Estenosis de la válvula tricúspide

lat. stenosis valvulae tricuspidalis

ing. tricuspid stenosis

DefiniciónArriba

Un llenado del ventrículo derecho alterado a consecuencia de la estenosis de la salida venosa derecha (auriculoventricular).

EpidemiologíaArriba

La estenosis de la válvula tricúspide clínicamente manifiesta se presenta raramente (con mayor frecuencia en Asia). Las lesiones orgánicas típicas de estenosis se observan en las autopsias de hasta un 15 % de los enfermos tras la afectación cardíaca en el desarrollo de una enfermedad reumática, mientras que los síntomas clínicos han aparecido en apenas un 5 %.

EtiopatogeniaArriba

La estenosis de la válvula tricúspide es causada casi exclusivamente por una enfermedad reumática. Otras causas muy poco frecuentes son: síndrome carcinoide, mixoma u otro tumor de la aurícula derecha (produce síntomas de valvulopatía de rápida progresión), trombo en la aurícula derecha, estenosis inducida por fármacos, enfermedad de Whipple, endocarditis y atresia congénita de las valvas. La mayoría de los casos de estenosis de la válvula tricúspide se combina con la insuficiencia de la misma. La estenosis aislada suele acompañar a la estenosis valvular mitral.

La limitación de la movilidad de las valvas de la válvula —que conduce a la estenosis de la misma— dificulta el flujo sanguíneo al ventrículo derecho y provoca el aumento de presión en la aurícula derecha que se extiende a las venas cavas. Incluso un aumento de gradiente diastólico medio hasta 5 mm Hg lleva al incremento de presión en la aurícula derecha y a la congestión venosa. El volumen del flujo depende de la presión alta en la fase final de la diástole (durante la sístole auricular), lo que se debe a una gran distensibilidad de la aurícula derecha y de las venas cavas. La estenosis de la salida venosa derecha conduce a la dilatación de la aurícula derecha, la aparición de fibrilación auricular, y —como resultado— el aumento de presión en las venas cavas para asegurar una correcta presión de llenado ventricular derecho, y a la estasis venosa generalizada.

Cuadro clínicoArriba

Síntomas: los síntomas típicos de la estenosis tricuspídea provocada por la enfermedad reumática incluyen fatiga progresiva, edemas periféricos, pérdida de apetito, leve disnea y raramente cianosis periférica.

Signos: además del edema de los miembros inferiores, se observan hepatomegalia y (más raramente) esplenomegalia, pulsación del hígado (pulsación presistólica típica), ascitis, dilatación de las venas yugulares. Como este defecto a menudo coexiste con valvulopatía mitral, pueden sobreponerse los síntomas y signos de la misma, aunque los síntomas de congestión pulmonar se presentan en pocas ocasiones.

En la auscultación se observan:

1) tono (chasquido) de la apertura valvular

2) soplo presistólico (en enfermos con ritmo sinusal)

3) soplo en la fase inicial y mediana de la diástole (raramente holodiastólico), de frecuencia mayor que en la estenosis mitral, que se refuerza durante la inspiración.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. ECG

P pulmonale (con la amplitud de la onda P en V1 frecuentemente >0,25 mV); a menudo fibrilación auricular o signos de dilatación de ambas aurículas (por coexistencia frecuente con la valvulopatía mitral). La amplitud de los complejos QRS puede estar reducida en V1 por la dilatación de la aurícula derecha.

2. Radiografía de tórax

En la estenosis tricuspídea se observa dilatación de la aurícula derecha y de la vena cava superior. El flujo sanguíneo pulmonar puede estar disminuido, y las arterias pulmonares son estrechas.

3. Ecocardiografía

Los hallazgos se parecen a aquellos observados en la estenosis mitral (engrosamiento de las valvas, forma convexa, sobre todo de la valva anterior de la válvula tricúspide en la diástole, limitación de la movilidad de las demás valvas y disminución del orificio; →fig. I.H.6-1). Raramente se observan calcificaciones. La ecocardiografía Doppler permite valorar la gravedad de la valvulopatía, eliminando en la mayoría de los casos la necesidad de cateterismo cardíaco. No existe una clasificación de grado de estenosis tricuspídea comúnmente aceptada, pero se considera que un gradiente transvalvular medio ≥5 mm Hg con frecuencia cardíaca normal indica una valvulopatía clínicamente significativa.

TratamientoArriba

Tratamiento conservador

Los enfermos requieren tratamiento con diuréticos y limitación del consumo de sodio. La mejoría de la función hepática debida a tal tratamiento disminuye el riesgo asociado a la cirugía, aunque la eficacia a largo plazo de los diuréticos está limitada.

Tratamiento invasivo

1. Según las guías de la ESC (2017) se recomienda realizar el tratamiento invasivo en los enfermos con estenosis tricuspídea grave y:

1) que presentan síntomas, o

2) van a someterse a una intervención sobre las válvulas de la parte izquierda del corazón (se puede intentar una valvuloplastia percutánea, si es posible la comisurotomía mitral percutánea).

2. Valvulotomía percutánea con balón: indicada en caso de estenosis tricuspídea aislada. Es una complicación frecuente la insuficiencia tricuspídea grave, que empeora significativamente el pronóstico debido a la disfunción ventricular derecha intensa.

3. Tratamiento quirúrgico: generalmente es necesario si coexiste la valvulopatía mitral. El implante de una prótesis valvular biológica en posición tricúspide ofrece ventajas sobre la implantación de prótesis mecánica, la cual se asocia con un riesgo elevado de complicaciones tromboembólicas.

PronósticoArriba

No hay datos numéricos sobre el pronóstico en enfermos con estenosis tricuspídea aislada, puesto que esta a menudo coexiste con valvulopatía mitral. Una estenosis de la válvula tricúspide no tratada conduce al fracaso multiorgánico progresivo (renal, hepático e intestinal) por congestión pasiva.