Miocardiopatía hipertrófica

lat. cardiomyopathia hypertrophica

en. hypertrophic cardiomyopathy (HCM)

DefiniciónArriba

 Según las guías ESC (2014), la MH es una enfermedad que se caracteriza por un aumento del grosor de la pared del ventrículo izquierdo, que no se puede explicar solamente por su sobrecarga inadecuada.

EpidemiologíaArriba

La prevalencia de la MH se estima en un 0,02-0,23 % (según datos de varios estudios) de la población adulta, y la mortalidad anual es de ~1 %. La enfermedad puede manifestarse a cualquier edad, pero generalmente se presenta ya en personas jóvenes. En ~70 % de los casos, la MH se produce de forma familiar.

Etiología y patogeniaArriba

La causa más común de la MH es la mutación de un gen que codifica una de las proteínas del sarcómero cardíaco: el gen de la cadena pesada de la β-miosina (10--20 % de las formas familiares de MH), la proteína C de unión a la miosina (15--30 % de las formas familiares de MH) y la troponina T cardíaca (con un alto riesgo de muerte súbita; en algunos casos no se constata hipertrofia, solo alteración del sistema de fibras musculares), con menos frecuencia la actina, la troponina I o la cadena ligera de la miosina. Se han descrito >400 mutaciones de 12 proteínas del sarcómero en pacientes con MH. En el desarrollo de la enfermedad también influyen otros genes modificadores (p. ej., la variante de deleción del gen que codifica la enzima convertidora de angiotensina se asocia con una alta hipertrofia), así como factores ambientales. En el 25-30 % de los casos se desconoce la causa de la MH, y en una parte de los casos la MH puede estar causada por trastornos metabólicos congénitos, algunas enfermedades neuromusculares, amiloidosis, trastornos endocrinos (p. ej., hipertrofia ventricular izquierda transitoria en bebés de madres diabéticas,  feocromocitoma, acromegalia), así como por la toma prolongada de algunos fármacos (tacrolimus, esteroides anabólicos).

La MH se caracteriza por una disposición desordenada de cardiomiocitos, que a menudo presentan un aumento de tamaño, generalmente alrededor de brotes de fibrosis. Entre los mecanismos fisiopatológicos, el papel principal lo desempeñan la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y la isquemia miocárdica, y en unos pocos pacientes la disfunción sistólica.

Cuadro clínicoArriba

El cuadro clínico es variado. La MH también puede cursar sin síntomas. La primera manifestación de la MH suele ser el paro repentino de la actividad cardíaca en el mecanismo de fibrilación ventricular. En el 10 % de los pacientes se desarrolla insuficiencia cardíaca sistólica.

Síntomas:

1) disnea de esfuerzo (el síntoma más frecuente)

2) dolor anginoso y palpitaciones cardíacas

3) mareos, síncopes o presíncopes, sobre todo en la variante con estenosis en el tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Signos: dependen de la aparición de la estenosis en el tracto de salida del ventrículo izquierdo

1) soplo sistólico:  eyección a lo largo del borde izquierdo del esternón, que puede irradiarse hacia la parte superior del borde derecho del esternón y hacia el ápex del corazón. Este soplo aparece cuando aumenta el gradiente entre el tracto de salida del ventrículo izquierdo y la aorta, pero también puede ser resultado de la insuficiencia de la válvula mitral. Se observa aumento de la intensidad de este soplo durante las maniobras que reducen la precarga o la poscarga del ventrículo izquierdo, p. ej., durante la maniobra de Valsalva, después de levantarse de la posición sentada, del decúbito o de cuclillas, y después de la administración de nitroglicerina. La disminución de la intensidad del soplo, debido a la reducción de la estenosis, se observa después de la elevación pasiva de las extremidades inferiores del paciente, al adoptar una posición sentada o en cuclillas, y al apretar los puños. Un soplo similar se produce en la estenosis de la salida de la aorta, pero no cambia significativamente en las pruebas mencionadas.

2) en algunas ocasiones aparece un pulso periférico saltón y bifásico.

En los pacientes asintomáticos, a menudo tampoco se constatan signos.

Historia naturalArriba

El curso de la enfermedad depende de muchos factores, tales como: el grado de hipertrofia del miocardio, el gradiente en el tracto de salida del ventrículo izquierdo y la tendencia a presentar arritmias (especialmente fibrilación auricular y arritmias ventriculares). A menudo, los pacientes sobreviven hasta una edad avanzada, pero se observan también casos de muerte súbita en jóvenes e insuficiencia cardíaca, especialmente en la última etapa de la enfermedad. Los factores de riesgo de muerte súbita en pacientes con MH son: la edad (mayor riesgo en pacientes más jóvenes), taquicardia ventricular no sostenida, grosor del miocardio ventricular izquierdo ≥30 mm, antecedente familiar de MCS a edades tempranas (<40 años), síncopes no explicados, diámetro de la aurícula izquierda (a mayor diámetro, aumenta el riesgo), estenosis en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, respuesta inadecuada de la presión arterial al esfuerzo físico (en personas ≤40 años). Se ha elaborado una calculadora especial (HCM Risk-SCD), que permite valorar el riesgo de MCS a 5 años (disponible en la página web http://www.doc2do.com/hcm/webHCM.html).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. ECG  en reposo

Los cambios no tienen naturaleza específica: puede aparecer una onda Q patológica, sobre todo en las derivaciones de la pared inferior y lateral (se asemeja a un infarto de miocardio), eje izquierdo, onda P patológica (indica un aumento de la aurícula izquierda o de ambas aurículas), onda T negativa y profunda en las derivaciones V2-V4 (en la variedad apical de la MH), signos de hipertrofia ventricular izquierda, arritmias ventriculares y supraventriculares. En ~10 % de los pacientes el ECG es normal.

2. ECG registrado con el método de Holter (preferiblemente de 48 horas)

Este examen se recomienda en pacientes con MH para detectar posibles taquicardias ventriculares y supraventriculares, así como fibrilación auricular (especialmente en pacientes con dilatación de la aurícula izquierda), para determinar las indicaciones para la implantación del DAI, también en enfermos con palpitaciones, mareos o síncope de causa no aclarada.

3. Ecocardiografía (fig. I.J.2-3)

Esta prueba se recomienda para la valoración inicial en todos los pacientes con sospecha de MH y como tamizaje en los familiares de los pacientes con MH. Es necesario realizar la prueba transtorácica bidimensional con Doppler, en reposo y durante las pruebas de provocación: la maniobra de Valsalva en posición sentada y semirreclinada. Y si no se induce un gradiente, también de pie.

La hipertrofia significativa del miocardio, en la mayoría de los casos generalizada, suele incluir el septo interventricular (relación entre el grosor del septo y el grosor de la pared posterior del ventrículo izquierdo >1,3:1) y la pared anterior y lateral (grosor de la pared libre del ventrículo izquierdo ≥15 mm). En una parte de los enfermos la hipertrofia aparece solamente en la parte basal del septo, lo que provoca estenosis en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, a lo que se asocia, en un 30 % de los casos, un desplazamiento del velo de la válvula mitral (o de ambos velos) durante la sístole hacia el septo interventricular, quedando el velo adherido al septo de forma temporal (movimiento sistólico anterior, SAM) y la insuficiencia de esta válvula (fig. I.J.2-3B). La estenosis en el tracto de salida del ventrículo izquierdo ocurre en el 25 % de los pacientes. Se diagnostica cuando el gradiente momentáneo máximo entre el tracto de salida del ventrículo izquierdo y la aorta, en una prueba de Doppler, es ≥30 mm Hg, pero el valor umbral para el tratamiento invasivo suele ser ≥50 mm Hg. En casos dudosos, la magnitud de este gradiente puede medirse durante el cateterismo cardíaco. La estenosis en el tracto de salida del ventrículo izquierdo es de naturaleza dinámica, por lo que el valor de este gradiente cambia, y su aumento a menudo permanece latente. También hay casos de MH con bloqueo intraventricular (generalmente asociado con síntomas clínicos graves, mayor riesgo de insuficiencia cardíaca y MCS) o apical. Como resultado de la susceptibilidad anormal del músculo hipertrofiado, en los pacientes con MH la función diastólica del ventrículo izquierdo se deteriora.

4. Prueba de esfuerzo electrocardiográfica

Se recomienda en personas con síncopes de causa no aclarada, en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca (si no se dispone de prueba de esfuerzo cardiopulmonar), y también para valorar la adaptación de la presión arterial sistólica al esfuerzo (como elemento de la valoración del riesgo de MCS).

5. RMN

Es una valiosa prueba de imágenes del corazón en pacientes con MH en los que, debido a razones anatómicas o a la ubicación de la hipertrofia (ápice, pared anterior-lateral del ventrículo izquierdo, ventrículo derecho), la valoración ecocardiográfica es dificultosa.

6. TC

Se recomienda en caso de imágenes ecocardiográficas dudosas y contraindicaciones para la RMN.

7. Coronariografía

Se recomienda en pacientes con MH que sobrevivieron a un paro cardíaco súbito, en pacientes con taquicardia ventricular sostenida y  en casos de enfermedad coronaria severa estable. Además, la coronariografía (o la angio-TC de las arterias coronarias) debería realizarse antes del tratamiento invasivo de la hipertrofia septal interventricular en todos los pacientes de edad ≥40 años.

8. Estudio electrofisiológico invasivo

Se recomienda su realización con el fin de identificar y tratar mediante ablación el sustrato de la arritmia, en pacientes con alteraciones supraventriculares del ritmo cardíaco y en pacientes con características de preexcitación. Se puede considerar su uso en pacientes con taquicardia ventricular sostenida monomorfa y sintomática. Este estudio no se recomienda como parte de la valoración del riesgo de MCS (resultado falso positivo frecuente).

9. Examen genético

Actualmente, se recomienda realizar estas pruebas en todos los pacientes con MH, en los que no se puede explicar solo por causas no genéticas. Estas pruebas permiten detectar portadores asintomáticos de mutaciones patógenas. Se deben realizar en todos los familiares de 1.er grado de los pacientes con MH En caso de detectarse una mutación patógena en una persona asintomática, se recomienda realizar pruebas de control periódicas (incluyendo también ECG y ecocardiograma transtorácico) cada 2-5 años en adultos, y cada 12 años en niños.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de la MH se establece por la presencia de hipertrofia ventricular izquierda en cualquier prueba de imagen de ≥15 mm, en ≥1 segmento del miocardio del ventrículo izquierdo, que no se puede explicar solamente por un aumento de la sobrecarga cardíaca.

Diagnóstico diferencial

En la diferenciación debe tenerse en cuenta principalmente:

1) hipertensión arterial (en caso de MH con hipertrofia simétrica del miocardio del ventrículo izquierdo, aunque la hipertrofia aislada del segmento basal del septo interventricular, a veces con calcificaciones asociadas del anillo mitral, se encuentra en pacientes ancianos con hipertensión arterial)

2) hipertrofia del miocardio en deportistas (la característica diferenciadora es, entre otras cosas, que la hipertrofia cede después de 3 meses de dejar de entrenar)

3) estenosis de la válvula aórtica.

TratamientoArriba

Algoritmo de actuación en MH, fig. I.J.2-4.

Tratamiento farmacológico

1. Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento farmacológico, solo observación.

2. En pacientes sintomáticos se utilizan:

1) β-bloqueantes que no tienen efecto vasodilatador, en las dosis máximas toleradas, especialmente en pacientes con gradiente en el tracto de salida del ventrículo izquierdo después del esfuerzo; aumentar la dosis gradualmente según la eficacia observada y la tolerancia al fármaco por parte del paciente (es necesario un control constante de presión arterial, pulso y ECG)

2) en caso de intolerancia a los β-bloqueantes o de contraindicaciones para su uso: verapamilo aumentando la dosis gradualmente hasta la dosis máxima tolerada; si no se puede utilizar un β-bloqueante ni verapamilo (debido a intolerancia o contraindicaciones) se recomienda el diltiazem

3) disopiramida en dosis crecientes hasta la dosis máxima tolerada (es necesario controlar el intervalo QTc) en combinación con β-bloqueante o verapamilo; se puede considerar la aplicación en monoterapia, pero existe el riesgo de que se acelere el ritmo ventricular durante la fibrilación auricular

3. En pacientes con estenosis en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, no deben utilizarse fármacos vasodilatadores (incluidos nitratos e inhibidores de fosfodiesterasa) ni glucósidos cardíacos.

4. En pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI ≥50 % sin pruebas de estenosis en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, es necesario valorar el uso de β-bloqueante, verapamilo o diltiazem y diurético a dosis bajas. En pacientes con FEVI <50 % es necesario valorar el uso del inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en combinación con β-bloqueante y diurético de asa a dosis bajas. En personas con síntomas persistentes y FEVI <50 % a pesar del uso de IECA y β-bloqueante, se debe considerar el tratamiento con un antagonista del receptor mineralocorticoide (ARM). Se puede considerar el uso de digoxina a dosis bajas con el fin de controlar la frecuencia del ritmo ventricular en pacientes con fibrilación auricular sostenida.

5. En los pacientes con fibrilación auricular recién detectada, debe considerarse el restablecimiento del ritmo sinusal (mediante cardioversión eléctrica o amiodarona) y su mantenimiento o la obtención de un control adecuado de la frecuencia del ritmo ventricular. La fibrilación auricular en sí misma es un factor independiente de riesgo de muerte relacionado con la insuficiencia cardíaca, el accidente cerebrovascular y el desarrollo de la insuficiencia cardíaca crónica. No se ha demostrado de manera concluyente la eficacia de fármacos antiarrítmicos distintos de la amiodarona en la MH.

6. En los pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente o sostenida, está indicado el tratamiento anticoagulante con antagonista de la vitamina K con un valor objetivo de INR 2-3 (no se recomienda el uso de la escala CHA2DS2-VASc para la valoración del riesgo de los accidentes tromboembólicos, dado que dicha escala no ha sido validada para esta población). Este tratamiento debe continuarse también después de una cardioversión eficaz y utilizarse de forma crónica si la causa de la arritmia es irreversible. En caso de intolerancia al antagonista de la vitamina K o de dificultad para obtener valores estables de INR dentro del rango terapéutico, o si no es posible una monitorización adecuada del INR, se recomienda uno de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán), aunque no hay datos sobre su uso en pacientes con MH. En los pacientes que no aceptan el tratamiento anticoagulante o no pueden utilizarlo, se recomienda el tratamiento antiagregante doble (ácido acetilsalicílico 75-100 mg 1 × d y clopidogrel 75 mg 1 × d, siempre que el riesgo de hemorragia sea bajo.

7. No hay datos que demuestren la eficacia de la farmacoterapia en la prevención de las muertes súbitas en pacientes asintomáticos.

Tratamiento invasivo

1. Intervenciones que reducen el grosor del septo

La intervención se debe considerar en pacientes con síncopes de esfuerzo recurrentes, provocados por un gradiente temporal en el tracto de salida del ventrículo izquierdo ≥50 mm Hg en reposo o después del esfuerzo.

En caso de indicaciones de intervención quirúrgica concomitante (p. ej. de la válvula mitral) es necesario realizar miectomía.

Opciones de tratamiento disponibles:

1) resección parcial quirúrgica del septo interventricular que estenosa el tracto de salida del ventrículo izquierdo (miectomía septal quirúrgica, técnica de Morrow): en pacientes en los que el grandiente momentáneo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo es ≥50 mm Hg (en reposo o durante esfuerzo físico) y con síntomas que limitan la actividad vital, habitualmente disnea de esfuerzo y dolor torácico que no responden al tratamiento farmacológico. Complicaciones de la miectomía: bloqueo auriculoventricular (AV), comunicación interventricular e insuficiencia aórtica; son poco frecuentes debido al uso perioperatorio de la ecocardiografía transesofágica. Con el fin de reducir el riesgo de perforación yatrogénica del septo interventricular, se califica para recibir tratamiento para MH a los pacientes en los que el grosor más pequeño de la parte anterior del septo es de 17 mm.

2) ablación septal percutánea con alcohol: realizada con el fin de reducir el gradiente en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. La intervención consiste en la inyección de alcohol absoluto en la primera rama septal para provocar infarto de la porción proximal del septo interventricular. Las indicaciones son similares a las de la miectomía y la eficacia de este método es comparable a la del tratamiento quirúrgico. La principal complicación de la ablación septal con alcohol es el bloqueo AV, que se produce en el 7-20 % de los casos.

2. Electroestimulación cardíaca bicameral con breve retardo en la conducción auriculoventricular: reduce el gradiente en el tracto de salida del ventrículo izquierdo y permite un tratamiento farmacológico más intensivo. En algunos casos puede estar indicado en pacientes en los que no se puede realizar miectomía o ablación con alcohol, o cuando existen indicaciones adicionales para la estimulación. También se puede valorar en pacientes con riesgo de bloqueo AV como resultado de la ablación septal con alcohol o la miectomía.

3. Implante de desfibrilador automático implantable (DAI): en pacientes con alto riesgo de muerte súbita (en prevención primaria) y en pacientes después de parada cardíaca o con taquicardia ventricular sostenida espontánea (en prevención secundaria). Es necesario valorar la implantación de DAI bicameral para permitir la estimulación secuencial con un corto tiempo de retardo AV.

4. Trasplante cardíaco: en caso de insuficiencia cardíaca extrema o arritmias ventriculares que no responden al tratamiento (exclusivamente en casos de MH sin estenosis en el tracto de salida del ventrículo izquierdo).

ObservaciónArriba

En los pacientes clínicamente estables se recomienda realizar ECG, ecocardiografía y registro ECG de 48 h cada 12-24 meses y en caso de intensificación de los síntomas. En pacientes con ritmo sinusal y con un diámetro de la aurícula izquierda ≥45 mm se recomienda registro ECG de 48 h cada 6-12 meses. Además, se debe considerar la posibilidad de realizar una prueba de esfuerzo limitada por síntomas cada 2-3 años en los pacientes clínicamente estables y cada año en los pacientes con progresión de síntomas.

Situaciones especialesArriba

Embarazo

Se recomienda a las mujeres en edad de procrear el asesoramiento sobre anticoncepción y, antes de planificar el embarazo, el asesoramiento en relación con el riesgo de transmitir la enfermedad a la descendencia.

Las mujeres embarazadas con MH y estenosis, a lo sumo moderada, en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, suelen cursar bien el embarazo. El riesgo de complicaciones es mayor si antes del embarazo existían síntomas o un gradiente elevado en el tracto de salida del ventrículo izquierdo y arritmia a pesar del tratamiento óptimo. Las mujeres embarazadas con MH que tienen antecedentes de paro cardíaco súbito, o antecedentes familiares de muerte cardíaca súbita, deben ser sometidas a una estrecha monitorización y a pruebas inmediatas en caso de palpitaciones o presíncopes. En caso de aparecer síntomas durante el embarazo, es posible realizar el tratamiento con β-bloqueante (preferiblemente metoprolol).

En mujeres con disfunción sistólica grave y estenosis severa sintomática en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, el embarazo está contraindicado.

En mujeres que presentan un riesgo bajo de complicaciones, es posible el parto vaginal planificado (inducido).

PronósticoArriba

Depende de muchos factores, tales como la gravedad de los síntomas hemodinámicos (son peores en forma de estenosis con gradiente elevado) y las alteraciones del ritmo cardíaco (mayor riesgo de muerte súbita). Aproximadamente el 25 % de los pacientes sobreviven hasta una edad ≥75 años.

Impacto en las actividades vitalesArriba

Las recomendaciones respecto al estilo de vida dependen del cuadro clínico de la MH y del avance de la enfermedad. En los pacientes con MH, el esfuerzo físico intenso aumenta el riesgo de exacerbación de los síntomas y de muerte súbita y, por lo tanto, está contraindicado. Las recomendaciones relativas a la práctica recreativa de deporte deben basarse en los síntomas y la valoración del riesgo de MCS.