Derivación coronaria

lat. anastomosis aorto-coronaria

en. coronary artery bypass grafting (CABG)

Descripción de la cirugíaArriba

Cirugía clásica y cirugía sin uso de circulación extracorpórea

La derivación coronaria clásica se realiza mediante esternotomía media. Una vez extraída la vena safena mayor o conseguido un puente arterial (normalmente la arteria torácica interna), la cánula se inserta en la aorta ascendente y en la aurícula derecha y se conecta a la circulación extracorpórea. Para proteger el miocardio, el paciente se enfría a ~34 °C (hipotermia moderada) durante el pinzamiento aórtica y la implantación de los puentes, y se inyecta en el bulbo aórtico líquido cardiopléjico frío y rico en potasio (generalmente 1-2 l, dependiendo del número de puentes implantados) o, la cada vez más usada, cardioplejia sanguínea (sangre con potasio añadido). Según las guías de la ESC (2018), se recomienda realizar ≥1 un puente arterial: en la mayoría de los casos se trata de la anastomosis de la arteria torácica interna izquierda a la rama interventricular anterior de la arteria coronaria izquierda.

Las anastomosis distales se realizan uniendo el extremo del puente al lateral de la arteria coronaria, o de lado a lado cuando se realizan puentes secuenciales, es decir, donde un puente suministra >1 arteria coronaria. Para la anastomosis distal, es necesario visualizar un fragmento de la arteria coronaria con un diámetro y pared apropiados. Durante la derivación coronaria, puede suceder que el cirujano no pueda realizar la anastomosis a pesar de que el equipo cardíaco haya calificado al paciente para la cirugía. Esto ocurre con mayor frecuencia cuando se encuentra una arteria coronaria muy estrecha o lesiones ateroscleróticas masivas durante la operación, lo que hace imposible la anastomosis y la realización de una endarterectomía puede ser demasiado arriesgada. Después de realizar las anastomosis y calentar al paciente, se despinza la aorta y se restablece la circulación coronaria. La anastomosis de la aorta ascendente se realiza con el corazón latiendo y la aorta tangencialmente pinzada. El método clásico facilita la implantación de puentes gracias a un paro cardíaco completo durante la realización de la anastomosis periférica y un amplio acceso al corazón a través de una esternotomía completa.

En pacientes seleccionados también se utiliza la técnica sin uso de circulación extracorpórea (off pump coronary artery bypass grafting – OPCAB). La operación se realiza con el corazón latiendo, sin conectar la circulación extracorpórea, utilizando dispositivos especiales para estabilizar el vaso anastomótico, que inmovilizan la parte de la pared ventricular por la que corre el vaso derivado (fig. I.F.6-5). La mayor ventaja de esta técnica es que evita la manipulación de la aorta, que puede causar un ACV debido al desprendimiento de la placa aterosclerótica de la pared aórtica o la disección aórtica yatrogénica. No obstante, hasta ahora no se han demostrado beneficios claros de la OPCAB, pero parece que se pueden identificar las poblaciones de pacientes que se beneficiarán (p. ej. pacientes con aterosclerosis significativa de la aorta ascendente, de edad avanzada o con insuficiencia renal).

Sin embargo, para realizar una anastomosis en la pared lateral y posterior del corazón usando la técnica OPCAB, se necesitan manipulaciones cardíacas adicionales, a menudo con la elevación del ápex del corazón usando un estabilizador adicional, lo que puede causar una disminución temporal del gasto cardíaco. Realizar durante OPCAB una anastomosis de vascularización de la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda puede ser técnicamente difícil.

Independientemente de la técnica quirúrgica, se recomienda la revascularización miocárdica completa, que a menudo se define como la realización de anastomosis a todas las arterias coronarias con un diámetro de ≥1,5 mm y estenosis de la luz de ≥50 %. Se están realizando ensayos clínicos sobre el uso de métodos funcionales para valorar la importancia de las estenosis (p. ej. RFF) con el fin de evaluar las indicaciones para la revascularización quirúrgica.

1. Puentes venosos

Definitivamente, los puentes venosos más comunes están hechos de la vena safena mayor tomada de la pantorrilla. Raramente se usan otras venas, como la vena safena menor o las cefálicas, debido al alto riesgo de que dichos puentes se cierren rápidamente. La vena puede tomarse mediante métodos menos invasivos, p. ej., preservando el puente de la piel (mediante la técnica de varias incisiones cortas en la piel). Según las guías de la ESC y la EACTS (2014), la extracción endoscópica de venas debe considerarse para reducir el riesgo de dificultad en la cicatrización de las heridas.

La causa más común de la obstrucción del puente venoso en el primer mes después de la cirugía es un error técnico durante el implante, es decir, una trombosis en el puente y su fibrosis debido a la extracción traumática de la vena o al deterioro del flujo sanguíneo del puente. Más tarde, en el primer año después de la cirugía, la reducción de la luz del puente se debe principalmente a la hiperplasia fibrosa de la membrana interna y, después de 3-4 años, prevalece la aterosclerosis. Después de 5 años, el 75 % de los puentes venosos no están obstruidos, y después de 10 años, el 50 %.

2. Puentes arteriales

Los puentes arteriales se dividen en:

1) implantes libres: la arteria se corta por ambos lados; tales puentes se hacen de la arteria radial

2) implantes in situ: solo se corta el extremo distal de la arteria; tales derivaciones se realizan desde la arteria torácica interna izquierda o derecha y desde la arteria gastro-omental

3) anastomosis de tipo Y o T: en estas anastomosis, la sección inicial de la arteria torácica interna derecha o la arteria radial se cose al lateral de la arteria torácica interna izquierda; gracias a esta conexión, se puede realizar una revascularización arterial secuencial en las secciones distales de las arterias coronarias.

La permeabilidad a largo plazo de la arteria torácica interna, muy raramente ocupada por procesos ateroscleróticos, es el resultado de las propiedades de su membrana interna. Los puentes de la arteria torácica interna permanece permeables durante muchos años: después de 4 meses desde la implantación, el 97 %; después de 12 años, el 94 %. El resto de puentes arteriales son permeables en ~90 % de los casos varios años después de la cirugía. El uso de ambas arterias torácicas se asocia con un mayor riesgo de propagación de la herida del esternón y de infección, especialmente en pacientes obesos, diabéticos o después de irradiación mediastínica. Se puede considerar la llamada esqueletización (fig. I.F.6-6), es decir, la extirpación de una arteria aislada sin tejidos circundantes, para reducir el riesgo de infección.

De acuerdo con las guías ESC y EACTS (2018), se recomienda implantar un puente arterial (preferiblemente de la arteria torácica interna) a la arteria interventricular anterior (vídeo I.F.6-3). Además, se recomienda la revascularización arterial total para todos los pacientes con una larga esperanza de vida.

En pacientes con estenosis estrecha (>90 %) u oclusión completa de la arteria coronaria, se recomienda utilizar la arteria radial en lugar de la vena safena mayor como puente. No se debería utilizar una arteria radial si ha sido previamente cateterizada, en caso de test de Allen positivo o en caso de lesiones degenerativas con calcificaciones en la pared de este vaso.

Los puentes venosos se siguen utilizando a menudo para la derivación de las arterias epicárdicas que no sean la arteria interventricular anterior (fig. I.F.6-7). Se están llevando a cabo ensayos clínicos sobre métodos para dar ciertas propiedades arteriales a los puentes venosos y así asegurar su mayor durabilidad.

Debería considerarse el control de la permeabilidad de los puentes implantados antes de que el paciente salga de la sala de operaciones. En caso de flujo <20 ml/min, es necesaria una revisión del puente.

Nuevas técnicas

La necesidad de circulación extracorpórea y esternotomía se asocia con el riesgo de infección y retraso en la cicatrización de las heridas, trastornos de coagulación, complicaciones neurológicas y la necesidad de una hospitalización más larga. Por ello, se han empezado a utilizar más ampliamente otros métodos de revascularización quirúrgica:

1) con acceso quirúrgico minimizado: recomendado en pacientes con lesiones aisladas en la rama interventricular anterior:

a) derivación coronaria directa mínimamente invasiva (minimal invasive direct coronary artery bypass grafting – MIDCAB): se utiliza el acceso a través de una pequeña incisión (hasta varios cm) en el 4.o o 5.o espacio intercostal izquierdo

b) derivación coronaria totalmente endoscópica (total endoscopic coronary artery bypass grafting – TECAB): consiste en realizar una cirugía utilizando varios manipuladores introducidos a través de la pared torácica. Los manipuladores son controlados remotamente por un "robot quirúrgico" que transmite el movimiento de la mano del cirujano. Solo en algunos centros de todo el mundo se realizan >20 procedimientos TECAB por año.

2) técnicas híbridas: consisten en una derivación coronaria planificada (generalmente la arteria torácica interna con la rama interventricular anterior; preferiblemente con el método mínimamente invasivo MIDCAB) e ICP en otras arterias coronarias. Los procedimientos tienen lugar directamente en una sala híbrida, o se realizan en salas separadas durante la estancia del paciente en el hospital. El equipo cardíaco puede considerar esta estrategia en centros experimentados con ciertos grupos de pacientes:

a) ICP primaria en IAMCEST de la pared posterior o inferior y derivación coronaria de lesiones graves no responsables de infarto y más adecuadas para derivación coronaria

b) ICP urgente antes de la cirugía por valvulopatía y derivación coronaria, si el paciente no puede ser transportado al centro quirúrgico o se ha producido una isquemia aguda de miocardio

c) pacientes después de derivación coronaria que requieren cirugía valvular y tienen ≥ 1 puente permeable importante (p. ej. a través de la arteria torácica interna hasta la LAD) y 1 o 2 puentes coronarios ocluidos adecuados para ICP

d) revascularización y cirugía de la válvula cardíaca sin esternotomía (p. ej. ICP con cirugía de reparación de la válvula mitral mínimamente invasiva o ICP con implantación transapical de la válvula aórtica)

e) en pacientes cuya condición puede impedir la cicatrización de una herida de esternotomía, la revascularización quirúrgica puede limitarse al área vascularizada por LAD mediante la realización de MIDCAB utilizando la arteria torácica interna. En caso de otras lesiones, se realiza una ICP.

En los últimos años se ha observado un desarrollo dinámico de las nuevas técnicas de revascularización descritas y una mayor frecuencia de uso de los puentes arteriales.

Preparación para la cirugía

1. Diagnóstico completo de las enfermedades subyacentes y concomitantes, incluida la exclusión de la estenosis significativa de la arteria carótida.

2. Saneamiento completo de la cavidad oral.

3. Frotis nasofaríngeos para excluir la presencia de cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (la sepsis causada por estas bacterias se asocia con un alto riesgo de muerte). En el caso de un resultado positivo, debe aplicarse tópicamente una pomada de mupirocina . No se requieren frotis de control.

4. Vacunar al paciente contra la hepatitis B.

5. Si es posible, se debe interrumpir el clopidogrel durante 5-7 días, el prasugrel durante 7 días y el ticagrelor durante 3-5 días antes de la cirugía (el ACC y la AHA no recomiendan la desprescripción rutinaria de los antiagregantes antes de la derivación coronaria en pacientes después de un infarto de miocardio). En caso de una cirugía urgente necesaria en un paciente tratado con clopidogrel suele ser necesario hacer una transfusión de componentes sanguíneos, incluido el concentrado de plaquetas.

6. No se recomienda la interrupción de AAS antes de la derivación coronaria.

7. Principios de uso de la terapia puente con HBPM en pacientes que usan anticoagulantes (AVK o NACO), cap. I.R.4.

IndicacionesArriba

La derivación coronaria está indicada en pacientes que cumplen ciertos criterios de gravedad de la enfermedad de las arterias coronarias; en la escala SYNTAX (calculadora disponible en www.syntaxscore.com):

1) con angina de pecho estable (cap. I.F.3)

2) con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (cap. I.F.4)

3) con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (cap. I.F.5).

Según las guías de la ESC (2018), los criterios para la revascularización quirúrgica son: diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca con FEVI ≤35 %, contraindicaciones para la terapia antiplaquetaria doble, reestenosis recurrente de los stents, necesidad de procedimientos cardíacos adicionales (p. ej. cirugía valvular).

ComplicacionesArriba

Complicaciones durante la hospitalización (cada una afecta al 1-2 % de los pacientes):

1) infarto de miocardio perioperatorio (criterios de diagnóstico, cap. I.F.5)

2) insuficiencia cardíaca (incluida la isquemia)

3) ACV

4) infección de la herida, rara vez sepsis

5) ventilación mecánica prolongada

6) insuficiencia renal aguda

7) sangrado que requiere reintervención

8) muerte.

Se recomienda evaluar el riesgo individual de complicaciones perioperatorias en función de la escala STS.

Manejo después de la derivación coronariaArriba

1. Control de la cicatrización de la herida, especialmente la correcta adhesión del hueso del esternón cortado durante la esternotomía.

2. Continuación del tratamiento de la cardiopatía isquémica, principalmente: AAS (puede iniciarse 6 h después de la cirugía), β-bloqueantes (en pacientes después de un infarto de miocardio) y estatinas. En pacientes sometidos a cirugía de emergencia por síndrome coronario agudo, también se recomienda el uso de un segundo antiagregante. Tiempo de uso de antiagregantes después de derivación coronaria, tab. I.F.4-7.

3. En pacientes con recurrencia de síntomas anginosos típicos después de derivación coronaria, se recomienda una prueba de imagen de estrés y, si es necesario, una coronariografía (con evaluación de los puentes). Se puede considerar la realización de una prueba de imagen de estrés rutinaria en pacientes asintomáticos >5 años después de la derivación coronaria.

Resultados a largo plazoArriba

La derivación coronaria hace que desaparezca la angina de pecho en ~90 % de los pacientes en el primer año después de la cirugía. La frecuencia de recurrencias de la angina es de 3-5 % por año, pero 10 años después de la cirugía, ~ 50 % de los pacientes todavía no informa de dolor torácico. Se estima que la frecuencia de reintervención debido a la reaparición de la angina es de ~10 % de todas las derivaciones coronarias.

El riesgo de muerte es de media ~2 % (1 % de los pacientes sometidos a cirugía programada, 2,5 % de los pacientes sometidos a cirugía urgente).

Factores que aumentan el riesgo de muerte después de la derivación coronaria:

1) estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda

2) disfunción del ventrículo izquierdo (en pacientes con FEVI <35 %, en la clase I de la NYHA el riesgo de muerte perioperatoria es del 3,5 %, en los pacientes de la clase II-IV de la NYHA, casi un 8 %).

Los resultados a largo plazo de la derivación coronaria también dependen de la gravedad de la aterosclerosis en las propias arterias, la permeabilidad de los puentes y el control adecuado de los factores de riesgo de la aterosclerosis. Realizar una revascularización arterial total mejora los resultados a largo plazo.

Los pacientes con la enfermedad coronaria más avanzada (puntuación alta en la escala SYNTAX) tienen el mayor beneficio en términos de tiempo de supervivencia, en comparación con los pacientes tratados de forma conservadora o sometidos a revascularización percutánea. Se obtienen resultados particularmente buenos en pacientes con enfermedad multivaso o estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda.

Manejo en caso de fallos tempranos y tardíos de los puentes implantados, cap. I.F.3.1.