Insuficiencia de la válvula tricúspide

lat. insufficientia valvulae tricuspidalis

ing. tricuspid regurgitation

DefiniciónArriba

Reflujo sanguíneo patológico a la aurícula derecha debido a la fuga por la válvula tricúspide.

EtiopatogeniaArriba

Causas de insuficiencia de la válvula tricúspide:

1) orgánicas (insuficiencia primaria)

a) enfermedad reumática

b) endocarditis infecciosa

c) cambios degenerativos: síndrome carcinoide, síndrome de Marfan, enfermedad de Fabry, enfermedad de Whipple, síndrome del prolapso de la válvula tricúspide (en un 20 % de los enfermos con prolapso de la válvula mitral)

d) artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico (raramente)

e) cardiopatías congénitas (anomalía de Ebstein y otras)

f) disfunción de los músculos papilares

g) ingesta de metisergida o fenfluramina (muy raramente)

h) traumatismo torácico

i) lesión yatrogénica

2) funcionales (insuficiencia secundaria): dilatación del anillo con una válvula anatómicamente normal, secundaria a los cambios en la geometría del ventrículo derecho, lo que con mayor frecuencia se debe a una valvulopatía mitral, hipertensión pulmonar, infarto del ventrículo derecho o cardiopatía congénita (p. ej. estenosis de la válvula pulmonar).

Por lo general, la insuficiencia tricuspídea adquirida es una valvulopatía funcional, y muy raramente se presenta como una valvulopatía orgánica aislada.

La insuficiencia tricuspídea conduce a la sobrecarga de volumen y dilatación de la aurícula derecha. La capacidad limitada de hipertrofia compensadora de la aurícula derecha rápidamente conduce a la congestión del sistema venoso. La sobrecarga de volumen de la aurícula derecha aumenta su insuficiencia y provoca el incremento de la presión diastólica en la misma, lo que en consecuencia intensifica la congestión venosa.

Cuadro clínicoArriba

Suelen dominar los síntomas provocados por la valvulopatía mitral que acompaña a la valvulopatía tricúspide.

Síntomas: los enfermos notifican tolerancia al esfuerzo disminuida, debilidad, opresión y molestias en el hipocondrio derecho.

Signos:

1) pulsación de las venas yugulares dilatadas, cuyo llenado aumenta al presionar el hígado hipertrofiado (reflujo hepatoyugular); en enfermos con insuficiencia grave se presenta una pulsación de los vasos del cuello y de la cabeza, con menor frecuencia pulsación de los globos oculares

2) pulsación del ventrículo derecho

3) pulsación del hígado

4) en la valvulopatía avanzada se observa edema generalizado del tejido subcutáneo, ascitis y coloración amarillento-azulada de la piel

5) soplo holosistólico cuya intensidad aumenta con la inspiración profunda (signo de Rivero Carvallo) y soplo sistólico de carácter rudo (en insuficiencia grave).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. ECG

P pulmonale, signos de hipertrofia del ventrículo derecho, a menudo bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His. En la mayoría de los enfermos se presenta fibrilación auricular.

2. Radiografía de tórax

En la insuficiencia funcional el corazón está dilatado de forma significativa, con la aurícula derecha aumentada de tamaño. Puede presentarse derrame pleural y dilatación de la vena ácigos. En la insuficiencia grave, en la imagen lateral se aprecia la adhesión de la aurícula derecha dilatada al esternón (→fig. I.H.6-2).

3. Ecocardiografía

Permite valorar la morfología y función valvular, así como detectar otras alteraciones que influyen en la función de la válvula (→fig. I.H.6-3, fig. I.H.6-4). La ecocardiografía Doppler permite estimar el grado de la insuficiencia valvular y de la presión sistólica en el ventrículo derecho (una presión de >55 mm Hg sugiere una causa secundaria de la valvulopatía). Los resultados del examen deben referirse al cuadro clínico. Una insuficiencia tricuspídea importante con el cuadro morfológico normal de la válvula puede aparecer con una presión sistólica en la arteria pulmonar ≥55 mm Hg. La presencia de la insuficiencia tricuspídea con una presión sistólica en la arteria pulmonar <40 mm Hg sugiere más bien una patología en la estructura de la válvula. No obstante, la ecocardiografía Doppler revela en muchas personas sanas una insuficiencia tricuspídea sin relevancia clínica. También puede observarse dilatación de la vena cava inferior (diámetro normal: 1,2-2,3 cm) y de las venas hepáticas (diámetro normal: 0,5-1,1 cm). El valor de la evaluación ecocardiográfica aumenta al comparar los valores de la presión sistólica del ventrículo derecho con la dimensión del anillo tricuspídeo (diámetro normal: 1,3-2,8 cm en proyección apical de cuatro cámaras).

Criterios ecocardiográficos de insuficiencia tricuspídea grave según las guías de la ESC (2017):

1) anchura de vena contracta ≥7 mm

2) radio PISA (fenómeno de convergencia de flujo proximal) ≥9 mm

3) flujo sistólico invertido en las venas hepáticas

4) volumen regurgitante ≥45 ml; área efectiva del orificio regurgitante  ≥0,40 cm2

5) onda E dominante en flujo de entrada tricuspídeo ≥1 m/s

6) espectro del chorro regurgitante muy denso, triangular con pico de aceleración temprano (en insuficiencia tricuspídea masiva el valor máximo es de <2 m/s)

7) valva inestable/válvula flail o prolapso valvular total

8) chorro central muy grande o chorro excéntrico que incide en la pared.

TratamientoArriba

1. Según las guías de la ESC (2017), el tratamiento quirúrgico se recomienda en enfermos:

1) con insuficiencia tricuspídea grave, primaria o secundaria, que van a someterse a una cirugía valvular de la parte izquierda del corazón

2) sintomáticos con insuficiencia tricuspídea primaria grave aislada, sin disfunción grave del ventrículo derecho.

2. Se debe considerar el tratamiento quirúrgico en enfermos con insuficiencia tricuspídea:

1) primaria grave aislada, asintomáticos o con síntomas leves, pero con dilatación progresiva o deterioro de la función del ventrículo derecho

2) primaria moderada que van a someterse a cirugía valvular izquierda

3) secundaria de leve o moderada, con dilatación del anillo fibroso (≥40 mm o >21 mm/m2), que van a someterse a cirugía valvular izquierda; puede considerarse incluso en ausencia de dilatación anular tricuspídea si se ha documentado recientemente un episodio de insuficiencia cardíaca derecha

4) grave después de la cirugía de válvula izquierda, sintomáticos o con dilatación progresiva del ventrículo derecho o su disfunción, sin alteraciones de la función valvular izquierda, ni disfunción grave del ventrículo derecho ni izquierdo y sin enfermedad vascular pulmonar grave.

3. En algunos enfermos, la sola corrección de la estenosis mitral mediante la reducción de presión en la arteria pulmonar puede causar una disminución significativa del grado de insuficiencia tricuspídea funcional.

4. En el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia tricuspídea se prefieren intervenciones de carácter correctivo. Más frecuentemente, durante el reemplazo valvular mitral se realiza la corrección quirúrgica del anillo (anuloplastia) de la válvula tricúspide.

5. Se realiza el reemplazo de la válvula tricúspide cuando —debido a los cambios en las valvas o a la dilatación ventricular derecha— la anuloplastia y la cirugía correctiva son imposibles de realizar.

6. En enfermos que sufrieron endocarditis se puede intentar reconstruir la válvula y el aparato subvalvular o implantar un homoinjerto. Los cambios significativos en las valvas constituyen una indicación para el reemplazo valvular con prótesis mecánica o biológica (de menor frecuencia de complicaciones tromboembólicas). En los adultos se prefieren las válvulas de cerdo que no requieren anticoagulación crónica.

7. En enfermos con alteraciones de la conducción coexistentes es razonable implantar un electrodo de estimulación epicárdico durante la cirugía de reemplazo valvular, ya que esto permite evitar la necesidad de colocar posteriormente un electrodo transvenoso a través de la bioprótesis o realizar una intervención adicional para instalar el electrodo en caso de prótesis mecánica.

PronósticoArriba

Los enfermos con insuficiencia tricuspídea grave, sea cual sea su causa, tienen un mal pronóstico a largo plazo, debido a la disfunción progresiva del ventrículo derecho y a la congestión en las venas sistémicas. El implante quirúrgico de prótesis en posición tricuspídea disminuye los síntomas de congestión venosa en la mayoría de los enfermos, pero se asocia a una elevada mortalidad perioperatoria que llega a un 10-24 %.