Selección del tipo de prótesis valvular

Al seleccionar la prótesis valvular, se deben tomar en cuenta las ventajas y desventajas de los distintos tipos de prótesis → tab. I.H.9-1.

A pesar de las existentes indicaciones para el implante de prótesis mecánica o biológica, la decisión final debe tomarse junto con el paciente, que tiene que aceptar la selección después de que el médico le exponga todas las ventajas y desventajas de las prótesis propuestas.

Se recomienda el implante de válvula mecánica (según las guías de la ESC, 2017):

1) En pacientes bien informados, a su petición, si no hay contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante crónico

2) En pacientes con alto riesgo de degeneración acelerada de la válvula (enfermos <40 años, con hiperparatiroidismo)

Además, se deben considerar en pacientes:

1) Que ya reciben anticoagulantes debido al previo implante de prótesis mecánica en lugar de otra válvula

2) <60 años en caso de posición aórtica y <65 años en caso de posición mitral (en pacientes de 60-65 y 65-70 años, respectivamente, se acepta tanto el uso de las válvulas mecánicas como biológicas, y la selección requiere un análisis fiable de los factores distintos a la edad)

3) Con esperanza de vida >10 años, en cuyo caso una reoperación implicaría alto riesgo de complicaciones.

También se pueden considerar en pacientes que reciben anticoagulantes de manera crónica a causa de alto riesgo de complicaciones tromboembólicas.

Se recomienda el implante de válvula biológica:

1) En pacientes bien informados, a su petición

2) Si el tratamiento anticoagulante adecuado es poco probable (en caso de problemas con la adherencia del paciente a las recomendaciones médicas o si el tratamiento no está disponible) o la terapia está contraindicada debido a alto riesgo de sangrado (antecedentes de sangrado abundante, enfermedades concomitantes, falta de voluntad, problemas con la adherencia a las recomendaciones, estilo de vida y tipo de trabajo)

3) En caso de la necesidad de sustituir la prótesis mecánica debido a la trombosis de la misma, a pesar de una terapia anticoagulante crónica bien controlada.

Se deben considerar:

1) En enfermos en los cuales la reoperación implicaría un riesgo bajo

2) En mujeres jóvenes que planifican el embarazo

3) En pacientes >65 años en caso de posición aórtica y >70 años en caso de posición mitral, así como en las personas con la esperanza de vida más corta que la pronosticada duración de la válvula biológica.

Se observa una tendencia a implantar un número de bioprótesis cada vez más grande, especialmente en posición aórtica, en los pacientes cada vez más jóvenes. Esto se relaciona con el deseo de los pacientes de evitar la anticoagulación, con un riesgo operatorio relativamente bajo en caso de reoperación y con la posibilidad de implantar una válvula dentro de la otra (valve-in-valve).

La selección adecuada de la prótesis valvular y el empleo de los métodos quirúrgicos poco invasivos permite operar a los pacientes cada vez mayores y de alto riesgo.