Hipertensión renovascular

DefiniciónArriba

La hipertensión renovascular (HRV) es una HTA secundaria provocada por isquemia renal con el consecuente aumento en la secreción de renina.

Se considera significativa una estenosis de la arteria renal >60-70 % del diámetro del vaso.

La nefropatía isquémica es la disminución de la filtración glomerular (TFG) y alteración de otras funciones renales provocada por una estenosis de la arteria renal hemodinámicamente significativa.

EpidemiologíaArriba

La HRV es una de las formas más frecuentes de la hipertensión secundaria de causa removible. Los enfermos con HRV constituyen un 1-2 % de toda la población de los enfermos con HTA. La HRV es diagnosticada con mayor frecuencia en enfermos con:

1) HTA grave o maligna

2) insuficiencia renal

3) coexistencia de ateroesclerosis de otros lechos arteriales.

Por lo general, se presenta >50 años de vida, con mayor frecuencia en hombres. Es causa del 30 % de los casos de insuficiencia renal terminal en enfermos >65 años.

Etiología y patogeniaArriba

Causas de HRV:

1) ateroesclerosis

2) displasia fibromuscular de la arteria renal

3) arteritis

a) poliarteritis nodosa

b) arteritis de Takayasu

4) aneurisma (aneurismas) de la arteria renal

5) embolia

6) oclusión de la arteria segmentaria (postraumática)

7) fístula arteriovenosa (congénita/postraumática)

8) neurofibromatosis

9) estenosis de la arteria renal del riñón trasplantado

10) lesión de la arteria renal

a) embolia provocada por cateterización de la arteria renal

b) lesión durante la angioplastia o la introducción del stent

c) ligadura durante una cirugía

d) traumatismo abdominal

e) cambios secundarios a la irradiación

11) cambios proliferativos, quiste renal

12) hipoplasia congénita

13) coartación de aorta

14) oclusión de la arteria renal por endoprótesis vascular aórtica

15) enfermedad renal ateroembólica (embolismo de colesterol en las arterias renales)

16) lesiones extrarrenales

a) compresión por un tumor (p. ej. feocromocitoma)

b) compresión por una banda fibrosa congénita

c) compresión por un pilar diafragmático

d) hematoma subcapsular (perirrenal)

e) fibrosis retroperitoneal

f) ptosis renal.

Una estenosis hemodinámicamente significativa de la arteria renal o de las arterias renales causa hipoperfusión renal y aumento de la actividad del sistema RAA junto con sus consecuencias (→cap. I.M.2).

Cuadro clínicoArriba

Características distintivas de la HRV:

1) inicio súbito de la HTA

2) aparición de HTA <30 años de edad

3) aparición de HTA >55 años de edad con ERC o insuficiencia cardíaca concomitantes

4) curso grave, desarrollo rápido de hipertensión maligna

5) resistencia al tratamiento antihipertensivo

6) tras el uso de IECA o ARA-II puede producirse la insuficiencia renal (en caso de estenosis bilateral o de estenosis de la arteria del único riñón activo)

7) progresión de la insuficiencia renal de etiología incierta o hipotrofia renal de causa desconocida

8) edema pulmonar recurrente, a menudo de desarrollo brusco

9) cambios de tipo displasia fibromuscular en otros lechos vasculares.

En la exploración física se puede constatar la presencia de un soplo en epigastrio o mesogastrio.

Historia naturalArriba

Una HTA grave y persistente conduce al desarrollo de nefropatía isquémica e insuficiencia renal.

También progresa la displasia fibromuscular; aparecen nuevas estenosis y lesiones en la pared vascular (aneurismas y disecciones).

DiagnósticoArriba

El diagnóstico de estenosis de la arteria renal se justifica especialmente en caso enfermos con:

1) HTA que se presentó <30 años de edad

2) HTA que se presentó >55 años de edad con ERC o insuficiencia cardíaca concomitantes

3) crisis hipertensiva (incluida la que cursa con insuficiencia renal aguda y/o desarrollo de hipertensión maligna)

4) HTA resistente (definida por la ESC y ESVS como falta de control de la HTA a pesar del uso de 4 fármacos antihipertensivos, incluido un diurético y un antagonista del receptor mineralocorticoide a dosis adecuadas)

5) empeoramiento brusco y persistente del control de la HTA previamente bien controlada

6) episodios paroxísticos de edema pulmonar sin causa aparente y/o con insuficiencia cardíaca congestiva inexplicada

7) azotemia de reciente diagnóstico o empeoramiento de la función renal tras administrar un antagonista del sistema renina-angiotensina-aldosterona

8) asimetría inexplicada en la longitud de los riñones >1,5 cm o riñón de pequeño tamaño de causa desconocida sin antecedentes de uropatía, o con insuficiencia renal inexplicada (incluyendo a pacientes que comienzan tratamiento renal sustitutivo)

9) soplo sistólico en la cavidad abdominal

10) displasia fibromuscular en otros lechos vasculares.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

Pueden revelar hipopotasemia y proteinuria, y a menudo también un nivel elevado de creatinina y TFG disminuida. La actividad de renina plasmática (ARP) está aumentada.

2. Pruebas de imagen

1) Arteriografía con sustracción digital intraarterial (→fig. I.M.3-1, fig. I.M.3-2): es la prueba que muestra la vascularización renal de manera más precisa. Las indicaciones para su realización incluyen presencia de síntomas y signos clínicos sugerentes de una estenosis significativa de la arteria renal cuando no se puede establecer el diagnóstico final con métodos no invasivos. Se debe considerar la arteriografía de las arterias renales en un enfermo en el cual se ha conseguido acceso vascular para la realización de coronariografía o angiografía periférica, si se presentan las indicaciones arriba mencionadas.

2) Ecografía dúplex (→fig. I.M.3-3): recomendada como prueba no invasiva básica en enfermos con sospecha de estenosis de la arteria renal, para monitorizar a los pacientes tras una corrección de la estenosis de la arteria renal y para valorar la progresión de las lesiones en enfermos sometidos al tratamiento conservador.

3) Angio-TC (→fig. I.M.3-4, fig. I.M.3-5): tiene alta sensibilidad y especifidad. El resultado normal permite descartar una estenosis hemodinámicamente significativa en el tronco principal de la arteria renal. Está recomendada en pacientes con TFGe >60 ml/min/1,73 m2.

4) Angio-RMN (→fig. I.M.3-6, fig. I.M.3-7): tiene alta sensibilidad y especifidad. El resultado normal permite descartar una estenosis hemodinámicamente significativa en el tronco principal de la arteria renal. Está recomendada en pacientes con TFGe >30 ml/min/1,73 m2.

5) Gammagrafía renal (→fig. I.M.3-8, fig. I.M.3-9): no es una prueba de tamizaje para detectar estenosis de la arteria renal. El resultado normal de la prueba tras la administración de captopril permite descartar una estenosis hemodinámicamente significativa de la arteria renal. Permite pronosticar el resultado del tratamiento quirúrgico con una gran probabilidad. También se utiliza después del tratamiento quirúrgico para evaluar el resultado de la cirugía. Tiene la ventaja de ser una prueba no invasiva y, además, los radiofármacos no son nefrotóxicos (a diferencia de los contrastes radiológicos).

6) Cateterización de las venas renales: no es una prueba de tamizaje para detectar la estenosis de la arteria renal. Es útil para establecer indicaciones para la nefrectomía, p. ej. en un enfermo con obstrucción de la arteria renal. El cociente entre ARP en sangre venosa por el lado con estenosis vs. por el lado sin estenosis >1,5 indica una secreción excesiva de la renina por un riñón isquémico, lo que conduce al aumento de la presión arterial.

Diferencias en el diagnóstico por imagen en la estenosis de la arteria renal debida a displasia fibromuscular →más adelante (Situaciones especiales).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece sobre la base del resultado de las pruebas de imagen. Esquema de actuación →fig. I.M.3-10.

Diagnóstico diferencial

Se deben tener en cuenta sobre todo:

1) hiperaldosteronismo primario y secundario (hipopotasemia)

2) nefropatías intersticiales (insuficiencia renal).

TratamientoArriba

El objetivo principal del tratamiento de la HRV es la normalización o mejoría del control de la presión arterial y mejoría de la función secretora de los riñones. El tratamiento de la HRV incluye también la modificación de los factores predisponentes para el desarrollo de ateroesclerosis y el tratamiento de las comorbilidades.

Opciones terapéuticas de la HRV:

1) tratamiento farmacológico

2) tratamiento de revascularización

a) angioplastia percutánea con balón

b) angioplastia percutánea con colocación de stent

c) corrección quirúrgica de una arteria renal estenótica.

La selección del método terapéutico depende del cuadro clínico y del grado de estenosis de la arteria renal (→más adelante).

Tratamiento farmacológico

En los enfermos con HRV se utilizan:

1) IECA y ARA-II: son eficaces en caso de estenosis unilateral de la arteria renal. No obstante, estos fármacos pueden tener un efecto desfavorable sobre la función de un riñón con arteria estenótica. Están contraindicados en enfermos con estenosis bilateral de las arterias renales o con estenosis de arteria renal en riñón único. No obstante, se puede considerar su uso incluso en este grupo de pacientes, siempre que sean bien tolerados (sin influencia negativa en la función renal). Los pacientes tratados con IECA y ARA-II requieren control de la función renal. Esto se refiere especialmente a los enfermos con estenosis bilateral de la arterias renales o con estenosis de arteria renal en riñón único.

2) Calcioantagonistas: son valiosos en el tratamiento de la HRV, ya que no disminuyen la filtración glomerular.

3) β-bloqueantes: su efecto beneficioso puede asociarse parcialmente a la inhibición de la secreción de la renina.

4) Diuréticos tiacídicos/tiazida-like

5) Estatinas: se ha demostrado una relación entre su uso y la mejoría de la supervivencia, disminución de la velocidad de progresión, y reducción del riesgo de reestenosis tras el tratamiento quirúrgico.

6) Fármacos antiagregantes.

Tratamiento de revascularización

Recomendaciones relativas al tratamiento de revascularización de la estenosis de la arteria renal según las guías de la ESC y ESVS (2017):

1) la revascularización no está indicada rutinariamente en la estenosis de las arterias renales de origen ateroesclerótico

2) en caso de HTA y/o signos de alteración de la función renal asociados a displasia fibromuscular de la arteria renal, se debe considerar la angioplastia con balón y una eventual implantación de stent de rescate

3) en enfermos seleccionados con estenosis de las arterias renales y con insuficiencia cardíaca congestiva recurrente de causa desconocida o con edema pulmonar de aparición repentina, puede considerarse la angioplastia con balón con o sin implantación de stent

4) si existen indicaciones para la revascularización, se debe considerar la revascularización quirúrgica en enfermos con anatomía compleja de las arterias renales tras el fracaso de la intervención intravascular, y en enfermos sometidos a cirugía de aorta.

1. Angioplastia de las arterias renales

Es el método de elección en enfermos con estenosis de la arteria renal en el curso de displasia fibromuscular (→fig. I.M.3-11), →más adelante [Situaciones especiales]). También produce buenos efectos en las estenosis de etiología inflamatoria (p. ej. en la arteritis de Takayasu). El procedimiento se realiza únicamente durante la remisión de la enfermedad y muy raramente es necesaria la implantación de stent. Los resultados de la angioplastia con balón sola (es decir, sin implantación de stent) en la estenosis de la arteria renal aterosclerótica no son satisfactorios.

2. Angioplastia de las arterias renales con implantación de stent (→fig. I.M.3-2)

El procedimiento consiste en la colocación de stent en la luz de la arteria renal estenótica: directamente o tras una previa dilatación con balón. En las estenosis ubicadas en el lugar de salida de la arteria renal desde la aorta (las denominadas estenosis ostiales) se admite la colocación de stent sin una previa dilatación con balón. En la estenosis aterosclerótica de arteria renal la implantación de stent es mucho más efectiva que la angioplastia con balón sola. En la displasia fibromuscular la implantación de stent debe reservarse para el tratamiento de complicaciones (disección de arteria). Las estenosis de las arterias en riñones trasplantados deben dilatarse con balón y, eventualmente, debe colocarse un stent.

La frecuencia de complicaciones de la angioplastia de las arterias renales es de ~10 % (con la mortalidad a los 30 días de <1 %). Las complicaciones más frecuentes incluyen insuficiencia renal transitoria (3 % de los enfermos), hematoma en el lugar de la punción de la arteria periférica, infarto renal, trombosis o disección de la arteria renal. Estas complicaciones ocurren con mayor frecuencia en enfermos con ateroesclerosis avanzada.

Manejo después de angioplastia de la arteria renal.

1) Se debe realizar la valoración de la función renal a las 24 h tras la intervención y después de 2-3 días; en las primeras 24 h se debe monitorizar con cuidado la presión arterial por el riesgo de hipotensión.

2) Antes de la intervención se recomienda administrar una dosis de carga de ácido acetilsalicílico (AAS; 300-500 mg) y clopidogrel (300-600 mg). Después de la intervención el enfermo debe recibir de por vida AAS a dosis de 75-325 mg/d y, adicionalmente, durante las 4 semanas posteriores al implante del stent debe recibir clopidogrel a dosis de 75 mg/d (tras la colocación de un stent farmacoactivo se debe considerar el uso de clopidogrel durante 12 meses).

3) Para valorar la eficacia a largo plazo de este procedimiento y detectar la posible reestenosis, con mayor frecuencia se recomienda realizar ecografía y controlar el aclaramiento de creatinina a las 6 semanas, 6 y 12 meses tras la intervención y, posteriormente, cada 12 meses.

3. Revascularización renal quirúrgica (→fig. I.M.3-12)

En la actualidad, esta intervención se realiza en escasas ocasiones. Indicaciones:

1) displasia fibromuscular e indicaciones para la cirugía (especialmente los enfermos con lesiones que afectan las arterias segmentarias y con aneurismas de las arterias renales) →más adelante (Situaciones especiales)

2) cambios ateroescleróticos extensos en vasos renales o situación en la cual el tronco principal de la arteria renal se divide en la parte inicial de la arteria

3) estenosis ateroesclerótica de la arteria renal en enfermos en los cuales se realiza una cirugía simultánea de reconstrucción de aorta en la salida de las arterias renales

4) pacientes en los cuales la dilatación percutánea no condujo a curación permanente.

El método más frecuente de tratamiento quirúrgico de estenosis de la arteria renal es la derivación aortorrenal. También se utilizan otras técnicas de revascularización renal con injerto vascular: anastomosis hepatorrenal (realizada con un injerto autógeno desde la arteria hepática común hasta la arteria renal derecha) o —mucho más segura— conexión de la arteria esplénica con la arteria renal izquierda mediante un injerto autógeno venoso. El injerto venoso se conecta por un lado con la parte lateral de la arteria esplénica, y por el otro con el extremo de la arteria renal izquierda. En caso de lesiones vasculares extensas se utiliza reconstrucción vascular extracorpórea de las arterias renales, combinada con autotrasplante renal a fosa ilíaca.

Situaciones especiales Arriba

Displasia fibromuscular

Definición y clasificación: displasia fibromuscular (DFM) es la enfermedad de la capa muscular de los vasos, de carácter segmentario, no ateroesclerótico ni inflamatorio, de etiología desconocida, que lleva a la estenosis de las arterias de pequeño y mediano calibre. El diagnóstico de la DFM precisa descartar el espasmo de la arteria renal, la enfermedad arterial inflamatoria y las enfermedades genéticas como: neurofibromatosis tipo 1, esclerosis tuberosa, pseudoxanthoma elasticum, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Alagille, síndrome de Williams y síndrome de Turner.

La clasificación de la DFM en las arterias renales basada en la imagen angiográfica incluye las siguientes formas:

1) multifocal (con mayor frecuencia patrón en collar de cuentas) →fig. I.M.3-11

2) focal, es decir estenosis corta (estenosis única de <1 cm de longitud) o tubular (estenosis longitudinal de ≥1 cm de longitud).

Para establecer el diagnóstico de la DFM es necesario confirmar la presencia de ≥1 lesión de carácter focal o multifocal en la arteria. La detección de aneurisma, disección o tortuosidad de la arteria aislados no permite diagnosticar la DFM. En caso de lesiones de tipo DFM focal o multifocal en una sola área vascular, la detección de aneurisma, disección o tortuosidad de otra arteria indica la existencia de una DFM multivaso.

La disección de la arteria renal puede tener consecuencias clínicas peligrosas, tales como el desarrollo súbito de HTA grave, pérdida de la función renal e infarto renal. En algunos enfermos con DFM, la disección también puede producirse en otras arterias, incluidas las craneales (lo que puede conducir a un ACV o accidente isquémico transitorio) y coronarias (lo que puede conducir a un síndrome coronario agudo).

Diagnóstico: indicaciones para la realización de pruebas diagnósticas dirigidas a la DFM en enfermos con HTA (según el Consenso internacional 2019):

1) edad <30 años, especialmente en mujeres (incluidas aquellas que planifican el embarazo)

2) HTA de 3.er grado (≥180/110 mm Hg), HTA acelerada o maligna

3) HTA resistente

4) riñón pequeño sin uropatía en la anamnesis

5) soplo en la cavidad abdominal sin características evidentes de ateroesclerosis ni de factores de riesgo de la misma

6) DFM en ≥1 otro lecho vascular.

Independientemente del diagnóstico inicial de la DFM en cualquier localización vascular, los enfermos con DFM y aquellos con disección espontánea de la arteria coronaria deben someterse ≥1 vez al diagnóstico de imagen del sistema vascular, desde el cerebro hasta la pelvis, para detectar lesiones de carácter de DFM en otras arterias y la presencia aneurismas o disecciones que cursan sin síntomas.

Pruebas para el diagnóstico de estenosis de la arteria renal debida a la DFM:

1) en todas las mujeres en edad reproductiva con HTA, especialmente aquellas que planifican el embarazo, la ecografía renal con Doppler de las arterias renales debe realizarse a modo de tamizaje para detectar estenosis de arterias renales debidas a la DFM

2) en enfermos con sospecha de DFM de las arterias renales, el método de elección es la angio-TC, y en caso de contraindicaciones, la angio-RMN

3) la ecografía dúplex de las arterias renales puede utilizarse a modo de tamizaje en mujeres en edad reproductiva (especialmente aquellas que planifican el embarazo), y en personas con sospecha de estenosis de la arteria renal debida a la DFM (indicaciones →más arriba) es el método de elección, siempre y cuando sea realizada por una persona con una debida experiencia

4) se recomienda realizar la arteriografía por sustracción digital intraarterial (DSA) en enfermos con una DFM confirmada por angio-TC o angio-RMN, si la revascularización es clínicamente justificada; además se puede considerar la DSA en enfermos con una fuerte sospecha de estenosis de la arteria renal debida a la DFM en los cuales el diagnóstico no pudo confirmarse definitivamente mediante pruebas no invasivas.

Tratamiento y observación: en pacientes con DFM se utiliza el tratamiento antiagregante (ácido acetilsalicílico 75-100 mg/d) para evitar complicaciones tromboembólicas.

La angioplastia de arterias renales es el método de elección en caso de estenosis grave de la arteria renal debida a la DFM (definida como un gradiente medio <0,9). La implantación de un stent no está recomendada salvo en casos de disección perioperatoria o primaria de la arteria renal o en el marco de tratamiento invasivo de aneurisma de la arteria renal.

El tratamiento quirúrgico de una estenosis grave de la arteria renal debida a la DFM debe considerarse en las siguientes situaciones:

1) la estenosis se asocia a un aneurisma complejo

2) se produjo una recidiva de la estenosis tras 2 angioplastias ineficaces

3) la estenosis afecta a la división de la arteria renal y sus ramas.

En enfermos con HTA y estenosis de la arteria renal debida a la DFM que tienen contraindicaciones para la revascularización está indicada la observación.

Los enfermos con DFM deben acudir a la visita de control 1 × año.

La observación a largo plazo debe incluir —además de una valoración clínica general— una valoración de la función renal (en enfermos con DFM de las arterias renales) y pruebas de imagen (no se ha determinado un algoritmo de realización de tales pruebas en la observación a largo plazo). La extensión del diagnóstico por imagen, adecuado a las posibilidades de un centro determinado, debe establecerse de manera individual sobre la base del grado de la DFM, de la necesidad de monitorizar la progresión de las complicaciones de la DFM (aneurisma o disección), o de la revascularización previa.

Se ha descrito una relación entre el uso de fluoroquinolonas y la aparición de disección espontánea de las arterias. Como los enfermos con DFM son susceptibles a las disecciones espontáneas, se debe evitar que utilicen antibióticos de este grupo.