Hipertensión arterial en embarazadas: información general

DefinicionesArriba

Durante el embarazo se distinguen 2 estados clínicos:

1) hipertensión arterial (HTA) crónica que fue diagnosticada antes del embarazo o antes de la semana 20 de gestación, puede ser primaria o secundaria

2) estados hipertensivos del embarazo que se desarrollan después de la semana 20 de gestación:

a) HTA gestacional de novo que se desarrolla después de la semana 20 de embarazo, en cuyo transcurso no se presenta proteinuria ni alteraciones bioquímicas o hematológicas; en general se resuelve durante las 6 semanas posteriores a la resolución del embarazo

b) preeclampsia (→cap. I.M.4.2).

La preeclampsia es una complicación asociada a la disfunción de la placenta, por lo que se presenta principalmente en la 2.a mitad del embarazo en pacientes con HTA gestacional, pudiendo desarrollarse también en mujeres con HTA crónica (ya existente) en las cuales después de la semana 20 de embarazo se produce un aumento de la presión y aparecen signos típicos de preeclampsia (proteinuria o disfunción orgánica importante). En este caso se debe diagnosticar la HTA crónica con preeclampsia sobreañadida.

Otras complicaciones serias de la HTA durante el embarazo incluyen síndrome HELLP (hemólisis, disfunción hepática y trombocitopenia) y eclampsia (→cap. I.M.4.3), es decir la aparición de signos de disfunción del sistema nervioso central. 

DiagnósticoArriba

Los valores umbrales de la presión arterial en embarazadas necesarios para diagnosticar la HTA son de ≥140/90 mm Hg. Deben medirse en el despacho médico y confirmarse en las medidas fuera del despacho médico en el plazo de 7 días en el 1.er trimestre y en el plazo de máximo 2-3 días en el 2.o y 3.er trimestre. En caso de valores de la presión arterial sistólica ≥160 mm Hg y/o diastólica ≥110 mm Hg, y/o ante la aparición de síntomas sugerentes de desarrollo de preeclampsia, se recomienda derivar a la embarazada al hospital.

Tras confirmar el embarazo en mujeres con HTA crónica, se recomienda evaluar los siguientes parámetros: enzimas hepáticas (AST, ALT, LDH), INR, albúmina y bilirrubina en plasma, y creatinina, sodio y potasio en suero. Además, se debe realizar la determinación cuantitativa de la proteinuria. Estos exámenes permiten evaluar las eventuales complicaciones de la HTA crónica y ayudan a diagnosticar la preeclampsia después de la semana 20 de embarazo.

En embarazadas con HTA se debe evaluar la probabilidad de la HTA secundaria, basándose en los datos obtenidos en la anamnesis, examen físico y exploraciones complementarias (→tabla I.M.2-1).

TratamientoArriba

Se recomienda iniciar la terapia farmacológica en todas las mujeres con HTA —tanto crónica, como gestacional— si los valores de la presión arterial sistólica y diastólica son de, respectivamente, ≥140 y/o ≥90 mm Hg.

La presión arterial en embarazadas debe mantenerse en el rango de 110-140/80-85 mm Hg. Los fármacos de elección son: metildopa, labetalol y nifedipino en forma de preparado de liberación prolongada. Si se presentan indicaciones para el uso de un β-bloqueante cardioselectivo, se debe considerar utilizar metoprolol (→tabla I.M.4-1). IECA, ARA-II e inhibidores de la renina están contraindicados durante el embarazo. Excepto situaciones clínicas especiales, no se recomienda utilizar diltiazem, diuréticos y espironolactona. Los fármacos recomendados para el tratamiento de la HTA en el embarazo por indicaciones de emergencia son: labetalol iv. (20 mg iv. durante 2 min, luego 20-80 mg iv. cada 10-15 min o en infusión de 1-2 mg/min, reduciendo la velocidad de infusión tras alcanzar los valores de la presión deseados; dosis máxima 300 mg), nifedipino VO (30-120 mg/d en forma de liberación prolongada) e hidralazina iv. (5 mg iv., dosis de 5-10 mg iv. repetidas cada 30 min, dosis máxima de 20 mg iv.). Labetalol y nifedipino en forma de preparado de liberación prolongada están disponibles en Polonia en modalidad de importación directa.

En mujeres lactantes se debe considerar el uso de labetalol, metoprolol o nifedipino de liberación prolongada (eventualmente de amlodipino) o cambiar metildopa (si se ha utilizado) por otro fármaco antihipertensivo. No se deben utilizar los IECA, ARA-II ni diuréticos.

ObservaciónArriba

Para evaluar el control de la presión arterial en embarazadas con HTA tratada en el 1.er trimestre de embarazo, así como para valorar la presión arterial en embarazadas con HTA de bata blanca se recomienda realizar automedidas domiciliarias: siguiendo la pauta de 7 días antes de las visitas de control (cada mes) y 2-3 medidas a la semana entre las pautas de 7 días. En mujeres con HTA crónica en el 2.o o 3.er trimestre de embarazo y en mujeres con HTA gestacional o con preeclampsia se recomienda realizar automedidas domiciliarias de la presión arterial: 2 medidas por la mañana (intervalo de 1-2 min) y 2 medidas por la noche (intervalo de 1-2 min), antes de la comida y antes de tomar fármacos (esquema 2 × 2).

Se ha descrito una relación importante entre los estados hipertensivos del embarazo (HTA gestacional o preeclampsia) y el desarrollo de HTA y aparición de complicaciones cardiovasculares posteriores al embarazo, incluida la muerte prematura. Existen factores de riesgo comunes para los estados hipertensivos del embarazo y las enfermedades cardiovasculares, tales como la edad, obesidad, trastornos del metabolismo de la glucosa y enfermedades renales, así como factores inflamatorios y genéticos. Se debe recomendar que las mujeres con HTA gestacional o preeclampsia en la anamnesis se sometan a un control regular de los factores de riesgo cardiovascular, que debe incluir también las medidas de la presión arterial. Se debe prestar especial atención a la modificación del estilo de vida.

Las exploraciones complementarias recomendadas en mujeres con estados hipertensivos del embarazo incluyen:

1) 3 meses después del parto: medición del perímetro abdominal y del IMC, niveles de glucosa en ayunas, lipidograma y concentración de creatinina sérica, valoración cualitativa de proteinuria (cuantitativa en mujeres con antecedentes de preeclampsia); en mujeres con HTA gestacional o preeclampsia en las cuales no se ha conseguido normalizar la presión arterial se debe considerar la realización de exámenes dirigidos hacia la detección de HTA secundaria

2) 1 año después del parto: medición del perímetro abdominal y del IMC, prueba de tolerancia oral a la glucosa, lipidograma, concentraciones séricas de creatinina y de ácido úrico

3) a continuación, cada año: medición del perímetro abdominal y del IMC, evaluación del metabolismo de la glucosa y del lipidograma en función de los resultados previos (mínimo cada 2 años), concentración sérica de creatinina.