Tratamiento anticoagulante adecuado

Todos los pacientes después del implante de una válvula artificial (mecánica) necesitan usar un anticoagulante (antagonista de la vitamina K, AVK) de por vida. El valor (rango) deseado de INR depende de la trombogenicidad de la prótesis y de los factores de riesgo, cuya presencia constituye una indicación para mantener INR cerca del límite superior del rango terapéutico (→ tab. I.H.10-1).

1. Tratamiento anticoagulante en pacientes con prótesis valvular cardíaca mecánica

Se recomienda:

1) Usar el AVK de por vida

2) Usar la terapia puente con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular en caso de la necesidad de suspender AVK

3) Que los pacientes interpreten de forma autónoma los resultados de INR y adapten la dosis de AVK basándose en los mismos, siempre y cuando reciban capacitación adecuada y se sometan al control periódico.

Se debe considerar:

1) Agregar al AVK el AAS a dosis bajas (75-100 mg/d) después de un episodio tromboembólico a pesar de un valor normal de INR; se puede considerar añadir AAS en caso de ateroesclerosis concomitante

2) En enfermos después de un implante de stent coronario: aplicar una triple terapia antitrombótica (AAS 75-100 mg/d, clopidogrel 75 mg/d y AVK) durante 1 mes, independientemente del tipo de stent y del cuadro clínico (es decir, un síndrome coronario agudo o una enfermedad coronaria estable)

3) Aplicar una triple terapia antitrombótica (AAS 75-100 mg/d, clopidogrel 75 mg/d y AVK) hasta 6 meses en pacientes con alto riesgo de isquemia miocárdica (síndrome coronario agudo u otras predisposiciones anatómicas o de naturaleza quirúrgica) que supera el riesgo de sangrado

4) Aplicar una terapia doble (AVK y clopidogrel 75 mg/d) como alternativa de la triple terapia antitrombótica de 1 mes en pacientes con el riesgo de sangrado mayor que el riesgo de isquemia

5) En pacientes sometidos a la ICP: interrumpir el tratamiento antiplaquetario transcurridos los 12 meses

6) En pacientes que requieren de un tratamiento con AAS y/o clopidogrel en combinación con AVK: monitorizar con precisión la dosis de AVK, manteniendo el valor de INR cerca del límite inferior del rango recomendado e intentar lograr el porcentaje medio de tiempo, si INR se mantiene dentro del tiempo en rango terapéutico (TRT) >65-70 %.

El uso de anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NACO) en pacientes con prótesis valvulares cardíacas mecánicas está contraindicado.

2. Tratamiento anticoagulante en pacientes con prótesis valvular cardíaca biológica

Se recomienda utilizar anticoagulación oral (también con NACO) en pacientes con prótesis biológicas implantadas que tienen otras indicaciones de este tratamiento (p. ej. fibrilación auricular, enfermedad tromboembólica venosa, estado de hipercoagulabilidad o, según los datos menos fiables, disfunción ventricular izquierda severa [LVEF <35 %]).

Se debe considerar:

1) Usar anticoagulantes orales durante los primeros 3 meses

a) Tras un implante de bioprótesis mitral o tricúspide

b) Tras una cirugía de reparación de válvula mitral o tricúspide

2) Usar AAS a dosis pequeñas durante los primeros 3 meses tras implantar una bioprótesis aórtica; durante este período, se puede considerar la administración de anticoagulación oral

3) Doble terapia antiplaquetaria durante los primeros 3-6 meses tras un implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) y, luego, administración de un fármaco antiplaquetario de por vida en pacientes sin indicaciones para la anticoagulación oral; si existe un riesgo elevado de sangrado, se puede considerar el uso de un fármaco antiplaquetario inmediatamente después del TAVI.

Para lograr y después mantener el valor estable de INR, es necesario determinarlo con frecuencia (Actuación según el valor de INR → cap. I.R.4.4), especialmente en el postoperatorio inmediato.

El médico que atiende al paciente con prótesis valvular que recibe un anticoagulante, tiene la obligación de verificar durante cada consulta si la terapia anticoagulante se realiza de manera correcta, puesto que una anticoagulación mal aplicada puede provocar complicaciones graves (→ fig. I.H.10-1 y fig. I.H.10-2).