Estenosis de la válvula aórtica

lat. stenosis ostii arteriosi sinistri

ing. aortic stenosis

Cronología

1982: primera valvuloplastia de la válvula aórtica con estenosis mediante un catéter con balón, realizada en un niño (Labadidi)

DefiniciónArriba

La estenosis de la válvula aórtica (estenosis valvular aórtica, estenosis aórtica) es la disminución del área valvular aórtica que dificulta el flujo sanguíneo desde el ventrículo izquierdo hasta la aorta.

EpidemiologíaArriba

En la actualidad, la estenosis valvular aórtica de origen degenerativo es la 3.a enfermedad cardíaca más frecuente en Europa y América del Norte, después de hipertensión arterial y cardiopatía isquémica. La estenosis en grado moderado se observa en ~5 % de la población >75 años, y en grado leve en el 3 %, aunque un 50 % de estos enfermos son asintomáticos.

EtiopatogeniaArriba

Clasificación etiológica de la estenosis valvular aórtica:

1) adquirida (la más frecuente)

a) por un proceso degenerativo

b) por una enfermedad reumática

2) congénita.

La causa más frecuente es el proceso degenerativo con calcificación secundaria que afecta inicialmente a las bases de las valvas y a continuación se extiende a las valvas hasta sus bordes. Las comisuras pueden quedar separadas.

Factores que favorecen la degeneración valvular aórtica y, en consecuencia, aumentan el riesgo de estenosis:

1) demográficos: edad, sexo masculino

2) clínicos: hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo, insuficiencia renal, tabaquismo, sobrepeso

3) bioquímicos: aumento de las concentraciones de lipoproteína (a), triglicéridos, colesterol total, colesterol LDL, creatinina, calcio, disminución de la concentración de colesterol HDL.

Con una frecuencia cada vez menor, la estenosis es causada por una enfermedad reumática que conduce a la fusión de las comisuras, cicatrización progresiva y calcificación de las valvas.

La causa congénita más frecuente es la válvula aórtica bicúspide (en ~1 % de la población general), que se degenera más rápidamente que la válvula tricúspide.

La valvulopatía se desarrolla gradualmente durante muchos años. La estenosis progresiva causa el aumento de presión sistólica en el ventrículo izquierdo. Los mecanismos compensatorios son: la hipertrofia del músculo y prolongación del tiempo de eyección. Con el tiempo se produce el engrosamiento de la pared ventricular izquierda, con la preservación de su volumen. La tensión sistólica de la pared ventricular (poscarga) está preservada gracias al engrosamiento de esta pared. La función sistólica se altera cuando el engrosamiento del músculo no es proporcional al aumento de presión sistólica y la tensión de la pared aumenta. La disminución de la contractibilidad miocárdica conduce a la reducción de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). El engrosamiento de la pared y la disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo conduce al aumento de presión telediastólica. La contracción de la aurícula izquierda desempeña un papel importante en el llenado ventricular, mientras que la fibrilación auricular lo altera significativamente. La disfunción del ventrículo izquierdo puede deberse al esfuerzo físico o a la taquicardia: entonces se produce isquemia subendocárdica, provocada por la disminución del flujo coronario en el miocardio hipertrófico, y disminución de la reserva del flujo coronario, sin alteraciones importantes en las arterias coronarias. En pacientes de edad avanzada, especialmente en mujeres, se observa hipertrofia excesiva del ventrículo izquierdo, que no es proporcional al grado de estenosis valvular y se asocia con una elevada frecuencia de complicaciones perioperatorias.

Cuadro clínicoArriba

Síntomas: dolor anginoso, palpitaciones, vértigo, presíncopes, síncopes, y en estadios más avanzados adicionalmente disnea de esfuerzo y de reposo,  y con menor frecuencia otros síntomas de insuficiencia cardíaca.

Signos:

1) la estenosis grave se acompaña de un frémito sistólico sobre la base del corazón y sobre las arterias carótidas

2) soplo de eyección característico, áspero y rudo, que se irradia al cuello y normalmente termina antes del segundo tono; se ausculta mejor en el borde del esternón en el 2.o-3.er espacio intercostal derecho y en el 4.o espacio intercostal izquierdo; la intensidad del soplo no refleja el grado de estenosis, ya que un soplo intenso puede aparecer en una estenosis leve; el soplo puede irradiarse al ápex y ser más intenso allí que sobre la base del corazón (fenómeno de Gallavardin), sugiriendo la insuficiencia de la válvula mitral

3) ruido de eyección en enfermos con valvas elásticas; el componente aórtico del segundo tono está disminuido o ausente (signo que indica una estenosis grave)

4) a veces IV tono como una expresión de la distensibilidad reducida del ventrículo izquierdo hipertrófico

5) el ritmo cardíaco no está acelerado, el pulso es parvo y tardío; en pacientes de edad avanzada estas propiedades del pulso pueden estar ausentes debido a la rigidez arterial.

Historia naturalArriba

La velocidad de progresión de la estenosis valvular aórtica tiene una dinámica muy variable. En promedio, el gradiente transvalvular medio aumenta en 7 mm Hg/año y el área valvular aórtica (AVA) disminuye en 0,1 cm2/año, más rápidamente en caso de etiología degenerativa que de etiología reumática. La valvulopatía permanece asintomática durante un tiempo prolongado. En enfermos asintomáticos el riesgo de muerte súbita es bajo (en promedio, 0,3 %/año), pero aumenta rápidamente con la aparición de los síntomas (síncopes, angina de pecho, insuficiencia cardíaca): la supervivencia media de estos enfermos es de 2-3 años. En pacientes con el resultado positivo de la prueba de esfuerzo la probabilidad de que los síntomas aparezcan en los siguientes 12 meses es muy alta. Las calcificaciones moderadas o grandes de la válvula y el aumento rápido de la velocidad pico del flujo (≥0,3 m/s/año) aparecen en ~80 % de los enfermos que se someterán a una cirugía valvular en los siguientes 2 años o que experimentan síntomas.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. ECG

En la estenosis leve o moderada suele ser normal. En la estenosis grave: signos de hipertrofia y sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo. En algunos enfermos se presenta P mitrale, bloqueo AV de primer grado y bloqueo de rama izquierda del haz de His.

2. Radiografía de tórax

Durante muchos años la imagen es normal. En enfermos con estenosis grave puede observarse la dilatación del ventrículo izquierdo y la dilatación postestenótica de aorta ascendente (→fig. I.H.1-1). En la mayoría de los enfermos con estenosis hemodinámicamente significativa se observan calcificaciones de la válvula aórtica.

3. Ecocardiografía Doppler

El estudio transtorácico permite confirmar la presencia de la valvulopatía y evaluar su extensión y la función del ventrículo izquierdo. Típicamente se observa una disminución de la apertura de las valvas, dependiente del grado de los cambios morfológicos. Las valvas con fibrosis, pero elásticas, demuestran apertura en domo (→fig. I.H.1-2). También puede observarse la calcificación de las valvas. El estudio Doppler permite determinar el grado de estenosis, midiendo la velocidad máxima de flujo por la válvula, el gradiente transvalvular aórtico (GTA) máximo y medio, y el AVA. Sobre la base de estos datos se determina el grado y el tipo de estenosis →tabla I.H.1-1, tabla I.H.1-2 y fig. I.H.1-3. Se recomienda realizar estudio ecocardiográfico para:

1) diagnosticar y valorar la extensión de la valvulopatía

2) valorar el grosor de la pared ventricular izquierda, así como el diámetro y la función del ventrículo izquierdo

3) revaluar a los enfermos que sufrieron cambios en el cuadro clínico

4) evaluar los cambios en la hemodinámica y la función del ventrículo izquierdo en embarazadas con estenosis aórtica diagnosticada

5) revaluar a los enfermos asintomáticos.

En caso de problemas técnicos con evaluación precisa de AVA se recomienda determinar la relación entre la velocidad máxima de flujo por el tracto de salida y la velocidad máxima de flujo por la válvula aórtica (el índice se ajusta a las dimensiones corporales). Los valores 0,9-1 indican la normalidad, mientras que los valores <0,25 señalan una estenosis grave. Los enfermos con presión arterial elevada deben volverse a examinar tras su normalización.

4. Cateterismo cardíaco

Está indicado si se observan discrepancias entre el cuadro clínico y la imagen ecocardiográfica, y antes de la programación quirúrgica con el fin de excluir la existencia de estenosis coronarias significativas, así como para evaluar la anatomía de las salidas de las arterias coronarias antes de realizar el procedimiento de Ross programado.

Según las guías de la ESC (2017), se recomienda realizar la coronariografía:

1) antes del tratamiento quirúrgico de la valvulopatía, si la estenosis es grave y se acompaña de cualquiera de los siguientes factores:

a) antecedentes de enfermedad coronaria

b) sospecha de isquemia de miocardio (dolor torácico, resultados anormales en estudios no invasivos)

c) disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

d) edad >40 años en hombres y posmenopausia en mujeres

e) ≥1 factor de riesgo cardiovascular

2) para evaluar una insuficiencia valvular mitral secundaria.

5. TC multicorte

Puede utilizarse para descartar enfermedad coronaria en pacientes con bajo riesgo de ateroesclerosis. Además de la evaluación de las arterias coronarias, este método permite realizar una valoración cuantitativa del grado de calcificación de la válvula, la cual se asocia al grado de extensión de la valvulopatía y a la evolución posterior de la enfermedad.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece principalmente sobre la base de la imagen ecocardiográfica. Según las guías de la ESC (2017) se distinguen 4 categorías de la estenosis de la válvula aórtica:

1) de gradiente alto

2) de flujo y gradiente bajos y FEVI reducida

3) de flujo y gradiente bajos y FEVI conservada

4) de flujo normal, gradiente bajo y FEVI conservada.

Características de las categorías anteriormente mencionadas →tabla I.H.1-2, esquema de evaluación del grado de extensión de la valvulopatía →fig. I.H.1-3.

Diagnóstico diferencial

Ante todo, se debe tomar en cuenta la estenosis aórtica supravalvular y estenosis subvalvular de tipo muscular y membranoso (→cap. I.H.8.8). La estenosis de tipo muscular es indicada por: soplo de eyección limitado a la zona apical o al borde esternal izquierdo, pulso dícroto, ausencia de dilatación postestenótica de la aorta ascendente y calcificaciones en la válvula en la radiografía de tórax.

Los soplos de insuficiencia mitral y de flujo a través de la comunicación interventricular tienen distinta localización y naturaleza.

El soplo en la estenosis valvular pulmonar es similar al soplo de la estenosis aórtica en cuanto a la duración y las características. No obstante, difiere en cuanto a la localización y la transmisión y no se ausculta la disminución del segundo tono sobre la aorta. Adicionalmente, en el diagnóstico diferencial son útiles las características electrocardiográficas de sobrecarga funcional del ventrículo derecho, así como la dilatación del tronco pulmonar y del ventrículo derecho visibles en la radiografía de tórax, los cuales que se presentan en la estenosis pulmonar.

TratamientoArriba

Esquema de actuación en la estenosis valvular aórtica →fig. I.H.1-4.

Tratamiento invasivo

 Se recomienda el tratamiento invasivo en pacientes sintomáticos con estenosis aórtica grave:

1) de gradiente alto ( GTA medio ≥40 mm Hg o velocidad pico del flujo ≥4,0 m/s)

2) de flujo y gradiente bajos (<40 mm Hg), con FEVI reducida y evidencia de reserva de flujo (reserva contráctil) preservada después de descartar una estenosis pseudograve (→tabla I.H.1-2).

Además, el tratamiento invasivo debe considerarse en pacientes sintomáticos con estenosis de flujo y gradiente bajos (GTA medio <40 mm Hg) y

1) FEVI normal, tras la confirmación meticulosa de estenosis aórtica grave (a menudo, en pacientes con AVA y GTA bajos a pesar de la FEVI conservada las causas de este estado son distintas, por lo que deben excluirse con certeza)

2) FEVI reducida sin reserva de flujo preservada, especialmente si el valor del índice de calcificación en la TC confirma una estenosis grave.

Los pacientes con enfermedades concomitantes graves no deben tratarse de manera invasiva si la probabilidad de mejorar la calidad de vida o prolongarla debido a tal actuación es baja.

La elección del método de tratamiento invasivo se basa en una evaluación cuidadosa de las condiciones técnicas y de los beneficios y riesgos asociados a un método determinado.

1. Cirugía de reemplazo valvular

El método principal de tratamiento de la estenosis grave de la válvula aórtica. Como en un 50 % de los enfermos con estenosis grave se presentan cambios hemodinámicos importantes en las arterias coronarias, a menudo junto con el reemplazo valvular se realiza la derivación coronaria (CABG). Se recomienda realizar la CABG si la estenosis de la arteria coronaria es de ≥70 % (≥50 % en caso de estenosis del tronco coronario izquierdo). El procedimiento debe considerarse si la estenosis coronaria es de ≥50-70 %.

El reemplazo valvular aórtico se recomienda en enfermos con riesgo quirúrgico bajo (<4 % en la escala STS o EuroSCORE II, <10 % en logistic EuroSCORE), sin otros factores de riesgo que no se incluyan en estas escalas, como el síndrome de fragilidad, la aorta de porcelana, o sometidos a radioterapia del tórax, en caso de estenosis grave de esta válvula:

1) y cualquier síntoma de esta estenosis (síncope, angina de pecho o insuficiencia cardíaca). Es una indicación para la cirugía inmediata. La eliminación de la poscarga excesiva mejora significativamente la función alterada del ventrículo izquierdo. Si la disfunción se intensifica debido a la alteración de la contractibilidad del miocardio, la mejoría del estado clínico puede ser incompleta, aunque se consigue prolongar la supervivencia.

2) clasificados para la derivación coronaria, cirugía de la aorta ascendente o de otra válvula cardíaca (la cirugía de reemplazo valvular debe considerarse si la estenosis aórtica es moderada)

3) asintomáticos, con disfunción ventricular izquierda (FEVI <50 %) que no se debe a otra causa

4) asintomáticos, con resultado anormal de la prueba de esfuerzo, durante la cual se presentaron los síntomas claramente asociados a esta valvulopatía (se debe considerar el reemplazo valvular si el resultado anormal de la prueba de esfuerzo se debe a la disminución de la presión arterial por debajo de valores basales).

Además, se debe considerar el reemplazo valvular aórtico en enfermos:

1) con estenosis aórtica grave sintomática, con alto riesgo de complicaciones, aptos para el implante de la válvula aórtica a través de catéter (TAVI), si debido al perfil de riesgo particular y a las características anatómicas, en opinión del grupo cardiológico es preferible el tratamiento quirúrgico

2) con estenosis aórtica asintomática, con FEVI normal, en los cuales durante la prueba de esfuerzo no se observa ninguna de las anomalías anteriormente mencionadas, especialmente si el riesgo quirúrgico es bajo y se detecta ≥1 de los siguientes hallazgos:

a) estenosis muy grave con la velocidad pico transvalvular >5,5 m/s

b) estenosis grave y progresión de la velocidad pico ≥0,3 m/s/año

c) concentración significativamente elevada de péptido natriurético tipo B en sangre (BNP >3 veces por encima de la normalidad para la edad y sexo), confirmada en mediciones repetidas y que no tiene otra explicación

d) hipertensión pulmonar grave (presión arterial pulmonar sistólica en reposo >60 mm Hg, confirmada por medición invasiva) que no tiene otra explicación.

Principios de elección del tipo de prótesis →cap. I.H.9.3.

Los enfermos tras el implante de válvula mecánica requieren anticoagulación oral de por vida. El INR objetivo depende de la trombogenicidad de la válvula (→tabla I.H.10-1). En estos pacientes está contraindicado sustituir los antagonistas de la vitamina K con anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NACO). El desarrollo de la telemedicina y el uso de aparatos portátiles para controlar el INR desde casa también aumentan la seguridad de la terapia anticoagulante.

En pacientes con contraindicaciones relativas para el uso de antagonistas de la vitamina K (p. ej. deportistas o mujeres que planifican embarazo) se utilizan otras técnicas quirúrgicas: cirugías de reparación valvular, implante de homoinjertos y heteroinjertos, procedimiento de Ross (es decir, colocación de la propia válvula pulmonar en posición aórtica e implantación del homoinjerto para reemplazar la válvula pulmonar).

2. Implante de la válvula aórtica a través de catéter (transcatheter aortic valve implantation , TAVI)

Es el método método alternativo del tratamiento quirúrgico de la estenosis aórtica grave sintomática.

Se recomienda que la clasificación de los pacientes para TAVI se realice por el equipo cardiológico compuesto de especialistas en distintas disciplinas, tales como cardiología, cardiología invasiva y cirugía cardíaca. En caso de necesidad, el equipo también debe incluir médicos de otras especialidades, especialmente ecocardiografista, radiólogo y anestesista, y ante la presencia de complicaciones particulares: electrofisiólogo, nefrólogo, neurólogo y cirujano vascular.

El TAVI está indicado en enfermos con estenosis aórtica grave sintomática que en opinión del equipo cardiológico no son aptos para la cirugía de reemplazo valvular, pero es muy probable que gracias a TAVI su calidad de vida mejore, y cuya esperanza de vida teniendo en cuenta las enfermedades concomitantes es de >1 año. Se debe considerar el TAVI en pacientes con riesgo quirúrgico alto (≥10 % según la escala Logistic EuroSCORE I) o con estenosis grave sintomática con indicación para la cirugía, pero en quienes el grupo cardiológico prefiere el TAVI por su perfil de riesgo individual y por la morfología valvular. Según la posición de las sociedades estadounidenses (AATS, ACC, SCAI y STS [2018]) relativa a este método, son aptos para el TAVI también los enfermos con riesgo quirúrgico intermedio. Además, en enfermos con disfunción severa de la bioprótesis aórtica y con riesgo alto asociado a la reoperación, la técnica TAVI que consiste en el implante de válvula en válvula (valve-in-valve) ya es un método terapéutico reconocido.

La clasificación para el TAVI no debe fundamentarse en la falta de consentimiento del paciente para la cirugía (sin que presente las cargas anteriormente mencionadas) y la edad joven del mismo.

Con mayor frecuencia, se implanta la válvula a través de la arteria femoral o la arteria subclavia izquierda, eventualmente por vía transapical (mediante minitoracotomía) o, más raramente, por la aorta ascendente. La elección del método y el tipo de bioprótesis implantada depende de las condiciones anatómicas y la decisión individual del operador.

Contraindicaciones absolutas:

1) generales

a) falta en el centro de un equipo cardiológico e instalaciones de cirugía cardíaca

b) la pertinencia de realizar TAVI en vez de reemplazo valvular no ha sido confirmada por un equipo cardiológico

2) clínicas

a) esperanza de vida <1 año

b) poca probabilidad de mejorar la calidad de vida tras la intervención por coexistencia de otras comorbilidades

c) defectos graves, primarios y concomitantes en otras válvulas que contribuyen significativamente a los síntomas observados en el paciente y que solo se pueden tratar quirúrgicamente

3) anatómicas

a) tamaño del anillo fibroso inadecuado (<18 mm, >29 mm): esta contraindicación se refiere a los equipos utilizados en la actualidad

b) trombo en el ventrículo izquierdo

c) endocarditis activa

d) aumento del riesgo de obstrucción de la salida de las arterias coronarias (calcificación asimétrica valvular, escasa distancia entre el anillo fibroso y las salidas de las arterias coronarias, senos aórticos pequeños)

e) placas ateroescleróticas con trombos móviles en la aorta ascendente o en el cayado de la aorta

f) en caso de acceso a través de la arteria femoral/subclavia: acceso vascular inadecuado (tamaño de los vasos, calcificación, tortuosidad de su recorrido)

Contraindicaciones relativas:

1) válvula aórtica bicúspide o sin calcificaciones valvulares

2) enfermedad coronaria no tratada que requiere revascularización

3) inestabilidad hemodinámica

4) FEVI <20 %

5) en el caso del acceso apical: enfermedad pulmonar grave, falta de acceso al ápex

Complicaciones: lesiones vasculares con hemorragias de distinta localización, ACV, fugas perivalvulares, bloqueo auriculoventricular.

3. Valvulotomía percutánea con balón

El método utilizado en los niños; en situaciones especiales puede resultar beneficiosa también en enfermos mayores. Durante la intervención se produce un pequeño aumento de AVA (raramente >1,0 cm2). A pesar del efecto hemodinámico moderado, se observa una rápida mejoría clínica. No obstante, las complicaciones aparecen en >10 % de los casos. Durante los 6-12 meses, en la mayoría de los pacientes se produce la reestenosis. Por esta razón, la valvulotomía con balón puede considerarse en adultos, sobre todo de edad avanzada, únicamente a modo de:

1) procedimiento “puente” a la cirugía de reemplazo valvular o TAVI en enfermos con inestabilidad hemodinámica y con alto riesgo de cirugía inmediata

2) procedimiento paliativo en enfermos con enfermedades asociadas graves

3) procedimiento que permite realizar una cirugía no cardíaca de modo urgente

4) procedimiento de valor pronóstico, durante la clasificación para TAVI de los enfermos de riesgo particularmente alto (una mejoría clínica después de la valvulotomía percutánea con balón permite prever el efecto beneficioso de un posible TAVI; en caso contrario, el paciente no es apto para TAVI).

El resultado paliativo de la valvulotomía con balón realizada en niños, adolescentes y adultos jóvenes es bueno y bastante duradero, con frecuencia baja de complicaciones y baja mortalidad, por lo que las indicaciones para la intervención son mucho más amplias que en caso de adultos mayores. La valvulotomía aórtica con balón está indicada en adolescentes y adultos jóvenes:

1) sintomáticos y con el gradiente de presión máximo en el ventrículo izquierdo y en la aorta durante la cateterización ≥50 mm Hg, y sin calcificaciones importantes de la válvula

2) asintomáticos con el gradiente máximo de presión >60 mm Hg, o asintomáticos en los cuales en el ECG en reposo y de esfuerzo se observan cambios en el segmento ST o en la onda T en región precordial izquierda, y el gradiente de presión máximo es de >50 mm Hg. No se debe realizar esta intervención en enfermos asintomáticos y sin cambios en el ECG si el gradiente máximo de presión es de <40 mm Hg.

En la actualidad, la valvulotomía quirúrgica se realiza en escasas ocasiones.

Tratamiento conservador

En enfermos con estenosis avanzada no aptos para el tratamiento invasivo, ningún tratamiento conservador puede ofrecer beneficios en cuanto al desarrollo de la misma, y tan solo permite disminuir o controlar los síntomas. En los ensayos aleatorizados se confirmó la falta de eficacia de los fármacos hipolipemiantes (p. ej. estatinas) en la inhibición del proceso de degeneración y calcificación de la válvula aórtica. Los enfermos con síntomas de insuficiencia cardíaca deben tratarse de acuerdo con las guías de actuación en la insuficiencia cardíaca (→cap. I.Ł.1). Se debe tratar la hipertensión arterial concomitante.

1. Congestión pulmonar: se utilizan diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y glucósidos digitálicos. Los diuréticos deben utilizarse con mucho cuidado, ya que una disminución súbita del volumen de sangre circulante provoca la disminución de la precarga, lo que disminuye el gasto cardíaco y la presión arterial. También es necesario tener precaución a la hora de utilizar IECA (se debe iniciar con dosis bajas). Los glucósidos digitálicos pueden administrarse a los enfermos con dilatación ventricular izquierda y disfunción sistólica o con fibrilación auricular con un ritmo ventricular rápido.

2. Fibrilación auricular: el episodio normalmente causa un deterioro súbito del estado clínico, asociado a la alteración del llenado ventricular izquierdo. En este caso, el procedimiento de elección es la cardioversión eléctrica. En enfermos con estenosis grave no se recomienda realizar cardioversión antes del tratamiento invasivo de la valvulopatía (con la excepción de la inestabilidad hemodinámica). Se debe intentar realizar la cardioversión tras un tratamiento invasivo eficaz de la estenosis. Se debe considerar ablación quirúrgica en enfermos operados por la valvulopatía si la fibrilación auricular es sintomática. También puede considerarse en pacientes asintomáticos, si su realización se asocia con bajo riesgo de complicaciones. La decisión debe tomarse después de tomar en cuenta la edad del paciente, la duración de FA y el diámetro de la aurícula izquierda.

En caso de fibrilación auricular persistente es necesario ralentizar la frecuencia ventricular mediante digoxina o amiodarona. Los inótropos negativos no deben administrarse a los enfermos con insuficiencia cardíaca sintomática.

3. Angina de pecho: el uso cauteloso de los β-bloqueantes puede causar mejoría. También puede ser útil la administración de nitratos.

4. Prevención de la endocarditis infecciosa con antibióticos →cap. I.I.1

ObservaciónArriba

La aparición de los síntomas indica una progresión importante de la enfermedad, por lo cual los enfermos con estenosis aórtica asintomática requieren una monitorización frecuente que incluya valoración ecocardiográfica y prueba de esfuerzo. Adicionalmente, puede considerarse la determinación de los niveles de péptidos natriuréticos en sangre. Se recomienda realizar el estudio ecocardiográfico cada 6 meses en enfermos con estenosis grave, cada año en pacientes con estenosis moderada o leve con calcificaciones importantes, y cada 2-3 años en pacientes más jóvenes con estenosis valvular leve y sin calcificaciones importantes.

ComplicacionesArriba

1) embolias periféricas, incluidos los ACV; pueden ser material embólico los trombos o calcificaciones que se desprenden de la válvula

2) endocarditis infecciosa, más frecuentemente en enfermos más jóvenes con pequeñas alteraciones en las válvulas

3) sangrados del tracto digestivo, especialmente por el desarrollo de la enfermedad de Von Willebrand debida a la destrucción de los multímeros de factor de Von Willebrand (vWF) durante el paso de sangre por una estenosis grave y a las frecuentes malformaciones vasculares en el intestino grueso concomitantes. La función plaquetaria alterada y la concentración disminuida de vWF se han observado en la mayoría de los enfermos con estenosis aórtica grave. El aumento de la intensidad de los trastornos de la coagulación se correlaciona con el grado de estenosis y cede tras el reemplazo valvular, salvo en situaciones en los cuales el área de la válvula protésica es demasiado pequeña en relación con la superficie corporal del paciente (<0,8 cm2/m2). En ~20 % de los enfermos aparecen sangrados, con mayor frecuencia nasales, o petequias cutáneas.

4) insuficiencia cardíaca derecha (raramente)

5) muerte súbita, con mayor frecuencia en enfermos con valvulopatía avanzada

Situaciones especialesArriba

Pacientes jóvenes

En enfermos con el gradiente transvalvular máximo >36 mm Hg (velocidad de flujo ≥3 m/s) se recomienda realizar una vez al año el ECG y la ecocardiografía Doppler, así como la prueba de esfuerzo electrocardiográfica (especialmente en enfermos que practican deportes o cuando hay una discrepancia entre los síntomas clínicos y la imagen ecocardiográfica), y en enfermos con el gradiente más bajo, cada 2 años.

Pacientes de edad avanzada

La difícil decisión de reemplazo valvular en pacientes de edad avanzada debe tomarse tras tomar en consideración los factores de riesgo y enfermedades concomitantes. Se debe intentar operar a todos los pacientes sintomáticos. La eliminación de grandes calcificaciones de las valvas, del anillo y del bulbo aórtico puede asociarse a la necesidad de implantar la prótesis de aorta ascendente. La hipertrofia importante del ventrículo izquierdo, frecuente en este grupo de enfermos, es un factor que aumenta el riesgo de complicaciones y la mortalidad perioperatoria. La edad avanzada en sí misma con una frecuencia cada vez menor constituye una contraindicación para la cirugía cardíaca, no obstante en caso de comorbilidades graves y alto riesgo quirúrgico, el TAVI puede ser una opción de la terapia intervencionista. Sin embargo, la esperanza de vida no supera 1 año, se recomienda continuar el tratamiento conservador.

Embarazo

En la estenosis de la válvula aórtica, el aumento del gasto cardíaco incrementa el gradiente transvalvular, lo que se asocia al riesgo elevado para la embarazada y el feto. Las mujeres asintomáticas, incluso con estenosis aórtica grave, pueden tolerar bien el embarazo, no obstante en un 10 % de los casos se desarrollan los síntomas de insuficiencia cardíaca, y en un 3-25 % aparece la arritmia.

Según las guías de la ESC (2018), se recomienda realizar el procedimiento invasivo previo al embarazo en pacientes con estenosis aórtica grave sintomática o cuando la FEVI <50 % y los síntomas aparecen durante la prueba de esfuerzo. Se debe considerar la realización del procedimiento invasivo previo al embarazo en pacientes asintomáticas con estenosis grave, que durante la prueba de esfuerzo experimentan la disminución de la presión arterial por debajo del valor basal.

Se debe desaconsejar el embarazo a las mujeres con estenosis aórtica grave sintomática. Se recomienda resolver el embarazo por cesárea.

PronósticoArriba

El pronóstico en enfermos asintomáticos es bueno. La aparición de los síntomas se relaciona con un pronóstico peor. El tiempo medio hasta la muerte desde la aparición de síntomas de insuficiencia cardíaca es de 2 años, desde el síncope de 3 años, y desde la angina de pecho de 5 años. La cirugía mejora el pronóstico. Los síntomas de congestión pulmonar y angina de pecho se resuelven en casi todos los pacientes operados, y la función del ventrículo izquierdo por lo general se normaliza. En enfermos sin insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta el riesgo de muerte perioperatoria es de ~4 % (<2 % en pacientes más jóvenes), y de ~7 % si simultáneamente se realiza la derivación coronaria. Los factores de mal pronóstico incluyen: edad >70 años, coexistencia de la enfermedad coronaria, FEVI <45 %, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, insuficiencia renal. La supervivencia a los 10 años después de la cirugía es de >70 % de los enfermos que recibieron el alta hospitalaria.

Influencia en la actividad vitalArriba

En la estenosis grave, la competición deportiva asociada al esfuerzo físico está prohibida. Después del tratamiento invasivo exitoso, se puede practicar deportes sin restricciones, mientras que ante la necesidad de anticoagulación crónica, está prohibido practicar deportes de contacto.

Tabla I.H.1-1. Clasificación de estenosis de la válvula aórtica

	Estenosis de la válvula aórtica
	Leve	Moderada	Grave
AVA (cm2)	>1,5	1,0-1,5	<1,0 (0,6 cm2/m2 sc.)
GTA medio (mm Hg)	<25	25-40	>40
Velocidad de flujo (m/s)	<3	3-4	>4
AVA — área valvular aórtica, GTA — gradiente transvalvular aórtico, sc. — superficie corporal Según las guías del ACC y de la AHA (2006)

Tabla I.H.1-2. Características de las categorías de la estenosis aórtica (EA)

Categoría	AVA (cm2)	GTA medio (mm Hg)	FEVI (%)	IVS (ml/m2)	Observaciones
EA de gradiente alto	<1,0	>40	N o ↓	N o ↓	EA grave independientemente de la FEVI y del flujo (N o ↓)
EA de flujo y gradiente bajos con FEVI reducida	<1,0	<40	<50	≤35	Se recomienda realizar ecocardiografía de estrés con dobutamina a dosis bajas para diferenciar la EA grave de la EA pseudogravea
EA de flujo y gradiente bajos con FEVI conservada	<1,0	<40	≥50	≤35	Típicamente en enfermos mayores, asociada con cavidad ventricular de pequeñas dimensiones, hipertrofia significativa del ventrículo izquierdo y frecuentemente a hipertensión arterial. El diagnóstico de EA grave es difícil y requiere excluir los errores de medición y otras causas de posibles desviaciones en las mediciones ecocardiográficasb,c
EA de bajo gradiente con flujo normal y FEVI conservada	<1,0	<40	≥50	>35	Con mayor frecuencia solo EA moderada
a La EA pseudograve se define como el aumento (durante la prueba con dobutamina) del AVA hasta >1,0 cm² con normalización del flujo. Adicionalmente supone la presencia de reserva de flujo (definida también como reserva contráctil consistente en el aumento de la fracción de eyección en >20 %), y tiene valor pronóstico, ya que está relacionada con mejores resultados terapéuticos. b El grado de calcificación de la válvula aórtica en la TC multicorte se correlaciona con la gravedad de la valvulopatía y con el curso posterior de la enfermedad, por lo que la evaluación de calcificaciones en la TC es importante para los enfermos con esta categoría de EA. c Factores que aumentan el riesgo de EA grave en enfermos con AVA <1,0 cm² y GTA medio <40 mm Hg con FEVI conservada →fig. I.H.1-3. ↓ — valor disminuido, AVA — área valvular aórtica, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo, GTA — gradiente transvalvular aórtico, IVS — índice de volumen sistólico, N — valor normal Según las guías de ESC i EACTS (2017), modificado