lat. interventio coronaria percutanea
en. percutaneous coronary intervention (PCI)
Las intervenciones coronarias percutáneas incluyen:
1) angioplastia coronaria percutánea con o sin implantación de stent
2) aterectomía rotacional (Rotablator)
3) aterectomía direccional
4) braquiterapia.
Las dos últimas técnicas se han eliminado prácticamente del uso clínico.
Además, en algunos casos, se utiliza adicionalmente:
1) trombectomía mecánica con catéter
2) balón de corte
3) balón de incisión
4) balón liberador de fármaco
5) angioplastia de ablación con láser (prácticamente eliminada del uso clínico).
Descripción del procedimientoArriba
Angioplastia coronaria percutánea
La ICP consiste en la dilatación de la estenosis coronaria con un balón en un catéter insertado percutáneamente hasta la arteria coronaria para restablecer el suministro sanguíneo normal al miocardio.
El mecanismo de dilatación arterial no está totalmente claro. Lo más seguro es que la dilatación arterial sea un efecto de:
1) estiramiento de la membrana media y de las fibras de colágeno de la membrana exterior de la pared arterial
2) aplastamiento de la placa, rupturas de la membrana interna y parcialmente de la media, especialmente en el borde de la placa aterosclerótica.
A través de la punción de una arteria periférica, generalmente la arteria radial (recomendada como acceso vascular estándar a menos que consideraciones de procedimiento dicten lo contrario) o la arteria femoral, se inserta un catéter hasta la estenosis de la arteria coronaria (cap. I.B.8). Se introduce una guía a través del canal del catéter, moviéndola bajo control fluoroscópico más allá de la estenosis de la arteria coronaria. Con la guía se coloca en el lugar de la estenosis un catéter balón, cuyo tamaño se ajusta al diámetro de la sección de la arteria antes y después de la estenosis (normalmente 2,5-3,5 mm). Después de un posicionamiento preciso del balón en el lugar de la estenosis arterial, se llena durante varios segundos con líquido (mezcla de medio de contraste y solución de NaCl al 0,9 %) bajo una presión de unas pocas hasta veinte atmósferas. Si el efecto primario es insatisfactorio, el tratamiento puede repetirse llenando el balón bajo una presión creciente. El efecto óptimo suele lograrse implantando un stent en el lugar de la estenosis dilatada. Siguientes pasos del procedimiento: fig. I.F.6-1 y vídeo I.F.6-1. Últimamente, la técnica de colocación directa de un stent, es decir, sin dilatar previamente la arteria, se utiliza cada vez más. Esta técnica reduce los costes, acorta la duración del procedimiento y limita la exposición del personal y los pacientes a la radiación ionizante.
Se utiliza el mismo procedimiento para ICP en pacientes con IAMCEST, con la guía que se extiende más allá de la oclusión de la arteria (video I.F.6-2).
El desprendimiento de fragmentos de la placa aterosclerótica y del trombo de la pared durante la dilatación de la arteria coronaria puede dar lugar a una embolia vascular distal, con alteración del flujo sanguíneo y oclusión completa del vaso. El riesgo de embolia periférica es particularmente elevado cuando se dilatan las estenosis en los puentes venosos aortocoronarios. A fin de prevenir la embolia periférica, se utilizan sistemas de protección distal para retener el material embólico, que se retira después del procedimiento (fig. I.F.6-2).
Un stent es un tipo de bobina hecha de una malla fina implantada en la luz del vaso para aumentar y mantener su permeabilidad (fig. I.F.6-3). Los stents se construyen con diversos materiales (acero inoxidable, aleación de cobalto-cromo o platino-cromo, tantalio, nitinol). Según el método de implantación, se distinguen:
1) stents autoexpandibles
2) stents expandibles con ayuda de un balón.
Los stents se implantan actualmente en el 70-100 % de las ICP y su uso ha contribuido a un tratamiento más eficaz de las complicaciones asociadas con el procedimiento y a una reducción en la frecuencia de reestenosis.
Los stents liberadores de fármacos (stent recubierto [farmacoactivo] – DES) son stents cuya superficie ha sido recubierta con una capa de polímero u otra sustancia que mejora sus propiedades biológicas, permitiéndoles saturarse con el fármaco, que se libera tras la implantación del stent. Se han fabricado stents recubiertos de diversas sustancias, entre ellas heparina, dexametasona, actinomicina D, 17-β-estradiol, metotrexato, ciclosporina, estatina, carvedilol, abciximab, trapidil. El fármaco está destinado a prevenir la hiperplasia neointimal y otros procesos que causan reestenosis. Se ha encontrado un uso clínico para stents recubiertos con sirolimus, paclitaxel, everolimus, biolimus, zotarolimus y novolimus. Se ha demostrado que la implantación de DES reduce la frecuencia de reestenosis. Los DES de nueva generación son más eficientes y seguros que los DES de anteriores generaciones y los stents metálicos (BMS). Los DES de nueva generación (que liberan everolimus, sirolimus o zotarolimus) no aumentan el riesgo de trombosis muy tardía. Debido a la alta eficacia y seguridad clínica, actualmente se recomienda usar DES de nueva generación durante cada ICP, independientemente del cuadro clínico, el tipo de lesión coronaria, la cirugía no cardíaca planificada, la duración esperada de la terapia antiplaquetaria doble o el uso simultáneo de un anticoagulante.
Las guías ESC y EACTS (2018) enumeran los siguientes stents que tienen certificación CE y eficacia documentada en ensayos clínicos:
1) stents con un recubrimiento duradero de polímero, que liberan:
a) everolimus: Promus element, Xience
b) zotarolimus: Resolute
c) ridaforolimus: EluNIR (BioNIR)
2) stents con un recubrimiento de polímero biodegradable, que liberan:
a) biolimus A9: Biomatrix, Nobori
b) sirolimus: Orsiro, Ultimaster, Yukon Choice PC
c) everolimus: Synergy
3) sin polímeros, que liberan:
a) biolimus A9: BioFreedom
b) sirolimus: Yukon Choice PF.
Los andamiajes bioabsorbibles (bioresorbable scaffolds – BRS) se introdujeron en el uso clínico (primeros ensayos clínicos a fines del siglo XX) con la esperanza de reducir la frecuencia de complicaciones a largo plazo derivadas de la presencia de un stent en el vaso. Dependiendo de la tecnología, se reabsorben en un año (andamiaje de metal y magnesio) o se biodegradan en 3-4 años (andamiaje de polímeros). Sin embargo, los ensayos clínicos no han confirmado los beneficios de su uso. En pacientes con BRS implantado con andamiaje de polímeros Absorb (Abbott Vascular), en el seguimiento a largo plazo, la necesidad de revascularización fue más frecuente, y la trombosis del stent también fue más frecuente (incluyendo trombosis muy tardía, es decir, >12 meses desde la implantación de BRS) en comparación con el uso actual de DES de nueva generación. El andamiaje Absorb fue retirado en 2017. Se están realizando más investigaciones sobre el andamiaje de magnesio. Cada vez hay más BRS disponibles, en diferentes etapas de desarrollo tecnológico, que pueden contribuir a una mejora adicional de los resultados clínicos. Las diferencias más importantes entre estos andamiajes se refieren a: el tipo de material (ácido poli-L-láctico, policarbonato de tirosina, aleación de magnesio, polímero de anhídrido), el tiempo de degradación, el espesor del tramo, el fármaco antiproliferativo (sirolimus, novolimus).
No se recomienda el uso de BRS fuera de los ensayos controlados con aleatorización bien diseñados.
De acuerdo con las guías de la ESC, debido al mayor riesgo de trombosis en pacientes con BRS implantado, se debe considerar la terapia antiplaquetaria doble durante ≥12 meses; según algunos expertos, se puede considerar su uso durante ≥3 años.
El uso de balones liberadores de fármacos lipofílicos (DEB) se recomienda en las guías ESC y EACTS (2018) para el tratamiento de la reestenosis en el stent (BMS o DES). Una recomendación similar se aplica al uso de DES. Ambas tecnologías son igualmente eficaces. No se recomienda usar DEB en lesiones nuevas, sin tratamiento invasivo previo. El paclitaxel es la sustancia liberada por DEB que ha sido mejor probada en ensayos clínicos. El inflado prolongado (hasta 1 min) del catéter balón conduce al contacto local del fármaco con la pared arterial, lo que permite lograr la concentración adecuada y la distribución uniforme de la sustancia antimitótica, de acuerdo con el gradiente de concentración.
Métodos de preparación de lesiones ateroscleróticas para implantación de stent
El uso de Rotablator (rotational atherectomy), la aterectomía de corte (directional coronary atherectomy – DCA) o de incisión (scoring baloon angioplasty) pueden considerarse en casos de lesiones duras y altamente calcificadas para preparar la estenosis para la implantación del stent.
El Rotablator es un método que consiste en el uso de un cabezal impulsado por una turbina de aire que gira a alta velocidad, y en cuya superficie se encuentran microgranos de diamantes, de modo que el cabezal perfora a través de las estenosis calcificadas en la arteria coronaria (fig. I.F.6-4).
Las guías ESC y EACTS (2018) establecieron que los métodos utilizados para preparar una lesión coronaria para la implantación de un stent no tienen un valor clínico claramente documentado.
Indicaciones para estos métodos, véase más abajo.
Braquiterapia
La braquiterapia consiste en irradiar la arteria desde su luz para reducir el riesgo de reestenosis. Se utiliza radiación β o γ en forma de fuente sólida, y el tiempo de permanencia de la fuente en el vaso se controla por computadora, para aplicar una dosis definida con precisión (generalmente 20 Gy) en la pared interna del vaso. El uso generalizado de DES prácticamente ha eliminado la braquiterapia del uso clínico.
Preparación del paciente
Requisitos básicos para la inserción percutánea del catéter, cap. I.B.8. La preparación farmacológica para el procedimiento incluye el uso de fármacos antiagregantes y anticoagulantes.
1. Fármacos antiagregantes
1) ICP planificada: tratamiento inicial
a) en pacientes con anatomía conocida de las arterias coronarias que han decidido someterse a una ICP, se recomienda el uso de clopidogrel a dosis de carga de 600 mg o de clopidogrel a dosis de 75 mg/d durante >5 días antes del procedimiento
b) en pacientes con alta probabilidad de realizar ICP, puede considerarse la posibilidad de administrar antes (con anatomía desconocida de las arterias coronarias) clopidogrel
c) en pacientes que reciben clopidogrel a dosis de 75 mg, se puede considerar una dosis de carga de 600 mg si se confirma la indicación de ICP
d) manejo perioperatorio
– en pacientes que no reciben AAS antes de la cirugía, se recomienda administrar una dosis de carga de AAS (150-300 mg VO o 75-250 mg iv.)
– se recomienda el uso de clopidogrel a dosis de carga de 600 mg en caso de implantación programada de stent; puede considerarse el uso de ticagrelor o prasugrel (al menos en el período inicial) en casos específicos (v. Manejo después de la ICP)
– el uso de inhibidores de IIb/IIIa solo debe considerarse como parte del tratamiento de emergencia
e) duración de la terapia antiplaquetaria doble después de la cirugía, cap. I.F.3.1 y tab. I.F.4-7
2) elección y dosificación de fármacos en síndromes coronarios agudos (SCA), cap. I.F.4, tab. I.F.4-5 y tab. I.F.4-7.
2. Anticoagulantes
1) durante la ICP planificada, el fármaco anticoagulante básico es la heparina no fraccionada a dosis de 70-100 UI/kg, y el fármaco alternativo es la enoxaparina (0,5 mg/kg iv.); en caso de trombocitopenia inducida por heparina (cap. I.R.4.1) se debe usar bivalirudina (inyección de 0,75 mg/kg, seguido de infusión de 1,75 mg/kg/h durante 4 h)
2) en SCA sin elevación del segmento ST, la elección del anticoagulante y su dosificación dependen del riesgo de isquemia miocárdica (fig. I.F.4-5 y tab. I.F.4-3) y del riesgo de sangrado (tab. I.F.4-4), cap. I.F.4
3) tipo y dosificación de fármacos en pacientes con IAMCEST, cap. I.F.5 y tab. I.F.4-5.
El uso de anticoagulantes debe suspenderse después de la ICP, excepto en las siguientes situaciones: aneurisma del ventrículo izquierdo con trombo, fibrilación auricular, inmovilización prolongada, prótesis valvulares mecánicas, retraso en la extracción de la vaina vascular.
IndicacionesArriba
La ICP está indicada en pacientes que cumplen ciertos criterios:
1) con síndrome coronario crónico (SCC; cap. I.F.3)
2) con SCA sin elevación del segmento ST (cap. I.F.4)
3) con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (cap. I.F.5).
En el infarto de miocardio con elevación del segmento ST, además de la angioplastia primaria, la ICP también se realiza en caso de fracaso del tratamiento fibrinolítico (la llamada ICP de rescate), y en las 2-24 h posteriores al tratamiento fibrinolítico exitoso. En pacientes con enfermedad coronaria multivaso, se debe considerar la revascularización rutinaria de arterias que no sean la arteria responsable del infarto antes del alta hospitalaria. En pacientes con shock cardiogénico, no se recomienda la revascularización completa rutinaria durante la ICP primaria. En cualquier caso, se recomienda implantar un stent en el lugar de la dilatación. Se prefieren los DES de nueva generación.
En determinados pacientes (p. ej. con estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda no asegurada con un puente), debería considerarse la posibilidad de realizar una ecografía intravascular (IVUS) o una tomografía de coherencia óptica (TCO) para optimizar la implantación del stent.
Indicaciones para la aterectomía de corte o Rotablator
No hay indicaciones claras para la DCA en las guías ESC y EACTS (2018).
En el caso de reestenosis del stent, se puede considerar el uso de un balón de corte o incisión para evitar daños a las secciones adyacentes del vaso.
Para el Rotablator se califican:
1) lesiones fibrosas y altamente calcificadas que no pueden empujarse con un balón o ensancharse lo suficiente antes de la colocación planificada del stent
2) estenosis inducidas por reestenosis del stent implantado (indicación controvertida, procedimiento realizado por operadores experimentados).
ResultadosArriba
La eficacia de la ICP se define sobre la base de criterios angiográficos, quirúrgicos y clínicos.
Se considera una ICP exitosa un procedimiento después del cual:
1) la estenosis residual es <20 %
2) el flujo a través de la arteria es normal (TIMI 3)
3) no hubo complicaciones durante la ICP ni durante la hospitalización
4) los síntomas clínicos y los síntomas de isquemia miocárdica evaluados por gammagrafía de perfusión o ecocardiografía de estrés disminuyeron, y este efecto dura ≥6 meses.
Se estima que se logra un buen resultado angiográfico de la ICP inmediatamente después de la cirugía en el 92-98 % de los casos. Los resultados de la ICP dependen de la experiencia del médico que realiza el procedimiento. Se debe considerar la realización de ICP para el tratamiento de SCA por parte de operadores capacitados que realizan ≥75 procedimientos al año en centros que realizan ≥400 ICP/año y que tienen guardias para el tratamiento de SCA 24 h/d 7 días a la semana; y para el tratamiento de SCC, por parte de operadores capacitados que realizan ≥75 procedimientos al año en centros que realizan ≥200 ICP/año.
ObservaciónArriba
En los pacientes después de la revascularización miocárdica, se recomienda iniciar y/o intensificar las actividades de prevención secundaria, incluyendo una farmacoterapia adecuada y cambios en el estilo de vida.
Se recomienda la reevaluación (p. ej. después de 3 meses y luego ≥1 ×/año) para vigilar los síntomas y el cumplimiento por parte del paciente de las normas de prevención secundaria e intensificar el tratamiento farmacológico y los cambios en el estilo de vida, si está justificado.
Los pacientes después de la revascularización debida a un infarto agudo de miocardio deberían participar en un programa de rehabilitación cardiovascular para mejorar los resultados del tratamiento.
En los pacientes que, tras una revascularización previa, experimentan una recurrencia de los síntomas clínicos, se debe considerar la realización de pruebas de imagen de estrés en vez de una prueba de esfuerzo electrocardiográfica. Si el resultado de la prueba de estrés muestra un riesgo moderado o alto (isquemia de bajo estrés durante la prueba de esfuerzo, isquemia temprana durante la prueba de estrés farmacológico, disfunción sistólica inducida por el estrés o un defecto de perfusión reversible de ≥10 % del músculo ventricular izquierdo), se recomienda la coronariografía.
En pacientes asintomáticos con revascularización previa con alto riesgo de complicaciones, es decir, aquellos con complicaciones: angiográficas (p. ej. enfermedad multivaso, enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda, oclusión crónica de la arteria coronaria, lesiones en las ramificaciones arteriales) o clínicas (p. ej. insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, diabetes mellitus, edad avanzada), puede considerarse la realización de pruebas de imagen de estrés no invasivas. Después de una ICP de alto riesgo (p. ej. en el tratamiento de la estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda no asegurada con un puente), puede considerarse una coronariografía de control tardía (después de 3-12 meses) independientemente de los síntomas clínicos. Las pruebas de imagen de estrés no invasivas rutinarias en pacientes asintomáticos pueden considerarse un año después de la ICP y 5 después de la derivación coronaria.
Algunos expertos sugieren que en los siguientes grupos de pacientes con SCC, después de la revascularización, se debe considerar la realización temprana (1 a 12 meses después de la cirugía) de una prueba de imagen de estrés:
1) pacientes que practican una profesión especial (p. ej. piloto, conductor, buzo) y atletas que practican deportes de competición
2) pacientes que planean una actividad física recreativa asociada con un consumo significativo de oxígeno
3) pacientes resucitados después de un paro cardíaco repentino
4) pacientes después de una revascularización incompleta o subóptima, incluso asintomáticos
5) pacientes con un curso complicado de la revascularización (p. ej. disección extensa durante la ICP)
6) diabéticos (especialmente aquellos que requieren insulinoterapia)
7) pacientes con enfermedad multivaso y estenosis residual de intensidad moderada o con isquemia silente.
El análisis de un gran registro CLARIFY, que incluyó a 32 703 pacientes con SCC (de los cuales el 59,9 % después de un infarto de miocardio, el 58,6 % después de ICP, el 23,6 % después de derivación coronaria) mostró que, durante 5 años de seguimiento, el 15 % de los pacientes requirieron la realización de una coronariografía debido a síntomas clínicos. La mitad de los pacientes en este grupo se sometieron a ICP, mientras que el 10 % se calificaron para derivación coronaria.
ComplicacionesArriba
El riesgo de complicaciones durante la ICP depende de:
1) la forma de la enfermedad coronaria (SCA o SCC)
2) la experiencia del médico que realiza el procedimiento y el equipamiento del centro
3) el grado, número y el estadio de las lesiones arteriales
4) enfermedades concomitantes (diabetes mellitus, enfermedad renal, estado después de ACV, aterosclerosis de la aorta y de las arterias periféricas)
5) rendimiento cardíaco
6) la edad del paciente (el riesgo es mayor en pacientes >75 años).
La elección entre el tratamiento conservador, la ICP y la derivación coronaria debería basarse en el análisis de los potenciales beneficios y riesgos de cada una de estas estrategias. Para la evaluación del riesgo de los procedimientos de revascularización se recomienda utilizar las escalas adecuadas: para la derivación coronaria, entre otras, la escala STS, EuroSCORE II; para la ICP, p. ej. SYNTAX, SYNTAX II.
Las principales complicaciones quirúrgicas son: muerte, infarto de miocardio (véase más abajo), necesidad de revascularización quirúrgica urgente (actualmente <1 %), ACV, complicaciones hemorrágicas en el lugar de la punción y nefropatía por contraste. Los datos sobre la frecuencia de las complicaciones después de una ICP varían mucho. Se hace hincapié en la importancia de la experiencia del centro y del operador, especialmente en el caso de los procedimientos realizados en SCA, sobre todo en IAMCEST.
1. Muerte
Según los datos del registro DEScover (2005), la mortalidad durante la ICP es del 0,5 %; en la población analizada, el 52 % eran pacientes con SCA. La muerte por ICP está directamente relacionada con la oclusión de la arteria coronaria, con la consiguiente insuficiencia del ventrículo izquierdo. Con mucha menos frecuencia, es causada por complicaciones mecánicas (perforación cardíaca, lesión aórtica), arritmias y trastornos neurológicos.
2. Infarto de miocardio
Según los datos de la ACC y la AHA, el infarto de miocardio se produce en el 1-3 % de los pacientes sometidos a ICP. La mayoría de las veces se diagnostica dentro de las 24 h posteriores a la intervención. Criterios para el diagnóstico del infarto de miocardio relacionado con ICP según la definición IV más reciente (ESC, ACCF, AHA y WHF 2018), cap. I.F.5: este tipo de infarto se clasifica como 4a (infarto relacionado con ICP), 4b (infarto causado por trombosis del stent/andamiaje bioabsorbible) y 4c (infarto relacionado con reestenosis). El infarto de miocardio suele ser causado por la oclusión de las ramas laterales y la formación de trombos. Su aparición se ve favorecida por la dilatación de las lesiones en los puentes venosos o por la implantación de múltiples stents.
Los factores que predisponen a la oclusión aguda de las arterias son: placa aterosclerótica larga, masiva y excéntrica, aumento de la calcificación, arteria fuertemente doblada en el lugar de la dilatación, lesión localizada en la salida de la arteria o en su división, presencia de trombos. El uso generalizado de stents ha reducido significativamente la frecuencia de esta complicación.
La determinación de troponinas cardíacas en suero se recomienda en pacientes con síntomas que sugieren un infarto de miocardio después de una ICP, o con oclusión de la arteria coronaria documentada angiográficamente, o con flujo lento o falta de flujo del medio de contraste a través de la arteria coronaria.
Del 0,2 % hasta incluso el 2 % de los pacientes después de una ICP requieren cirugía de derivación coronaria urgente. En el registro DEScover, la derivación coronaria se realizó en el 0,07 % de los pacientes sometidos a ICP.
3. Otras complicaciones relacionadas con los la técnica ICP
En pacientes de edad avanzada y en mujeres, la perforación de la pared de la arteria coronaria es más frecuente con la angioplastia de placas ateroscleróticas fuertemente calcificadas y con el uso de Rotablator o aterectomía. Sólo el 20 % de las perforaciones se deben a la manipulación de la guía.
4. Disección de la arteria coronaria
En los tiempos anteriores a la implantación de los stents, la disección de la arteria coronaria inducida por catéter (catheter-induced coronary artery dissection – CICAD) ocurría en ~30 % de los casos de ICP. Con la introducción de los stents en la práctica clínica, la incidencia de CICAD disminuyó al 2-3 % (datos de principios de 2000). Actualmente es del 0,2-3 %, pero en la mayoría de los casos es posible lograr un flujo normal en el segmento distal de la arteria coronaria al final del procedimiento debido a los avances de diversas técnicas de rescate y de la farmacoterapia perioperatoria. La disección de la arteria coronaria con su progresión hacia la aorta ascendente y el arco aórtico es una complicación extremadamente rara, pero potencialmente mortal de la ICP.
5. Fenómeno de no reflujo (no reflow phenomenon)
La causa del deterioro del flujo sanguíneo tras el desbloqueo arterial (en ~20 % de los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica debido a un IAMEST) es, probablemente, un complejo mecanismo de alteración de la microcirculación coronaria: embolización distal (obstrucción de los vasos por fragmentos de placa, trombos, agregados plaquetarios, leucocitos), daños relacionados con isquemia/reperfusión y disfunción endotelial.
Los síntomas clínicos incluyen dolor torácico e insuficiencia cardíaca progresiva. En la coronariografía, el medio de contraste queda en la arteria coronaria. Pueden ser útiles en el diagnóstico: la ecocardiografía con contraste, la angiografía con radioisótopos, la RMN después del refuerzo del medio de contraste o la PET-TC (estas técnicas se utilizan sólo en ensayos clínicos).
El fenómeno se produce con mayor frecuencia con la obstrucción arterial prolongada. Por tanto, la prevención consiste en la descongestión rápida del vaso y el uso de bloqueantes de la GP IIb/IIIa. De acuerdo con las guías ESC y EACTS (2018), el uso de bloqueantes de la GP IIb/IIIa debe considerarse como tratamiento de emergencia si no hay retorno del flujo. En el tratamiento de este fenómeno también se usa la administración coronaria de adenosina, nitroprusiato de sodio, nicardipina o verapamilo.
La falta de flujo periférico en el vaso dilatado es una complicación típica del procedimiento con Rotablator, asociada, lo más seguro, con la embolia de diminutos fragmentos de placa aterosclerótica liberados durante el procedimiento.
6. Trombosis del stent
Consiste en la oclusión aguda de la luz de la arteria coronaria por un coágulo formado en un stent previamente implantado. La incidencia en los primeros 12 meses después de la implantación del stent varía del 0,5 % al 1,0 %, y después de 12 meses disminuye a 0,2-0,5 %. La mayoría de los episodios de trombosis del stent (~70 %) ocurren dentro de los primeros 30 días. Dependiendo de la certeza del diagnóstico, la trombosis del stent se divide en: cierta, probable y posible. Además, dependiendo del momento en que se produzca después de la ICP, se puede distinguir la trombosis:
1) temprana: aguda (<24 h) y subaguda (>24 h, hasta 30 días)
2) tardía (desde 31 días hasta 12 meses)
3) muy tardía (>12 meses).
7. Nueva estenosis del vaso (reestenosis)
La reestenosis es causada por 4 procesos básicos que ocurren en diferentes momentos después de un procedimiento de angioplastia:
1) reacción de rebote elástico (elastic recoil)
2) un tipo desfavorable de remodelación (remodeling) de los vasos
3) proliferación neointimal
4) acumulación de matriz extracelular producida por las células de la pared del vaso.
Además, inmediatamente después del procedimiento, puede producirse una contracción del vaso y la formación de trombos de pared que estrechen la luz del vaso.
El riesgo de reestenosis se incrementa con los siguientes factores:
1) clínicos: diabetes mellitus, hipercolesterolemia, enfermedad renal crónica (especialmente durante la diálisis), SCA, reestenosis previa
2) anatómicos: oclusión completa de la arteria, diámetro del vaso pequeño (<2,75 mm), estenosis larga (>20 mm), lesiones en el segmento proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda, lesiones en los puentes venosos, calcificaciones extensas, placa aterosclerótica excéntrica, estenosis en la salida de una arteria o en su bifurcación
3) relacionados con el procedimiento propiamente dicho: diámetro mínimo de la luz al final del procedimiento, grado de tensión del stent (expansión incompleta del stent o adhesión incompleta del stent a la pared arterial), distancia entre los stents adyacentes.
La aparición de síntomas de isquemia miocárdica sugiere una reestenosis, pero en el 25 % de los pacientes la isquemia aparece sólo durante la prueba de estrés. La sensibilidad de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica para la detección de la reestenosis es sólo del 40-55 %, y no permite localizar la estenosis; más valiosos son los métodos de imagen de estrés (gammagráficos o ecocardiográficos). Estas pruebas deben considerarse en pacientes con alto riesgo de reestenosis (y no de forma rutinaria en todos los pacientes después de una ICP).
El diagnóstico de la reestenosis es posible sobre la base de la coronografía. La restenosis se encuentra en ~30 % de los pacientes después de una angioplastia con balón y en ~15-20 % de los pacientes después de la implantación de BMS. La reestenosis suele ocurrir durante los primeros 6 meses después de la ICP. La introducción de DES redujo la incidencia de reestenosis dentro de los 9 meses posteriores a la cirugía a un significativo <10 %. En cambio, surgió el problema de la trombosis en estos stents. Esto afecta a la primera generación de DES. Los estudios han demostrado que los DES de nueva generación causan trombosis en el stent con menos frecuencia que los DES de primera generación, e incluso más raramente que los BMS.
La ESC recomienda usar DES para prevenir la reestenosis.
Si se diagnostica reestenosis:
1) se recomienda
a) la realización de una nueva ICP y, en caso de que la reestenosis sea recurrente y las posibilidades de realizar una ICP sean limitadas, una derivación coronaria
b) el uso de DES en el tratamiento de la reestenosis (tanto en BMS como en DES)
c) uso de DEB en el tratamiento de la reestenosis del stent (tanto BMS como DES)
2) puede considerarse la posibilidad de utilizar un balón de corte o incisión para evitar daños en las secciones adyacentes del vaso.
La braquiterapia y la aterectomía direccional no tienen actualmente un uso clínico.
Manejo después de la ICPArriba
Después de la ICP se debe usar:
1) en pacientes con SCC (según las guías de la ESC 2019), AAS a dosis de 75-100 mg/d de forma crónica y clopidogrel a dosis de 75 mg/d (duración del tratamiento, tab. I.F.4-7)
a) se recomienda durante 6 meses después de la implantación del stent coronario, independientemente del tipo de stent, a menos que se indique un período de uso más corto (1-3 meses) debido al riesgo de sangrado potencialmente mortal o debido a dicho sangrado
b) debe considerarse durante 3 meses en pacientes con mayor riesgo de sangrado potencialmente mortal, y puede considerarse durante 1 mes en pacientes con riesgo muy alto de sangrado potencialmente mortal; los datos en los que se basa la recomendación de acortar la terapia proceden de dos estudios en los que se implantó un stent liberador de zotarolimus (Endeavor sprint), y se desconoce si pueden extrapolarse a otros DES.
El uso de ticagrelor o prasugrel (al menos inicialmente) puede considerarse en casos especiales de alto riesgo relacionado con la ICP (p. ej. implante subóptimo de stent u otras situaciones durante el procedimiento asociadas con un alto riesgo de trombosis del stent, estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda de gran complejidad anatómica o implantación de stents en varios vasos) o si la TAD no se puede usar debido a la intolerancia al AAS.
2) en pacientes con SCASEST (según las guías de la ESC [2015]): AAS a dosis de 75-100 mg/d de forma crónica e inhibidor P2Y12 (ticagrelor, prasugrel o clopidogrel; principios para la elección del fármaco, cap. I.F.4; dosificación, tab. I.F.4-5; tiempo de uso, tab. I.F.4-7) durante 12 meses
3) en pacientes con IAMCEST (según las guías de la ESC [2017]): AAS a dosis de 75-100 mg/d de forma crónica e inhibidor P2Y12 (ticagrelor, prasugrel o clopidogrel; principios para la elección del fármaco, cap. I.F.5; dosificación, tiempo mínimo de tratamiento, tab. I.F.4-5 y tab. I.F.4-7) mejor durante 12 meses En pacientes con alto riesgo isquémico, se puede considerar la extensión del tratamiento más allá de 12 meses con ticagrelor 60 mg 2 x d.
Todos los pacientes deben seguir recibiendo tratamiento para la cardiopatía isquémica. Después de una ICP no complicada, no es necesario el uso prolongado de heparina, a menos que haya otras indicaciones para continuar con la terapia anticoagulante.
Tratamiento anticoagulante recomendado tras la implantación de un stent coronario en pacientes con fibrilación auricular con riesgo moderado o alto de complicaciones tromboembólicas, prótesis valvulares mecánicas o enfermedad tromboembólica venosa que requieren el uso de fármacos anticoagulantes, tab. I.R.4-10.
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