Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

en. non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS)

angina de pecho inestable

lat. angina pectoris instabilis

en. unstable angina (UA)

infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST

lat. infarctus myocardii sine elevatione ST

en. non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI)

DefiniciónArriba

El síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) es un síndrome clínico provocado por la reducción aguda o progresiva del flujo coronario (angina inestable, AI), que puede originar en algunos pacientes su necrosis (infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, IAMSEST), reflejada por el aumento de la concentración de los marcadores de necrosis en sangre (troponinas cardíacas), sin elevación reciente del segmento ST en ECG

EpidemiologíaArriba

La incidencia de síndromes coronarios agudos (SCA) en Polonia se estima en >100 000 casos por año. En 2018, la morbilidad de SCA en Polonia fue de 2997/mill. de habitantes, de los cuales IAMSEST, 1224 y AI, 1022.

 

Etiología y patogeniaArriba

Los enfermos con SCASEST son un grupo heterogéneo debido a los complejos mecanismos patogénicos de la enfermedad, que incluyen trombosis sobre una placa de ateroma preexistente que se rompe, estenosis progresiva de la arteria, espasmo de la arteria, aporte insuficiente de oxígeno en relación a las necesidades del miocardio, cap. I.F.2.2.

Cuadro clínicoArriba

El 80 % de los pacientes con SCASEST tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular y factores de riesgo de aterosclerosis.

Síntomas: dolor torácico cuyas características corresponden a angina de pecho o sus equivalentes (cap. I.F.3.1). A diferencia de la angina de pecho estable, el dolor no cede en 5 min después de desaparecer los factores que provocan el dolor o después de tomar nitrato VSl, sino que persiste y puede aparecer también en reposo.

Los pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal, de edad avanzada y, con mayor frecuencia, las mujeres, pueden experimentar síntomas atípicos o débilmente expresados.

Clasificación del dolor en SCASEST:

1) angina en reposo: dolor anginoso en reposo que dura >20 min

2) angina de novo: dolor anginoso que aparece por primera vez en el último mes, de intensidad clase III según CCS

3) angina progresiva: dolor anginoso preexistente que aparece más frecuentemente y con menor esfuerzo físico, dura más tiempo, incrementa por lo menos una clase de CCS y corresponde por lo menos a la clase III de CCS.

Signos: algunos pacientes no presentan alteraciones y otros pueden tener síntomas relacionados con la insuficiencia cardíaca o arritmias que acompañan a la isquemia miocárdica.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

En los pacientes con IAMSEST hay un aumento en la concentración de marcadores de necrosis miocárdica en sangre, cap. I.F.5. También puede ocurrir en pacientes con AI, pero no excede el valor de corte para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio reciente.

2. ECG  en reposo

1) descenso (menos frecuente ascenso transitorio) del segmento ST en ≥2 derivaciones contiguas (fig. I.F.4-1); el término "derivaciones contiguas" significa grupos de derivaciones: cara anterior, V1-V6; cara inferior, II, III y aVF; cara lateral y ápex, I y aVL; cara libre del ventrículo derecho, Vr3 y Vr4. Tiene valor diagnóstico la infradesnivelación del segmento ST horizontal o descendente de ≥0,05 mV, de nueva aparición. El descenso del ST se encuentra en ~50 % de los pacientes; es un indicador sensible, pero no muy específico, a menos que sea ≥0,3 mV. El número de derivaciones con descenso del ST y el tamaño del descenso son indicadores de la extensión de la isquemia y se correlacionan con el pronóstico. Una reducción de >0,1 mV se asocia con un 11 % de riesgo de muerte o infarto de miocardio durante el año.

2) onda T negativa (>0,1 mV de profundidad; riesgo mayor si ≥0,2 mV) o positivización de las ondas T previamente negativas; la aparición de una onda T aplanada es un cambio poco específico.

El ECG en reposo es normal en 30-50 % de los pacientes.

3. Radiografía de tórax

Puede revelar signos de otras enfermedades que provocan dolor torácico o insuficiencia cardíaca relacionados con la isquemia o preexistentes.

4. Ecocardiografía en reposo

Puede revelar trastornos de la contractilidad miocárdica causados por la isquemia (cuando abarca >20 % del grosor del músculo), así como otras enfermedades que provocan dolor anginoso (p. ej. estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, disección de aorta, embolismo pulmonar).

5. Coronariografía

Normalmente revela lesiones en las arterias coronarias responsables del SCASEST (fig. I.F.4-1) y permite determinar la necesidad y posibilidades del tratamiento invasivo (cap. I.B.4.2.1). La mayoría de los pacientes (44-59 %) tienen lesiones multivaso, el 30-38 % estenosis de una arteria y el 4-8 % estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda.

En el 15 % de los pacientes con síntomas de SCASEST (con mayor frecuencia en mujeres), en la coronariografía no se encuentran estenosis significativas. La obstrucción del vaso ocurre en ~20 % de los pacientes.

Criterios diagnósticos

Se determina basándose en (fig. I.F.4-2):

1) Síntomas, generalmente dolor torácico (probabilidad de estenosis coronaria significativa, tab. I.F.3-2)

2) ECG en reposo

3) Determinación del nivel de troponinas en sangre.

Definición de infarto, cap. I.F.5.

En cada paciente con sospecha clínica de SCASEST, se debe realizar un ECG en reposo tan pronto como sea posible (dentro de los 10 minutos desde el primer contacto del paciente con el personal médico). Si no se encuentra ningún cambio en las 12 derivaciones clásicas y la sospecha de isquemia miocárdica es fuerte, se debe considerar el registro de ECG con derivaciones adicionales (p. ej. V7-V9, Vr4, Vr3). Son especialmente importantes los registros realizados durante el dolor, que deben compararse con los registros realizados cuando el paciente no sentía dolor o después de que este disminuyera (fig. I.F.4-1).

El ECG debe realizarse de nuevo:

1) después de 6-9 y 24 horas desde el inicio de los síntomas

2) cada vez que reaparezcan los síntomas

3) antes del alta hospitalaria.

La prueba del nivel de troponinas debe repetirse después de 6-9 horas si el primer resultado fue negativo (y nuevamente después de 12-24 h si el cuadro clínico aún indica SCA), y también después de cada episodio posterior de dolor torácico intenso. En el diagnóstico temprano del IAMSEST y la determinación de las indicaciones para el tratamiento invasivo, la determinación de la concentración de troponina mediante un test de alta sensibilidad (hsTn) es particularmente importante. Estos test tienen un límite 10-100 veces más bajo para detectar las troponinas liberadas en sangre. Se recomienda utilizar un protocolo de confirmación o exclusión rápido de IAMSEST (determinación al comienzo y después de 3 h), fig. I.F.4-3. Las guías ESC (2015) recomendaron el uso de un algoritmo de confirmación o exclusión muy rápido de IAMSEST (determinación de hsTn al inicio y después de 1 h), fig. I.F.4-4.

Diagnóstico diferencial

1) Otras causas de dolor torácico, cap. I.F.3.1

2) Otras causas de cambios en el segmento ST y la onda T en el ECG, cap. I.B.5 y tab. I.B.5-7

3) Otras causas del aumento de los niveles de troponinas cardíacas en sangre, cap. I.B.3.5

TratamientoArriba

Objetivos del tratamiento en pacientes con SCASEST:

1) Contrarrestar la isquemia miocárdica

2) Acción anticoagulante

3) Estabilización de la placa aterosclerótica

4) Prevención secundaria.

Formas de lograr estos objetivos, tab. I.F.4-1.

Los pacientes con SCASEST deben ser tratados en unidades de cuidados intensivos cardíacos que permitan:

1) observación continua con ECG dentro de las primeras 24-48 h desde el ingreso hospitalario para detectar arritmias y recurrencias en el desplazamiento del segmento ST que indiquen isquemia cardíaca (incluso clínicamente silente)

2) evaluación frecuente del estado del paciente: conciencia, presión arterial, metabolismo hidroelectrolítico, capacidad cardiaca y respiratoria (p. ej. usando un pulsioxímetro).

Un paciente de alto riesgo puede ser trasladado de la unidad de cuidados intensivos si durante ≥ 24 horas no experimenta síntomas de isquemia miocárdica, arritmias significativas o inestabilidad hemodinámica.

La elección del procedimiento depende del curso de la enfermedad y del riesgo de muerte o de infarto de miocardio (fig. I.F.4-5 y fig. I.F.4-6). Criterios de riesgo según las guías de la ESC (2015) y la ESC y la EACTS (2014), fig. I.F.4-5. También se desarrollaron escalas de puntos, como la escala de Antman (TIMI Risk Score, tab. I.F.4-2) y la escala GRACE (tab. I.F.4-3).

Existen dos estrategias de manejo en pacientes con SCASEST:

1) estrategia invasiva, en la que en los pacientes sin contraindicaciones para el procedimiento invasivo se realiza una coronariografía dentro de las 24-72 h después de su ingreso hospitalario y, dependiendo de su resultado, revascularización (ICP o derivación coronaria). La ICP de la lesión responsable de la isquemia debería realizarse inmediatamente después de la coronariografía, mientras que la derivación coronaria algunos días después de la estabilización del estado del paciente. La elección del método de revascularización en pacientes con enfermedad multivaso debe basarse, de acuerdo con el protocolo del equipo cardíaco local, en el estado del paciente, la presencia de enfermedades concomitantes y la gravedad de la enfermedad (teniendo en cuenta la distribución y las características angiográficas de las lesiones y la puntuación en la escala SYNTAX). En pacientes sometidos a ICP se recomienda la implantación de un stent recubierto (DES) de nueva generación y acceder a través de la arteria radial.

En la estrategia invasiva se deberían incluir (fig. I.F.4-5):

a) pacientes con riesgo muy alto de muerte y/o infarto de miocardio (≥1 criterio de riesgo muy alto, fig. I.F.4-5; la coronariografía debe realizarse dentro de las 2 h posteriores al ingreso hospitalario, lo que se conoce como estrategia invasiva urgente); estos pacientes, a pesar de no cumplir con los criterios IAMCEST, son tratados como candidatos para una ICP primaria lo antes posible

b) pacientes con ≥1 criterio de riesgo alto (fig. I.F.4-5; la coronariografía debe realizarse dentro de las 24 h posteriores al ingreso hospitalario, lo que se conoce como estrategia invasiva temprana)

c) pacientes con ≥1 criterio de riesgo intermedio (fig. I.F.4-5) o síntomas de isquemia miocárdica recurrente, o en los que se encuentran signos de isquemia en las pruebas no invasivas (la coronariografía debe realizarse dentro de las 72 h posteriores al ingreso hospitalario)

2) estrategia conservadora, en la que los pacientes son tratados de forma conservadora, y la coronariografía y la revascularización se realizan, dependiendo de las indicaciones, más tarde (siguiendo las indicaciones para la coronariografía en la angina de pecho estable). Esta estrategia debería incluir a pacientes de bajo riesgo, en los que no se cumple ninguno de los criterios de riesgo (muy alto, alto o intermedio, fig. I.F.4-5) ni presentan síntomas recurrentes de isquemia miocárdica (reaparición del dolor torácico), no hay síntomas de insuficiencia cardíaca ni alteraciones en el ECG, y los niveles de troponinas cardíacas (u otros biomarcadores apropiados de necrosis miocárdica) son normales. En estos pacientes se recomienda documentar la isquemia miocárdica con una prueba no invasiva (preferiblemente de imágenes) antes de decidir una evaluación invasiva.

Los pacientes con hipoxemia deberían recibir oxígeno para mantener la saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial (SaO2) >90 %.

El tratamiento fibrinolítico no debe ser usado en pacientes con SCASEST.

Se debe evaluar el riesgo de hemorragia en todos los pacientes y se deben hacer esfuerzos para prevenir esta complicación. Los pacientes con alto riesgo de hemorragia deben someterse a procedimientos con el menor riesgo de hemorragia (coronariografía e ICP con acceso radial), y recibir antiagregantes y anticoagulantes de mejor perfil riesgo-beneficio y a las dosis adecuadas, e IBP si existe un riesgo elevado de sangrado digestivo (entre otros, antecedentes de úlcera o hemorragia gastrointestinal, tomar anticoagulantes, uso crónico de AINE o glucocorticoides, o cumplir con ≥2 criterios: edad ≥65 años, dispepsia, enfermedad por reflujo gastroesofágico, infección por Helicobacter pylori, consumo crónico de alcohol). Se recomienda utilizar la escala CRUSADE para evaluar el riesgo de hemorragia (tab. I.F.4-4).

Fármacos antisquémicos

Los fármacos antisquémicos reducen el consumo de oxígeno del miocardio (disminuyen la frecuencia cardíaca o la contractilidad, o reducen la presión arterial) o provocan la relajación de la arteria coronaria.

1. Nitratos

Inicialmente, se utilizan nitratos de corta duración (p. ej. nitroglicerina en forma de tabletas VSl o en aerosol), y después del ingreso hospitalario, nitroglicerina en infusión iv. 5-200 μg/min, si no hay contraindicaciones. La dosis se incrementa gradualmente (cada 3-5 min) hasta que ceda el dolor anginoso o aparezcan reacciones adversos (cefalea o hipotensión). La infusión no debe ser continua durante más de 24-48 h para evitar el desarrollo de tolerancia a los nitratos. Si existe la necesidad de una infusión más larga, esta debe interrumpirse durante ~10 h por día. Después de controlar la angina, la infusión iv. puede ser sustituida por un preparado oral, acordándose de asegurar un período libre de nitratos (normalmente de 8-12 h, p. ej. el descanso nocturno).

Mecanismos de acción, dosificación, contraindicaciones y efectos adversos, cap. I.F.3.1.

2. β-bloqueantes

Todos los pacientes con SCASEST deberían recibir β-bloqueantes si no existen contraindicaciones. Estos fármacos no solo controlan la isquemia miocárdica, sino que también reducen el riesgo de infarto de miocardio o muerte. Inicialmente se pueden administrar los β-bloqueantes iv. (p. ej. metoprolol 2,5-5 mg en 2 min), sobre todo en pacientes de alto riesgo pero sin insuficiencia cardíaca, y luego se sustituye por un preparado oral a una dosis que garantice la frecuencia cardíaca de 50-60/min. No hay evidencia de ventajas de un β-bloqueante sobre otros en términos de efectividad en el SCASEST.

Mecanismos de acción, dosificación de los preparados orales, contraindicaciones y efectos adversos, cap. I.F.3.1.

3. Bloqueadores de los canales de calcio

Se recomienda el uso de bloqueadores de los canales de calcio en pacientes con isquemia miocárdica persistente o con frecuencia recurrente en los que no se pueden utilizar β-bloqueantes (debido a contraindicaciones o intolerancia). Se utiliza diltiazem o verapamilo si no existe disfunción ventricular izquierda sistólica severa ni otras contraindicaciones.

Si el tratamiento con nitratos y β-bloqueantes en dosis plenas toleradas no controla la isquemia, se pueden añadir bloqueadores de los canales de calcio de larga duración del grupo de dihidropiridina (no asociar diltiazem o verapamilo con β-bloqueante)

No se debe utilizar nifedipina u otros derivados de la dihidropiridina sin β-bloqueante.

Mecanismos de acción, dosificación oral, contraindicaciones y efectos adversos, cap. I.F.3.1.

4. IECA

Como fármacos para contrarrestar la isquemia miocárdica, deberían usarse en 24 h (a menos que haya contraindicaciones) en pacientes en los que, a pesar del tratamiento, se mantiene la presión arterial elevada, y en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda (FEVI ≤40 %), diabetes mellitus o enfermedad renal crónica. Los IECA también están indicados en todos los demás pacientes para prevenir la reaparición de eventos isquémicos (dosificación, cap. I.Ł.1).

5. Morfina

Si el dolor coronario persiste a pesar del uso de nitroglicerina o aparece un edema pulmonar agudo, o si el paciente está agitado, se recomienda sulfato de morfina iv. (3–5 mg).

Farmacos estabilizadores de la placa de ateroma

Este objetivo se logra con β-bloqueantes, IECA y estatinas. Se recomienda el uso temprano de estatinas en todos los pacientes con SCASEST, independientemente de los niveles plasmáticos de colesterol.

Tratamiento anticoagulante

Dosificación de fármacos anticoagulantes, tab. I.F.4-5.

1. Anticoagulantes

Los pacientes con SCASEST deberían recibir anticoagulantes además de antiagregantes. La elección del tratamiento anticoagulante depende de la evaluación del riesgo de complicaciones isquémicas y hemorrágicas. La elección de un anticoagulante específico está determinada por la estrategia de manejo inicial. En caso de tratamiento invasivo urgente, se debe administrar heparina no fraccionada (HNF) o bivalirudina. En caso de tratamiento invasivo temprano o hasta que se tome la decisión sobre el método de tratamiento (invasivo o conservador) se debe administrar:

1) fondaparinux (2,5 mg VSc 1 × d) es preferible debido a la mejor relación eficacia/seguridad del tratamiento, o (si fondaparinux no está disponible)

2) enoxaparina (1 mg/kg cada 12 h VSc; reducción de la dosis recomendada en pacientes >75 años o con insuficiencia renal) cuando el riesgo de hemorragia es bajo, o

3) HNF a una dosis que asegure TTPa 50-75 s u otra heparina de bajo peso molecular que no sea enoxaparina.

Durante la ICP se debe continuar el tratamiento con el anticoagulante utilizado anteriormente, no se recomienda sustituir la HNF por la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y viceversa. Cuando se usa fondaparinux, se requiere una dosis adicional de HNF (70-85 UI/kg o, en el caso de uso simultáneo de bloqueantes de la GP IIb/IIIa, 50-60 UI/kg). Si el paciente recibe crónicamente anticoagulantes (anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K [AVK" class="underline-tooltip" >NACO] o un antagonista de la vitamina K [AVK]), se debe realizar la ICP sin desprescribir este anticoagulante durante el período perioperatorio. A los pacientes que reciben AVK no se les debe administrar HNF si el INR es >2,5, y a los pacientes que reciben NACO se les debe administrar, independientemente de cuándo se tomó la última dosis, un anticoagulante iv. en dosis baja (p. ej. enoxaparina 0,5 mg/kg o HNF 60 UI/kg).

En pacientes sin indicaciones para la anticoagulación crónica (p. ej. fibrilación auricular u otros estados que aumentan el riesgo de complicaciones tromboembólicas), el tratamiento anticoagulante debe interrumpirse por lo general después de la ICP, mientras que en los pacientes tratados de forma conservadora con fondaparinux, enoxaparina u otra heparina de bajo peso molecular puede continuarse hasta el alta hospitalaria.

2. Fármacos antiagregantes

Todos los pacientes con sospecha de SCA deberían recibir AAS de inmediato, si no hay contraindicaciones: la primera dosis de 150-300 mg (preferiblemente en forma de comprimidos no recubiertos, masticar), si el paciente no ha tomado AAS antes, luego 75-100 mg/d a largo plazo.

También debe añadirse al tratamiento lo antes posible un inhibidor de P2Y12 (derivado de la tienopiridina [clopidogrel o prasugrel] o un antagonista del receptor de ADP reversible no tienopiridínico [ticagrelor]). Ticagrelor se recomienda en todos los pacientes con riesgo alto o intermedio de eventos isquémicos, independientemente de la estrategia de tratamiento inicial. Ticagrelor puede administrarse a pacientes que hayan recibido previamente clopidogrel. Ticagrelor no debe administrarse a pacientes con hemorragia activa o que hayan sufrido hemorragia intracraneal. Se recomienda el uso de prasugrel en pacientes que no hayan tomado previamente un inhibidor de P2Y12 (especialmente los diabéticos), en los que se conoce la anatomía coronaria y en los que se programa ICP, a menos que exista un alto riesgo de sangrado que ponga en peligro la vida u otras contraindicaciones (edad >75 años, peso corporal <60 kg, antecedente de accidente cerebrovascular). Está contraindicado el tratamiento inicial con prasugrel sin realizar previamente una coronariografía. En caso de que no se pueda utilizar ticagrelor o prasugrel, se debe administrar clopidogrel. No se recomienda intercambiar los fármacos antiagregantes, excepto la sustitución temprana del clopidogrel por ticagrelor en el SCA. Sin embargo, a veces es necesario reemplazar los inhibidores de P2Y12. Principios de actuación en esta situación, tab. I.F.4-6. No se recomienda administrar 2 fármacos antiagregantes (AAS con un inhibidor de P2Y12) antes de la coronarografía en pacientes que reciben anticoagulantes orales.

El tratamiento con un inhibidor de P2Y12 debe continuar durante 12 meses, a menos que exista una contraindicación (p. ej. riesgo de sangrado excesivo). Se debe considerar acortar la administración del inhibidor de P2Y12 a 6 meses después de la implantación de DES si el paciente tiene un alto riesgo de complicaciones hemorrágicas (tab. I.F.4-7). Si es necesario realizar una cirugía no cardíaca programada o si el riesgo de complicaciones hemorrágicas es alto, se puede considerar la suspensión del inhibidor P2Y12 después de un mes de la implantación del stent (6 meses con alto riesgo isquémico). Si existe un alto riesgo de complicaciones isquémicas, se puede considerar la prolongación de la terapia antiagregante doble >12 meses. Se puede considerar el uso de escalas de riesgo desarrolladas para evaluar los beneficios y riesgos en diferentes momentos de la continuación de la terapia doble, tab. I.F.4-8. Principios de la terapia antiagregante después de la implantación de un stent en pacientes que reciben anticoagulantes orales de forma crónica, tab. I.R.4-11.

Si se planea una derivación coronaria, se debe suspender la administración del ticagrelor ≥3 días, clopidogrel ≥5 días y de prasugrel ≥7 días antes de la cirugía, a menos que los beneficios de la revascularización urgente superen los riesgos hemorrágicos. Se debe considerar incluir ticagrelor o clopidogrel después de la derivación coronaria tan pronto como se considere seguro.

Los pacientes con alto riesgo de muerte o infarto de miocardio, con una gran masa trombótica en la arteria coronaria, deberían recibir un bloqueante de la GP IIb/IIIa iv., que no debe, sin embargo, administrarse rutinariamente antes de la coronariografía en el tratamiento farmacológico inicial (la llamada upstream therapy; cap. I.F.6.1) ni en pacientes que reciben 2 fármacos antiagregantes tratados de forma conservadora.

Tratamiento invasivo

En el caso de isquemia miocárdica severa, que persiste a pesar del tratamiento farmacológico intensivo, y en pacientes hemodinámicamente inestables antes o después de la coronariografía, se recomienda considerar individualmente la necesidad de la contrapulsación intraaórtica. No se recomienda el uso rutinario de la contrapulsación intraaórtica en pacientes con shock cardiogénico (cap. I.Ł.3.1).

El método de revascularización invasiva (ICP o derivación coronaria) se elige en función de los resultados de la coronariografía (p. ej. según la escala SYNTAX) y de la función sistólica del ventrículo izquierdo, de acuerdo con el protocolo local del equipo cardíaco (cap. I.F.3.1). En pacientes estables, se siguen las reglas para la angina de pecho estable.

En pacientes con shock cardiogénico, no se recomienda la revascularización rutinaria de otras lesiones que no sean las de las arterias responsables del infarto de miocardio.

Tratamiento crónico

El tratamiento después del alta hospitalaria tras un episodio de SCASEST tiene como objetivo reducir el riesgo de muerte o infarto de miocardio y la recurrencia de los síntomas isquémicos. Para este propósito, se usan fármacos antiagregantes (AAS e inhibidores de P2Y12 [ticagrelor, prasugrel o clopidogrel]), β-bloqueantes, IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, antagonistas de la aldosterona y fármacos hipolipemiantes (tab. I.F.4-9).

También es necesario combatir factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensión arterial, la hiperlipidemia, la obesidad y la diabetes o la prediabetes.

En la prevención de la muerte cardíaca súbita primaria en pacientes con disfunción ventricular izquierda grave (FEVI ≤35 %) y síntomas de insuficiencia cardíaca a pesar de la farmacoterapia óptima después de 40 días del episodio agudo, en los que no se planifica continuar con la revascularización, se recomienda la implantación de un cardioversor–desfibrilador automático (CDI) o un dispositivo de resincronización con función de desfibrilación (TRC-D) dependiendo de la anchura QRS, si la supervivencia esperada en estado funcional relativamente bueno es >1 año. Sin embargo, en pacientes en los que se planifica la revascularización se debe reevaluar FEVI dentro de los 6 meses de la intervención, antes de una eventual implantación del CDI/TRC-D.

ObservaciónArriba

Véase cap. I.F.3.1. En caso de recurrencia temprana de la angina, está indicado determinar los marcadores cuya concentración vuelve a la normalidad más rápidamente (CK-MB, mioglobina), cap. I.F.5.

PronósticoArriba

Los pacientes con SCASEST constituyen un grupo heterogéneo con un pronóstico muy diverso. El pronóstico es mejor en pacientes con AI (mortalidad a los 30 días <2 %) que en pacientes con IAMSEST (mortalidad a los 30 días ~5 %). La mortalidad en pacientes con SCASEST en 6 meses es del 12 % Las observaciones a largo plazo indican que la mortalidad en los pacientes con SCASEST después de 4 años es 2 veces mayor que en pacientes con IAMCEST.

El riesgo a largo plazo debe determinarse antes de que el paciente sea dado de alta del hospital. Con ese fin, en los pacientes que no se han sometido a una revascularización coronaria, se debe realizar una prueba de estrés, de cuyo resultado dependerá el manejo posterior (fig. I.F.4-6). La prueba se realiza cuando el paciente no tiene síntomas coronarios y está hemodinámicamente estable.

La elección del tipo de prueba (electrocardiográfica vs imagen, de esfuerzo vs farmacológica) depende de (fig. I.F.3-1):

1) cambios en el ECG en reposo

2) la capacidad del paciente para realizar un esfuerzo físico.

En pacientes que no han logrado una mejoría satisfactoria con el tratamiento conservador, debería realizarse una coronariografía sin pruebas no invasivas previas.

En pacientes después de revascularización con enfermedad multivaso y estenosis significativa de una arteria coronaria (50-80 %), se debe realizar una prueba de estrés de imagen.

Se recomienda un mayor uso de escalas de evaluación de riesgos más complejas, cuyo valor está bien documentado en la valoración del pronóstico:

1) escala de Antman (TIMI Risk Score), tab. I.F.4-2

2) escala GRACE (GRACE Risk Score), tab. I.F.4-3.

Influencia en las actividades diariasArriba

Después del alta hospitalaria, el paciente debería regresar a sus actividades diarias anteriores, incluida la práctica de deporte (cap. I.F.3.1). Un paciente estable, una semana después del alta hospitalaria, puede conducir un automóvil, y después de 2 semanas, viajar en avión.

Tabla I.F.4-1. Objetivos básicos en el tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y cómo lograrlos

Contrarrestar la isquemia miocárdica	– morfina – nitratos – β-bloqueantes – bloqueadores de los canales de calcio – IECA – procedimiento de revascularización (ICP o derivación coronaria)
Estabilización de la placa aterosclerótica	– β-bloqueantes – IECA – estatinas
Acción anticoagulante	– AAS  – inhibidores de P2Y12 (ticagrelor, prasugrel, clopidogrel) – bloqueadores de la GP IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida, tirofibán) – anticoagulantes (fondaparinux, heparina de bajo peso molecular o no fraccionada, bivalirudina)
AAS — ácido acetilsalicílico, ICP — intervención coronaria percutánea, IECA — inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Tabla I.F.4-3. Escala GRACE 1.0 de riesgo en SCASEST

Factor		Puntos
Edad		La calculadora que computa los puntos en total está disponible en la página www.outcomes.org/grace (los valores al ingreso y al alta se computan de forma separada)
Frecuencia cardíaca en reposo
Presión arterial sistólica
Nivel sérico de creatinina
Clase funcional de insuficiencia cardíaca en la escala Killip
Paro cardíaco al ingreso
Cambios en el segmento ST
Niveles iniciales de los marcadores de necrosis miocárdica
ICP durante la hospitalizacióna
CABG durante la hospitalizacióna
Infarto de miocardio antiguoa
Riesgo de muerte intrahospitalaria según la puntuación total en el momento de ingreso
Puntuación	Riesgo (%)	Clase de riesgo
≤108	<1 %	Bajo
109-140	1-3 %	Moderado
>140	>3 %	Alto
Riesgo de muerte a los 6 meses según la puntuación total al alta
≤88	<3 %	Bajo
89-118	3-8 %	Moderado
>118	>8 %	Alto
a Factores accesorios valorados solamente al alta. CABG (coronary artery bypass graft) — derivación coronaria, ICP — intervención coronaria percutánea Nota: actualmente también está disponible la escala GRACE 2.0 en la versión en línea en la página www.gracescore.org y en la aplicación móvil, que permite: 1) calcular el riesgo cuando no se conoce la clasificación de Killip (entonces se tiene en cuenta el uso de diuréticos) y/o la creatininemia (se tiene en cuenta la insuficiencia renal) 2) valorar el riesgo de muerte al año y a los 3 años y también de muerte y de infarto no mortal al año 3) valorar los histogramas del riesgo individual del paciente.

 

Tabla I.F.4-4. Escala CRUSADE de riesgo de sangrado

Factor		Puntuación
Hematocrito inicial
	<31	9
	31-33,9	7
	34-36,9	3
	37-39,9	2
	≥40	0
Aclaramiento de creatinina (ml/min)a
	≤15	39
	>15–30	35
	>30-60	28
	>60-90	17
	>90-120	7
	≥120	0
Frecuencia cardíaca (/min)
	≤70	0
	71-80	1
	81-90	3
	91-100	6
	101-110	8
	111-120	10
	>121	11
Sexo
	Hombre	0
	Mujer	8
Signos de insuficiencia cardíaca al ingreso
	No	0
	Sí	7
Enfermedad vascular previab
	No	0
	Sí	6
Presión arterial sistólica (mm Hg)
	≤90	10
	91-100	8
	101-120	5
	121-180	1
	181-200	3
	≥201	5
Riesgo de hemorragia severa según la puntuación total
Puntuación	Riesgo (%)c	Clase de riesgo
≤20	3,1	Muy bajo
21-30	5,5	Bajo
31-40	8,6	Moderado
41-50	11,9	Alto
>50	19,5	Muy alto
La calculadora que computa la puntuación total y el correspondiente riesgo de sangrado está disponible en la página www.crusadebleedingscore.org. a Estimado en base a la fórmula de Cockcroft y Gault. b Enfermedad arterial periférica o accidente cerebrovascular. c Obtenido del estudio CRUSADE para cada clase de riesgo. A partir de: Subherwal S. i wsp., Circulation, 2009; 119: 1873-1882; modificado

Tabla I.F.4-5. Dosificación de los anticoagulantes en pacientes con SCASEST/IAMCEST

Fármaco	Dosificación
Antiagregantes orales
AAS	Dosis de carga (sin tratamiento previo con AAS) 150-300 mg (preferiblemente en forma de comprimidos no recubiertos, masticar); iv.: acetilsalicilato de lisina 75-250 mg; después 75-100 mg/d a largo plazo
Clopidogrela,b	Dosis de carga 300-600 mg (600 mg en ICP, 300 mg en caso de fibrinólisis en pacientes <75 años y en los que no reciben tratamiento de reperfusión); 75 mg en caso de fibrinólisis en pacientes >75 años, después 75 mg/d
Prasugrela,c,d	Dosis de carga de 60 mg, después 10 mg 1 × de
Ticagrelora,c,d	Dosis de carga de 180 mg, después 90 mg 2 × d
Anticoagulantes
Fondaparinuxf,g	2,5 mg VSc cada 24 h (en enfermos que reciben estreptoquinasa la 1.a dosis iv.)
Enoxaparinac,h	En IAMCEST en inyección iv. perioperatoria de 0,5 mg/kg; en SCASEST 1 mg/kg VSc cada 12 h
Heparina no fraccionadah,i	Antes de la coronariografía: 60-70 UI/kg (máx. 5000 UI) en inyección iv., después 12-15 UI/kg/h (máx. 1000 UI/h) en infusión continua, con el objetivo de mantener 1,5-2,5 veces la extensión del TTPa con respecto a la norma Durante la ICP 70-100 UI/kg iv. (50-70 UI/kg si se usa un bloqueante de la GP IIb/IIIa)
Bivalirudinaj	Solo perioperatoria: 0,75 mg/kg en inyección iv., después 1,75 mg/kg/h en infusión continua hasta las 4 h después de la intervención
Bloqueantes de la GP IIb/IIIa
Abciximabk	0,25 mg/kg en inyección iv., después 0,125 µg/kg/min (máx. 10 µg/min) en infusión iv. durante 12 h
Eptifibatidal	180 µg/kg en inyección iv. (2 veces en un intervalo de 10 min), después 2,0 µg/kg/min en infusión durante 18 h
Tirofibánm	25 µg/kg en inyección iv. durante 3 min, después 0,15 µg/kg/min en infusión durante 18 h
a No hay que modificar la dosificación, si la eTFG ≥15. b No existen datos sobre su uso si la eTFG <15. c No recomendado si la eTFG <15. d No utilizar en el tratamiento fibrinolítico o conservador del infarto de miocardio (en caso de ICP secundaria, es posible cambiar clopidogrel a prasugrel o ticagrelor transcurridas 48 h desde la fibrinólisis). e  Con peso corporal ≤60 kg la dosis de carga es de 5 mg 1 x d; contraindicado en enfermos tras ACV y no indicado en pacientes ≥75 años (si es necesario, administrar 5 mg 1 x d). f  No indicado, si la eTFG <20 o en enfermos dializados. g No indicado en ICP primaria en IAMCEST; en pacientes sometidos a ICP se recomienda administrar durante el procedimiento una dosis única de HNF en inyección iv.  (70-85 UI/kg o 50-60 UI/kg en caso de uso simultáneo de un inhibidor de GP IIb/IIIa). h Dosificación en caso de tratamiento conservador: como en fibrinólisis (véase tab. I.F.5-3) i No hay que modificar la dosificación en la enfermedad renal crónica. j Si la eTFG ≥30 y ≤60, reducir la velocidad de infusión hasta 1,4 mg/kg/h; no recomendada si la eTFG <30. k No existen indicaciones específicas para el uso y modificación de la dosis en la enfermedad renal crónica, pero debe evaluarse cuidadosamente el riesgo de sangrado si la eTFG <30. l Si la eTFG <50, reducir la velocidad de infusión hasta 1,0 µg/kg/min; contraindicado si la eTFG <30. m Si la eTFG <30, reducir la velocidad de infusión al 50 %; contraindicado si la eTFG <15. AAS — ácido acetilsalicílico, eTFG — tasa de filtración glomerular estimada (expresada en ml/min/1,73 m2), IAMCEST — infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, ICP — intervención coronaria percutánea, SCASEST — síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, TTPa — tiempo de tromboplastina parcial activada Según las guías de la ESC 2015 (SCASEST) y 2017 (IAMCEST).

Tabla I.F.4-6. Principios de la sustitución de los inhibidores de P2Y12

Fármaco inicial	Fármaco nuevo	Principios del uso del nuevo fármacoa
		Dosificación	Momento de inicio del tratamiento
Durante la hospitalización, que se asocia con el inicio de la TAD
Clopidogrel	Ticagrelor	180 mgb	Independiente de la última dosis de clopidogrel y el momento en que se administró
Clopidogrel	Prasugrel	60 mgb	24 horas después de la administración de la última dosis del fármaco inicial
Ticagrelor	Prasugrel	60 mgb
Ticagrelor	Clopidogrel	600 mgb
Prasugrel	Clopidogrel	600 mgb
Prasugrel	Ticagrelor	180 mgb
En el período de uso crónico
Clopidogrel	Ticagrelor	90 mg 2 × dc	24 horas después de la administración de la última dosis del fármaco inicial
Clopidogrel	Prasugrel	10 mg 1 × dc
Ticagrelor	Prasugrel	60 mgb
Ticagrelor	Clopidogrel	600 mgb
Prasugrel	Clopidogrel	75 mg 1 × dc
Prasugrel	Ticagrelor	90 mg 2 × dc
a Solo en caso de sustituir clopidogrel por ticagrelor en pacientes con síndrome coronario agudo existen datos científicos que indican el beneficio de dicha sustitución. En el resto de casos, no existen tales datos, por lo que se puede considerar una sustitución si el fármaco utilizado inicialmente tiene efectos adversos o no se tolera. b Dosis de saturación del nuevo fármaco c Dosis de mantenimiento del nuevo fármaco TAD — terapia antiplaquetaria doble Según las guías ESC y EACTS (2017), modificado

Tabla I.F.4-7. Principios generales de uso de terapia antiplaquetaria doble (TAD) en enfermos con enfermedad coronaria

Tipo de procedimiento	Riesgo de sangrado	Indicaciones
Síndromes coronarios agudos
ICP con implantación de stent farmacoactivo o metálico, o mediante balón recubierto de fármaco	Bajo	12 meses: indicados AAS + P/T/Ca >12 mesesb: pueden considerarse AAS + Tc/Pd/Cd
	Alto	6 meses: considerar AAS + C/T
ICP con implantación de stent bioabsorbible	Independientemente del riesgo de sangrado	>12 meses: considerar AAS + P/T/Ca
Derivación coronaria	Bajo	12 meses: indicados AAS + P/T/Ca >12 meses (eventualmente hasta 36 meses)b: pueden considerarse AAS + Tc/P/C
	Alto	6 meses: considerar AAS + C/T
Tratamiento farmacológico	Bajo	12 meses: indicados AAS + T/Cd >12 mesesb (eventualmente hasta 36 meses): pueden considerarse AAS + Tc/Cd
	Alto	>1 mes (eventualmente hasta 6 meses): se debe considerar AAS + C
Enfermedad coronaria estable
ICP con implantación de stent farmacoactivo o metálico, o mediante balón recubierto de fármaco	Bajo	6 meses: indicados AAS + Ce
	Alto	3 mesesf: se debe considerar AAS + C
ICP con implantación de stent bioabsorbible	Independientemente del riesgo de sangrado	>12 meses: se debe considerar AAS + C
Derivación coronaria		No hay indicaciones para iniciar TAD
Tratamiento farmacológico
a Si no es posible usar ticagrelor ni prasugrel. b Si el riesgo isquémico es alto y el paciente ha tolerado la TAD sin complicaciones hemorrágicas durante 12 meses. c Ticagrelor a dosis de 60 mg 2 × d. d Si no es posible usar ticagrelor. e Se debe considerar si en la ICP se ha utilizado balón recubierto de fármaco f Se puede considerar acortar la terapia a 1 mes si la terapia de 3 meses plantea problemas de seguridad. AAS — ácido acetilsalicílico, C — clopidogrel, P — prasugrel, T — ticagrelor, TAD — terapia antiplaquetaria doble, / — o Según las guías ESC y EACTS (2017 y 2018), modificado

Tabla I.F.4-8. Escalas de evaluación de riesgos utilizadas para determinar la duración óptima de la terapia antiplaquetaria doble (TAD)

	PRECISE-DAPTa	DAPTb
Riesgo evaluado	Sangrado	Isquemia
Aplicación	Decisión sobre el acortamiento de la duración de la aplicación de la TAD	Decisión sobre la extensión de la duración de la aplicación de la TAD
Cuándo usar	Con la implantación del stent	12 meses después de la implantación del stentc
Factores de riesgo consideradosd	Concentración de hemoglobina Recuento de leucocitos en sangre Edad Aclaramiento de creatinina Antecedentes de sangrado	Edad (años)  ≥75 (–2 ptos.) 65-75 (–1 pto.) <65 (0 ptos.) Fumar cigarrillos (+1 pto.) Diabetes (+1 pto.) Infarto de miocardioe (+1 pto.) ICP o infarto de miocardiof (+1 pto.) Stent liberador de paclitaxel (+1 pto.) Diámetro del stent <3 mm (+1 pto.) ICC o FEVI <30 % (+2 ptos.) Stent implantado en un puente venoso (+2 ptos.)
Rango de puntuación	0-100	de –2 a 10
Interpretación del resultado	≥25 ptos.: acortamiento de la TAD <25 ptos.: TAD estándar o extendida	≥2 ptos.: extensión de la TAD ≥2 ptos.: TAD estándar
a A partir de: Lancet, 2017; 389: 1025-1034 b A partir de: JAMA, 2016; 315: 1735-1749 c Siempre que el paciente no haya tenido ningún evento isquémico o hemorrágico importante durante estos 12 meses de tratamiento con TAD. d En el caso de la escala PRECISE-DAPT, es necesario utilizar un nomograma (disponible en www.precisedaptscore.com); en el caso de la escala DAPT, se suman los puntos de los diferentes factores de riesgo. e Como la causa de la implantación del stent f Pasado con anterioridad FEVI — fracción de eyección de ventrículo izquierdo, ICC — insuficiencia cardíaca crónica, ICP — intervención coronaria percutánea Según las guías ESC y EACTS (2017), modificado

Tabla I.F.4-9. Tratamiento farmacológico crónico en prevención secundaria tras el alta hospitalaria por SCASEST/IAMCEST

Fármaco y dosis	Indicaciones
AAS 75-100 mg/d	En todos los enfermos sin contraindicaciones, a largo plazo
Clopidogrel 75 mg 1 × d o	– Cuando el AAS está contraindicado o mal tolerado, de por vida – Junto con AAS, durante 12 meses después del SCASEST/IAMCESTa
Ticagrelor 90 mg 2 × d o	– Junto con AAS, durante 12 meses después del SCASEST/IAMCESTa
Prasugrel 10 mg 1 × d	– Junto con AAS, durante 12 meses después del SCASEST/IAMCESTa
β-bloqueante	Después de SCASEST/IAMCEST, en todos los enfermos sin contraindicaciones en casos de disfunción del ventrículo izquierdo (FEVI ≤40 %) o insuficiencia cardíaca descompensada; considerar de manera rutinaria en todos los enfermos
IECA, opcionalmente ARA-II	– IECA en todos los enfermos sin contraindicaciones, sobre todo en enfermos con FEVI ≤40 % o con insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial o diabetes mellitus – ARA-II (de preferencia valsartán); como alternativa para IECA en enfermos con insuficiencia cardíaca y/o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, especialmente en caso de intolerancia a los IECA
Estatina	En todos los enfermos (sin contraindicaciones), iniciar cuanto antes, independientemente del valor inicial del colesterol; utilizar una estatina potente a dosis altas (atorvastatina 40-80 mg/d, rosuvastatina 20-40 mg/d); el valor objetivo C-LDL <1,8 mmol/l (70 mg/dl) o reducción de los niveles de C-LDL en >50 % si la concentración inicial es de 1,8-3,5 mmol/l (70-135 mg/dl); si es imposible conseguirlo, añadir otro fármaco hipolipemiante
Antagonista del receptor mineralocorticoideb	En el infarto de miocardio tratado con β-bloqueantes e IECA con FEVI <40 % y con diabetes mellitus o insuficiencia cardíaca, sin disfunción renal significativa ni hiperpotasemia
a En enfermos con SCASEST/IAMCEST, sometidos a ICP con stent, en caso de necesidad clínica se puede acortar la duración del tratamiento hasta los 6 meses (véase tab. I.F.4-7). Se prefiere usar AAS con ticagrelor o prasugrel, pero no clopidogrel. En enfermos con alto riesgo de complicaciones isquémicas y bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas puede continuarse el tratamiento con el inhibidor de P2Y12 transcurridos 12 meses (de preferencia ticagrelor VO 60 mg 2 × d) b Se prefiere la eplerenona. AAS — ácido acetilsalicílico, ARA-II — antagonista de los receptores de la angiotensina II, C‑LDL — colesterol de lipoproteínas de baja densidad, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo, IAMCEST — infarto agudo de miocardio con elevación persistente del ST, IECA — inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, SCASEST — síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST Según las guías de la ESC 2015 (SCASEST) y 2017 (IAMCEST)