Valvulopatías múltiples

DefiniciónArriba

Las valvulopatías múltiples se definen por la coexistencia de alteraciones en ≥2 válvulas cardíacas:

Con mayor frecuencia coexisten:

1) estenosis mitral e insuficiencia tricúspide

2) estenosis mitral e insuficiencia aórtica

3) estenosis aórtica e insuficiencia mitral

4) estenosis mitral y estenosis aórtica

5) insuficiencia mitral e insuficiencia aórtica.

EtiopatogeniaArriba

Las cardiopatías multivalvulares de la parte izquierda del corazón son, por lo general, consecuencia de una enfermedad reumática. La insuficiencia tricuspídea es generalmente secundaria a la hipertensión pulmonar y a la dilatación del anillo valvular tricuspídeo.

Cuadro clínicoArriba

Los síntomas están relacionados con el daño de la primera válvula en la dirección del flujo sanguíneo cardíaco. Las consecuencias hemodinámicas asociadas al daño de una válvula pueden aumentar la disfunción de la otra (p. ej. la estenosis aórtica empeora la insuficiencia mitral). Las valvulopatías múltiples avanzadas se acompañan de los síntomas de insuficiencia cardíaca.

DiagnósticoArriba

El proceso diagnóstico de las cardiopatías multivalvulares no varía significativamente del proceso diagnóstico de las valvulopatías aisladas. Además de una evaluación independiente de cada una de las valvulopatías, deben tomarse en consideración sus interacciones mutuas (p. ej. la insuficiencia mitral puede llevar a una subestimación de la severidad de la estenosis aórtica), lo que requiere realizar diversas mediciones, teniendo en cuenta el área valvular, p. ej. de la válvula aórtica, determinada mediante los métodos menos dependientes de la carga, es decir métodos planimétricos. La radiografía de tórax puede evidenciar el aumento de tamaño de todo el corazón (→fig. I.H.7-3).

TratamientoArriba

La determinación de las indicaciones para el tratamiento quirúrgico precisa de la valoración de la importancia clínica y hemodinámica de todas las valvulopatías en su conjunto. Si se valoran por separado puede que cada una de ellas no tenga suficiente importancia para constituir una indicación quirúrgica, no obstante, el conjunto de valvulopatías puede provocar alteraciones hemodinámicas importantes que precisan la intervención. En algunos casos no es necesario reemplazar todas las válvulas afectadas. Por ejemplo, la corrección quirúrgica de la valvulopatía mitral puede provocar disminución de la hipertensión pulmonar y de la insuficiencia tricuspídea. La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria puede ayudar a tomar la decisión sobre la extensión de la intervención.

El reemplazo de 2 válvulas tiene mayor riesgo de complicaciones , tanto perioperatorias, como a largo plazo. El riesgo de muerte perioperatoria después de reemplazo de 2 válvulas es de >10 %. Si simultáneamente se realiza una derivación coronaria, la mortalidad perioperatoria es de ~20 %. En caso de coexistencia de una estenosis mitral apta para la valvuloplastia, se debe realizar esta intervención (→cap. I.H.3).

Características de determinadas valvulopatías →tabla I.H.7-1.

Tabla I.H.7-1. Característica de las cardiopatías multivalvulares
Valvulopatía	Presencia	Mecanismo patológico	Auscultación	Tratamiento quirúrgico	Notas
Estenosis mitral + insuficiencia tricuspídea	La valvulopatía con afectación de 2 válvulas más frecuente	La estenosis mitral conduce al desarrollo de hipertensión pulmonar e insuficiencia tricuspídea con válvula normal. En algunos enfermos los cambios reumáticos afectan también a la válvula tricúspide	Signos típicos de estenosis mitral y soplo holosistólico de insuficiencia tricuspídea que aumenta con la inspiración	Reemplazo (menos frecuentemente reparación) de la válvula mitral y anuloplastia tricúspide	La insuficiencia tricuspídea sin importancia clínica y sin signos de insuficiencia cardíaca derecha puede mejorar espontáneamente tras la corrección de la valvulopatía mitral
Estenosis mitral + insuficiencia aórtica	La insuficiencia aórtica hemodinámicamente significativa se presenta en el 10 % de los enfermos con estenosis mitral	La alteración del llenado ventricular izquierdo desde la aurícula izquierda se compensa por el reflujo de sangre a través de la válvula aórtica	Signos típicos de estenosis mitral y soplo diastólico a lo largo del borde esternal izquierdo	Antes de indicar el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia aórtica, se debe considerar la CMP	La estenosis mitral reduce la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo y encubre la insuficiencia aórtica
Estenosis aórtica + insuficiencia mitral	Una valvulopatía moderadamente frecuentea	Alteraciones hemodinámicas importantes. La limitación del flujo a través de la válvula aórtica empeora el flujo regurgitante mitral	Soplo eyectivo que se irradia hacia las arterias carótidas y soplo de insuficiencia mitral que se irradia hacia la axila	Simultáneamente reemplazo valvular aórtico y valvuloplastia o reemplazo valvular mitral	La coexistencia de la insuficiencia mitral puede disminuir el gradiente aórtico. La insuficiencia mitral puede disminuir después del reemplazo exclusivo de la válvula aórtica.
Estenosis mitral + estenosis aórtica	Una valvulopatía moderadamente frecuente	La estenosis mitral reduce el flujo de sangre al ventrículo izquierdo y empeora aún más el gasto cardíaco provocado por la estenosis aórtica	Signos típicos de estenosis mitral y soplo de estenosis aórtica (menos intenso que en caso de estenosis aórtica aislada)	Reemplazo simultáneo de ambas válvulas	La CMP en un enfermo con estenosis aórtica importante puede ocasionar edema pulmonar
Insuficiencia mitral + insuficiencia aórtica	Una valvulopatía bastante frecuente	La insuficiencia mitral provoca la disminución de la poscarga respecto a la insuficiencia aórtica aislada	Soplo sistólico de insuficiencia mitral en el ápex y soplo diastólico de insuficiencia aórtica	Simultáneamente reemplazo valvular aórtico y valvuloplastia o reemplazo valvular mitral	A menudo domina la insuficiencia aórtica y en este caso es difícil valorar si la insuficiencia mitral tiene carácter primario o es secundaria a la dilatación del ventrículo izquierdo
a la estenosis aórtica importante a menudo coexiste con la insuficiencia mitral leve o moderada, y raramente con la insuficiencia mitral grave CMP — comisurotomía mitral percutánea

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