Hipertensión pulmonar

Hipertensión pulmonar

Marcin Kurzyna, Adam Torbicki

lat. hypertensio pulmonalis

ing. pulmonary hypertension

Cronología

1891: primera descripción patológica de “esclerosis de las arterias pulmonares” (Ernst von Romberg) 1965-1970: “epidemia” de casos de hipertensión arterial pulmonar asociada al uso de fármacos anorexigénicos 1970: introducción de un catéter vascular con balón (Swan y Ganz) 1973: primera endarterectomía pulmonar exitosa en hipertensión pulmonar tromboembólica 1981: creación del primer registro de pacientes con hipertensión pulmonar primaria en EE. UU. 1988: primera angioplastia pulmonar con balón en hipertensión pulmonar tromboembólica 1996: introducción de epoprostenol (prostaciclina sintética) para fines terapéuticos 1998: introducción de una nueva clasificación de hipertensión pulmonar que dio fin a la división tradicional en hipertensión primaria y secundaria 2002: introducción de bosentán, el primer fármaco oral para el tratamiento de hipertensión arterial pulmonar 2012: introducción de la angioplastia pulmonar con balón para el uso común

DefiniciónArriba

La hipertensión pulmonar (HP) es el aumento anormal de la presión en la arteria pulmonar, que puede ocurrir en el transcurso de varias enfermedades cardíacas, pulmonares o de los vasos pulmonares. Se diagnostica la HP cuando la presión media en la arteria pulmonar es de ≥25 mm Hg en reposo en la medición hemodinámica directa. Hay un debate sobre la disminución del valor de la presión necesaria para el diagnóstico de HP hasta >20 mm Hg, lo que se correspondería mejor con los valores fisiológicos. También se propone la introducción del criterio de resistencia vascular pulmonar con el fin de asociar el aumento anómalo de la presión con la enfermedad de los vasos pulmonares. En la práctica clínica ya no se utiliza el criterio de HP de esfuerzo —aumento de la presión pulmonar media en >30 mm Hg durante el esfuerzo físico— debido a la influencia que ejercen sobre este parámetro el tipo e intensidad del esfuerzo, la edad del paciente y otros factores. La HP no constituye una unidad clínica ni patológica homogénea.

En la práctica clínica se ha adoptado un método no invasivo para determinar el valor de la presión sistólica en la arteria pulmonar, basado en el valor máximo del gradiente retrógrado de la insuficiencia tricúspide medido por Doppler. No obstante, debido a grandes discrepancias entre la valoración no invasiva y las mediciones directas en distintos enfermos no se debe diagnosticar ni descartar la HP basándose únicamente en el método no invasivo. Se recomienda utilizar los términos: 1) probabilidad baja de hipertensión pulmonar, 2) probabilidad intermedia de hipertensión pulmonar, y 3) probabilidad alta de hipertensión pulmonar. La clasificación en las diferentes categorías se realiza sobre todo sobre la base de la velocidad máxima de la onda de reflujo de la válvula tricúspide: ≤2,8, 2,9-3,4 y >3,4 m/s respectivamente, y de la presencia de otros signos ecocardiográficos de sobrecarga de cavidades derechas (→Criterios diagnósticos). Dependiendo de la probabilidad de la HP, valorada por ecocardiografía y por el cuadro clínico, se determinan las indicaciones para proceder con el cateterismo cardíaco, que es la única prueba que confirma con certeza el diagnóstico de HP. Es imprescindible si se considera proceder con el tratamiento específico de HP: farmacológico o invasivo. El cateterismo cardíaco, además de medir la presión en la arteria pulmonar, permite evaluar los demás parámetros de la situación hemodinámica en la circulación pulmonar, lo que es importante tanto para clasificar la HP, como para evaluar el pronóstico.

Ya no se utiliza el término cor pulmonale, el cual hacía referencia a la hipertrofia o sobrecarga del ventrículo derecho provocada por las enfermedades pulmonares. A veces, este término todavía se identifica con la categoría de HP asociada a las enfermedades del parénquima pulmonar.

ClasificaciónArriba

La clasificación actual distingue 5 grupos etiológicos básicos de HP (→tabla I.N-1).

La hipertensión pulmonar y las lesiones en el lecho pulmonar constituyen el problema básico y el objetivo de intervención terapéutica sobre todo en hipertensión arterial pulmonar (HAP) y tromboembólica. En los demás grupos la intensidad de hipertensión pulmonar guarda una estricta relación con el estadio de la enfermedad de base (insuficiencia cardíaca izquierda, enfermedades del aparato respiratorio, etc.), la cual es el objetivo principal de intervenciones terapéuticas.

EpidemiologíaArriba

Según los datos históricos, la incidencia de la HP primaria era de 1-2/mill./año, y ~10 % de los casos eran de forma familiar. Los datos epidemiológicos provenientes de Gran Bretaña indican que la HAP se presenta en 38/mill. de ciudadanos adultos y que la incidencia es de 12,7/mill./año. En Polonia en 2019 los índices de prevalencia e incidencia de la HAP eran de, respectivamente, 31/mill. y 5,2/mill./año, y de la HP tromboembólica eran de, respectivamente, 17/mill. y 4,3/mill./año. En los últimos años, estos índices demuestran una permanente tendencia creciente debido al reconocimiento cada vez mayor de la enfermedad y a la mayor eficacia del tratamiento de la HP. Basándose en la mayoría de los registros llevados en la actualidad, se observa un aumento visible de la edad media de los enfermos con HAP idiopática. Esto puede asociarse al hecho de que esta enfermedad se incluye con cada vez mayor frecuencia en el diagnóstico diferencial de las personas mayores, pero también puede ser el resultado de errores diagnósticos, especialmente en caso de enfermos con una HP desarrollada en el curso de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada (grupo 2).

La HP es frecuente en esclerosis sistémica (mayor riesgo de desarrollo de HP entre las enfermedades del tejido conectivo), especialmente en forma limitada (síndrome CREST): se presenta en un 7-12 % de los enfermos. La HP también se desarrolla relativamente a menudo en el lupus eritematoso sistémico (~7 %), artritis reumatoide y enfermedad mixta del tejido conectivo.

La prevalencia del síndrome de Eisenmenger en personas con cardiopatías congénitas depende de la localización y la intensidad del cortocircuito. Las cardiopatías “simples” que con mayor frecuencia conducen a una HP irreversible incluyen: comunicación interventricular, comunicación interauricular y conducto arterioso permeable (→cap. I.H.8). La HP es la causa de muerte de ~40 % de los enfermos con cardiopatías congénitas.

La HP en el curso de daño hepático e hipertensión portal (hipertensión portopulmonar) se presenta en el 2 % de los enfermos con cirrosis hepática y en el 4 % de los pacientes derivados al trasplante hepático.

La infección por VIH se complica con el desarrollo de la HP en el 0,5 % de los casos.

Los fármacos anorexigénicos (fenfluramina y dexfenfluramina, ya retiradas del mercado) que ejercen acción sobre la recaptación de serotonina provocaban la HP en un 0,006-0,01 % de las personas ya a las 3 semanas de su uso. La HP puede desarrollarse en ~0,5 % de los enfermos tratados con dasatinib (inhibidor de la tirosina cinasa utilizado en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica).

La HP, normalmente de curso leve, se desarrolla en ~25 % de los enfermos con hipoxemia leve o moderada en los primeros 6 años, mientras que la HP tromboembólica se desarrolla en un 0,5-4 % de los enfermos después del episodio de embolismo pulmonar agudo.

Etiología y patogeniaArriba

Las lesiones patológicas de los vasos de la circulación pulmonar, independientemente de la etiología (→tabla I.N-1), conducen al aumento de la resistencia pulmonar. El aumento de la presión en la arteria pulmonar es un mecanismo de compensación que permite mantener el flujo pulmonar. El ventrículo derecho responde al aumento de la poscarga con el aumento de la cavidad ventricular y la hipertrofia de sus paredes. Un aumento más rápido de la resistencia pulmonar y la edad avanzada del enfermo favorecen la dilatación del ventrículo derecho y la aparición del fenómeno de la insuficiencia tricúspide funcional, la cual es desfavorable desde el punto de vista hemodinámico y acelera el desarrollo de la insuficiencia ventricular derecha. Esta, a su vez, conduce al aumento de la presión venosa central y a la aparición de los síntomas de congestión venosa. Con la progresión del daño ventricular derecho se puede detectar el aumento de la concentración sérica de troponina T cardíaca, lo que sugiere necrosis de los cardiomiocitos. En la etapa terminal de la enfermedad se desarrolla el síndrome de bajo gasto y se produce la muerte.

Hipertensión arterial pulmonar (HAP)

La característica común de todas las enfermedades incluidas en el grupo de HAP es la proliferación de todas las capas en la pared de las arteriolas pulmonares pequeñas. Predominan las lesiones que afectan el endotelio, las cuales consisten no solo en la proliferación celular y obstrucción mecánica del lecho vascular, sino también en una importante disfunción secretora que se manifiesta con desequilibrio entre las sustancias que causan contracción y relajación de los vasos y la proliferación y apoptosis de las células. La disfunción de las células endoteliales se manifiesta con la disminución en la secreción de prostaciclina y de óxido nítrico y con una producción excesiva de endotelina.

En el examen histológico se observa la proliferación de las células endoteliales, hipertrofia de las células de los músculos lisos de las paredes de las arteriolas y de su adventicia, trombosis secundaria y las denominadas lesiones plexiformes que se consideran patognómicas de las enfermedades del grupo de HAP. En la clasificación actual se ha distinguido el subgrupo 1’ en el cual se incluyen las enfermedades con predominio o coexistencia de lesiones que afectan a las venas de pequeño calibre y/o capilares pulmonares.

En la HAP idiopática se desconoce la causa de las alteraciones mencionadas. En el grupo de los enfermos con la forma idiopática de HP y sus familiares se ha descrito una serie de mutaciones en el gen BMPR-2, el cual codifica el receptor del factor transformante del crecimiento β (TGF-β). También se toman en cuenta mutaciones en los genes que codifican otros factores de crecimiento o en los genes asociados a la apoptosis celular, disfunción de los canales de potasio o aumento en la expresión de las proteínas transportadoras de serotonina en los músculos lisos de las arteriolas pulmonares. En la actualidad, las mutaciones que pueden conducir a la HAP se detectan en ~80 % de los enfermos con antecedentes familiares de HP y en ~20 % de los enfermos en los cuales se asumía la etiología idiopática de la HAP. En las formas de la HAP asociada a otras patologías (→tabla I.N-1) la serie de lesiones en los vasos pulmonares puede desarrollarse independientemente de la actividad de la enfermedad de base.

Hipertensión pulmonar asociada a la insuficiencia del ventrículo izquierdo

La hipertensión pulmonar asociada a la insuficiencia del ventrículo izquierdo se debe con mayor frecuencia a la disfunción del miocardio del ventrículo izquierdo o a las valvulopatías mitrales. Inicialmente, la presión en la arteria pulmonar crece de manera proporcional al aumento de la presión en las venas pulmonares. Mayor aumento de la presión venosa conduce a la contracción activa de las arteriolas pulmonares y a la hiperplasia de su túnica media, probablemente a consecuencia del exceso de endotelina y de la disfunción endotelial. Esta reacción resulta hasta un cierto punto beneficiosa, ya que protege al enfermo del edema pulmonar. Incluso una HP asociada a la disfunción del miocardio izquierdo alta y prolongada es en gran medida reversible, p. ej. después de la cirugía de la estenosis mitral. No obstante, este proceso puede prolongarse durante meses o incluso años. Por esta razón, la HP puede dificultar o imposibilitar el trasplante cardíaco, provocando insuficiencia aguda del ventrículo derecho del donante, el cual no está preparado para el aumento de la poscarga.

Hipertensión pulmonar asociada a las enfermedades del sistema respiratorio o a la hipoxia

Inicialmente, la hipertensión pulmonar asociada a la hipoxia alveolar se debe a la reacción fisiológica de contracción de las arteriolas pulmonares en el área de los alvéolos llenos de aire con presión parcial de oxígeno disminuida. En caso de hipoventilación alveolar crónica y generalizada esta reacción conduce no solo a la contracción, sino también a la hipertrofia de los músculos de las paredes arteriolares y al aumento de la resistencia vascular pulmonar. La contracción de los vasos provocada por la hipoxia puede aumentarse ante la presencia de acidosis respiratoria o metabólica. La fibrosis pulmonar, y parcialmente también el enfisema, conducen adicionalmente a la disminución mecánica del número de vasos permeables. La policitemia —que depende de la hipoxemia— provoca el aumento de la viscosidad sanguínea, lo que dificulta el flujo y supone una carga adicional para el ventrículo derecho. Normalmente, la HP en el transcurso de las enfermedades pulmonares es leve o moderada. La causa de muerte más frecuente en los enfermos con HP asociada a las enfermedades pulmonares es la insuficiencia respiratoria progresiva, y no la insuficiencia cardíaca. La aparición de HP en el curso de las enfermedades pulmonares empeora significativamente el pronóstico. →también cap. II.E.8.

Hipertensión pulmonar tromboembólica

La característica común de la HP tromboembólica es el cierre mecánico de una parte del lecho vascular pulmonar por trombos organizados. Con mayor frecuencia, la HP tromboembólica es el resultado del embolismo pulmonar agudo, después del cual no se produjo la recanalización completa de las arterias pulmonares. A veces, las anamnesis no confirman episodios clínicamente evidentes de embolismo pulmonar ni de trombosis venosa profunda. Desde el episodio de embolismo pulmonar hasta el desarrollo de los síntomas y signos de HP transcurren desde varios meses hasta más de diez años. Es característico el denominado período de luna de miel, en el cual a pesar de la persistencia de los émbolos en el lecho vascular pulmonar el enfermo siente una mejoría transitoria de la capacidad física. En ocasiones, la progresión gradual de la enfermedad puede depender de los siguientes episodios del embolismo pulmonar recurrente o de la coagulación local. Es probable que incluso con el tratamiento anticoagulante exitoso, en los vasos que han permanecido permeables y reciben un volumen de sangre elevado bajo presión aumentada se desarrollen las lesiones similares a aquellas observadas en la HAP. Este mecanismo es responsable del aumento gradual de la resistencia pulmonar y del empeoramiento del estado hemodinámico en un alto porcentaje de los enfermos con HP tromboembólica. Otro proceso desfavorable que se produce en el sistema vascular pulmonar es la formación de anastomosis entre las ramas de las arterias bronquiales dilatadas y los capilares y las venas pulmonares de pequeño calibre. Esto puede intensificar el remodelado de los vasos de la microcirculación pulmonar y causar hemoptisis en caso de ruptura de anastomosis anómalas. También se apunta a la posibilidad de una formación secundaria y local de trombos en las arterias pulmonares en las personas con HP por otras causas.

Cuadro clínicoArriba

Independientemente de la etiología, el síntoma principal de la HP es la limitación progresiva de la tolerancia al esfuerzo provocada por disnea o fatiga. En la etapa inicial de la enfermedad los síntomas no son específicos y a menudo tienen baja intensidad. Con frecuencia, la disnea en reposo no aparece incluso en estadio avanzado. Se debe sospechar la enfermedad vascular pulmonar tras descartar otras causas más frecuentes de disnea y debilidad. La presencia de ortopnea y de disnea paroxística nocturna sugiere la etiología venosa de la HP. Con el desarrollo de insuficiencia cardíaca aparecen edemas en los miembros inferiores, hepatomegalia, ascitis y trasudados pleurales y pericárdicos. La persistencia de la congestión pasiva de los órganos abdominales conduce a la pérdida de apetito, caquexia y en casos extremos al desarrollo de cirrosis hepática congestiva. El síntoma que acompaña a formas más avanzadas de la HP y es un factor que empeora el pronóstico es el síncope de esfuerzo. El dolor anginoso puede deberse a la isquemia del miocardio del ventrículo derecho, incluso sin lesiones orgánicas en las arterias coronarias o sin compresión del tronco de la arteria coronal izquierda por una arteria pulmonar muy dilatada. Puede aparecer ronquera asociada al parálisis del nervio laríngeo recurrente debido a la compresión por las arterias pulmonares dilatadas. En los pacientes con enfermedades del tejido conectivo a menudo aparece el fenómeno de Raynaud, el cual también se observa en ~14 % de los enfermos con HP idiopática. En el 50 % de los enfermos con HP idiopática se presentan características de tiroiditis autoinmune. La anamnesis debe incluir también la información sobre el uso de fármacos anorexigénicos, síntomas de apnea obstructiva del sueño y antecedentes familiares de las enfermedades vasculares pulmonares, especialmente a una edad temprana.

Signos:

1) signos de insuficiencia ventricular derecha (→cap. I.Ł.1)

2) soplos de insuficiencia de la válvula tricúspide o pulmonar

3) II tono intenso por encima de la válvula pulmonar

4) latido sistólico del ventrículo derecho

5) cianosis central como manifestación de la enfermedad pulmonar o del cortocircuito derecha-izquierda por un defecto septal o por el foramen oval permeable

6) acropaquia sugerente de una enfermedad pulmonar o cardiopatía congénita

7) síntomas y signos de insuficiencia venosa crónica, especialmente síndrome postrombótico en las extremidades inferiores que puede sugerir la etiología tromboembólica.

Una manifestación rara, pero muy característica de la HP tromboembólica es el soplo vascular que puede auscultarse en la región interescapular.

Historia naturalArriba

Una HP desarrollada tiene carácter progresivo. Uno de los factores pronósticos más potentes es la clase funcional evaluada en la clasificación de la OMS de 4 grados (→tabla I.N-2). Esta escala es una modificación de la clasificación de la NYHA, en la cual los síntomas se ajustaron a las particularidades de las enfermedades que conducen a la HP. Para determinar el pronóstico y establecer los métodos terapéuticos pertinentes también son útiles los resultados de las pruebas de capacidad física. Se ha obtenido mayor experiencia en la interpretación del test de la marcha de 6 minutos. La prueba de esfuerzo cardiopulmonar proporciona mucha información útil para el diagnóstico diferencial de la HP y para la evaluación del pronóstico. También tienen valor pronóstico los marcadores bioquímicos, especialmente los niveles de péptido natriurético tipo B. La ecocardiografía y la RMN del corazón proporcionan una serie de datos que tienen valor pronóstico. Los más importantes incluyen marcadores directos e indirectos de la disfunción ventricular derecha.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) Generalmente, la gasometría arterial confirma una hipoxemia moderada (una hipoxemia importante es característica de las enfermedades del parénquima pulmonar y de las cardiopatías congénitas en fase de cortocircuito invertido o ante la presencia de cortocircuito derecha-izquierda por foramen oval permeable en caso de gradiente de presión alto entre la aurícula derecha y la izquierda). La hipercapnia es característica de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y de las alteraciones de la respiración de origen central.

2) Los anticuerpos antinucleares están presentes en ~30 % de los enfermos con HP idiopática, por lo que el diagnóstico de una enfermedad del tejido conectivo debe basarse en los síntomas y signos clínicos coexistentes. Se debe realizar una determinación rutinaria de anticuerpos anti-VIH.

3) Los niveles elevados de marcadores de daño hepático (→cap. III.B.1.3) pueden indicar la presencia de la HP asociada a la hipertensión portal.

2. ECG

En la fase inicial de la HP a menudo es normal. En las fases posteriores de la HP puede observarse una desviación del eje a la derecha, P pulmonale, bloqueo de la rama derecha del haz de His y signos de hipertrofia y sobrecarga del ventrículo derecho (→fig. I.N-1). El ECG puede también revelar arritmias, más a menudo taquicardias auriculares y flutter auricular.

3. Radiografía de tórax

Signos típicos de HP: dilatación del tronco pulmonar y de la arteria intermedia, aumento del ventrículo derecho y de la aurícula derecha (→fig. I.N-2 y cap. I.B.4.1). La detección de los signos de congestión pulmonar indica la hipertensión venosa pulmonar, aunque en caso de ausencia de signos de insuficiencia ventricular izquierda se debe valorar la existencia de la enfermedad venooclusiva pulmonar (pulmonary venoocclusive disease, PVOD). La presencia de signos de enfermedad intersticial o de enfisema sugiere que la HP se debe a una enfermedad pulmonar.

4. Pruebas de función pulmonar →cap. II.B.5)

1) La espirometría a menudo es normal. Se pueden obtener patrones sugerentes de restricción u obstrucción, si la HP es provocada por una enfermedad intersticial pulmonar o bronquial. En la HAP puede observarse un patrón de obstrucción leve a nivel de los bronquios pequeños (a veces se presentan signos de hiperreactividad bronquial, lo que puede conducir a un diagnóstico erróneo de asma).

2) La pletismografía es importante en caso de pacientes con enfermedades del tejido conectivo, en los cuales la HP puede ser provocada por una afectación vascular aislada o por fibrosis pulmonar. De manera arbitraria se establece el límite del 60 % del valor de referencia de la capacidad pulmonar total (CPT), debajo del cual se considera la enfermedad intersticial como la causa dominante en el desarrollo de la HP, especialmente si coexisten signos de fibrosis pulmonar en la TC de alta resolución.

3) La capacidad de transferencia de monóxido de carbono (TLCO) puede estar disminuida (normalmente hasta un 60-80 % del valor de referencia) en la HP idiopática, siendo especialmente baja en caso de las enfermedades pulmonares intersticiales.

5. Ecocardiografía

Es el método más útil para verificar la sospecha de la HP. Normalmente se observa un aumento del ventrículo derecho y dilatación del tronco pulmonar y, en estadios más avanzados, aumento de la aurícula derecha y disminución y deformación del ventrículo y aurícula izquierdos. Estos últimos se deben a la introducción de los septos convexos hacia los mismos (→fig. I.N-3), lo que empeora el pronóstico.

La medición de la velocidad de la onda de regurgitación en la válvula tricúspide mediante Doppler permite estimar la presión sistólica en la arteria pulmonar. El gradiente diastólico entre la arteria pulmonar y el tracto de salida del ventrículo derecho, evaluado sobre la base de la velocidad de la onda de reflujo de la válvula pulmonar, guarda relación con la presión media y diastólica en la arteria pulmonar. La insuficiencia del ventrículo derecho conduce también a la dilatación de la vena cava inferior, la cual deja de colapsar durante la inspiración. La aparición de derrame pericárdico es un factor pronóstico desfavorable. En el diagnóstico diferencial de la HP tiene mayor importancia la búsqueda de los signos ecocardiográficos de la disfunción ventricular izquierda y de las anomalías valvulares que pueden conducir a la hipertensión venosa pulmonar. En el diagnóstico de cardiopatías congénitas, la ecocardiografía estándar debe complementarse con un examen transesofágico y con contraste.

6. Gammagrafía de perfusión pulmonar y TC de alta resolución

En la HAP la gammagrafía pulmonar es normal o puede evidenciar déficits de perfusión subsegmentarios. Los déficits de perfusión segmentarios y de mayor tamaño indican la etiología tromboembólica (→fig. I.N-4). En caso de resultado no concluyente de la gammagrafía de perfusión se debe realizar la TC espiral de las arterias pulmonares (→fig. I.N-5) o la arteriografía pulmonar (→también cap. I.R.2).

7. Cateterismo de la arteria pulmonar

Sigue siendo el estándar de oro para valorar la hemodinámica de la circulación pulmonar. Los estudios hemodinámicos en el diagnóstico de la HP se realizan generalmente con el catéter de Swan-Ganz, con la medición del gasto cardíaco basada en la termodilución. La medición mediante el método directo de Fick, basado en la evaluación del consumo de oxígeno, es necesaria en caso de cardiopatías con cortocircuito. Es importante medir la presión de enclavamiento capilar pulmonar, lo que permite evaluar indirectamente la presión en la aurícula izquierda. El aumento de la presión en la aurícula derecha, los valores altos de la presión media en la arteria pulmonar, el índice cardíaco disminuido y la oxigenación de la sangre venosa mixta son factores pronósticos desfavorables.

La prueba aguda de vasorreactividad (→fig. I.N-6) consiste en la administración de uno de los fármacos de potente efecto vasodilatador pulmonar: óxido nítrico, prostaciclina o adenosina iv. (→tabla I.N-3) a los enfermos con subtipos determinados de la HAP. La prueba más útil y segura (ya que el efecto cede directamente después de interrumpir la inhalación) es aquella realizada con óxido nítrico. De manera alternativa al óxido nítrico se puede administrar iloprost, un análogo de prostaciclina inhalado. Este fármaco se caracteriza por tener un efecto ad hoc sobre los vasos pulmonares similar a la acción de óxido nítrico y a menudo es utilizado en pruebas agudas de vasorreactividad. En los enfermos en los cuales tras la administración del fármaco se produzca una importante disminución de la presión en la arteria pulmonar (disminución de la presión media en la arteria pulmonar en ≥10 mm Hg hasta un valor ≤40 mm Hg) con el gasto cardíaco preservado, se puede intentar el tratamiento crónico con un calcioantagonista. En los enfermos adultos con HP idiopática, el porcentaje de personas con la respuesta de dilatación preservada en la prueba aguda de vasorreactividad es <10 %.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico incluye confirmación de la HP y determinación de su causa.

Algoritmo diagnóstico →fig. I.N-7.

El diagnóstico de HP debe confirmarse mediante mediciones directas de las presiones y del flujo de la sangre durante la cateterización de la arteria pulmonar. Se diagnostica la HP cuando la presión media en la arteria pulmonar >25 mm Hg en reposo. En la ecocardiografía se evalúa la probabilidad de presentar HP. Si la velocidad de la onda de reflujo de la válvula tricúspide medida por Doppler >2,8 m/s (gradiente en el nivel de la válvula tricúspide [TVPG] ≤31 mm Hg), se considera que la probabilidad de HP es intermedia, y que los valores >3,4 m/s (TVPG >45 mm Hg) indican una probabilidad alta. En la evaluación de la probabilidad de HP también deben tenerse en cuenta otras características de sobrecarga del ventrículo derecho (→fig. I.N-8).

Una presión de enclavamiento capilar pulmonar >15 mm Hg es el criterio principal del diagnóstico de la HP asociada a la insuficiencia del ventrículo izquierdo. La confirmación de una presión de enclavamiento <15 mm Hg no descarta completamente de posibilidad de hipertensión venosa pulmonar, especialmente en enfermos con múltiples factores de riesgo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada, sometidos al tratamiento diurético eficaz.

Según las guías de la ESC (2019), en los enfermos en los cuales la disnea o la limitación de la tolerancia al esfuerzo persiste después de un episodio de embolismo pulmonar, se debe realizar la ecocardiografía con la evaluación de la probabilidad de HP. Se sugiere realizar la gammagrafía de ventilación/perfusión si la probabilidad ecocardiográfica de HP es alta o intermedia con ≥1 de los criterios adicionales:

1) aumento de la concentración de fragmento N-terminal del propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP)

2) presencia de factores de riesgo de desarrollo de la HP tromboembólica crónica (episodios recurrentes de embolismo pulmonar o de trombosis venosa profunda, trombos extensos en las arterias pulmonares o lesiones que sugieren un antecedente de la enfermedad tromboembólica crónica, signos ecocardiográficos de HT o de disfunción del ventrículo derecho durante un episodio agudo de embolismo pulmonar), de enfermedades concomitantes y de estados que predisponen al desarrollo de la HP tromboembólica crónica (válvulas cerebroauriculares, infecciones de catéteres venosos crónicos o de estimuladores, antecedente de esplenectomía, trombofilia [especialmente el síndrome antifosfolipídico y actividad alta del factor VIII], grupo sanguíneo distinto a O, hipotiroidismo tratado con hormonas tiroideas, neoplasia maligna en la anamnesis, síndrome mieloproliferativo, enfermedad inflamatoria del intestino no especifica, mielitis crónica)

3) resultado anormal de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar con características que sugieren una enfermedad vascular pulmonar (disminución del consumo máximo del oxígeno, disminución de la presión parcial de CO2 al final de la espiración, aumento del equivalente ventilatorio de CO2).

También se puede valorar la posibilidad de seguir con el diagnóstico en pacientes asintomáticos con factores de riesgo de HP tromboembólica crónica.

Se recomienda derivar a los enfermos sintomáticos con déficits de perfusión que no se corresponden con las áreas de ventilación alterada y se mantienen en la gammagrafía a los 3 meses del episodio de embolismo pulmonar agudo a un centro experimentado en la atención de pacientes con HP tromboembólica.

TratamientoArriba

Depende del grupo etiopatológico de la HP, del estadio de la enfermedad y del pronóstico.

1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP)

En la HAP es importante realizar la prueba aguda de vasorreactividad pulmonar (→tabla I.N-3). Se recomienda realizarla en la HP idiopática, hereditaria y asociada a la acción de fármacos y toxinas, es decir en aquellas formas de HP en las cuales se puede esperar que un 5-10 % de los enfermos tenga la capacidad preservada de las arteriolas pulmonares para dilatarse de manera significativa bajo efecto de vasodilatadores no específicos.

En los enfermos con la vasorreactividad preservada se puede iniciar el tratamiento con calcioantagonistas independientemente de la clase funcional. En los demás casos se deben utilizar fármacos que corrigen la disfunción del endotelio y tienen un efecto antiproliferativo. Antes de tomar la decisión sobre el método terapéutico es necesario determinar la clase funcional (→tabla I.N-2) o estimar el riesgo de muerte basándose en una escala multifactorial (p. ej. la escala de ESC y ERS →tabla I.N-4) que tome en cuenta los datos clínicos (ritmo de progresión de los síntomas de la HP, presencia de indicadores de insuficiencia ventricular derecha, antecedentes de síncopes) y los resultados de exploraciones complementarias (test de la marcha de 6 minutos, prueba de esfuerzo cardiopulmonar, ecocardiografía, RMN, cateterismo cardíaco). Sobre la base de la evaluación multifactorial, los enfermos se clasifican en 3 grupos de riesgo de muerte en los siguientes 12 meses: alto (>10 %), intermedio (5-10 %) y bajo (<5 %).

El algoritmo terapéutico para los enfermos con HAP en la clase II-IV de la OMS se presenta en la fig. I.N-9. Dependiendo de la clase funcional, se utilizan inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5, estimulador de la guanilato ciclasa soluble, antagonistas de los receptores de la endotelina, agonista del receptor IP, o prostaciclina y sus derivados. Para los enfermos que inician la terapia estando en la II o III clase funcional (grupos de riesgo bajo e intermedio) existen 2 estrategias terapéuticas alternativas. La primera consiste en iniciar el tratamiento con monoterapia oral y añadir de forma secuencial los fármacos de otros grupos si no se cumplen los objetivos terapéuticos iniciales (cumplimiento de los criterios de riesgo bajo de muerte) o la enfermedad progresa. La segunda estrategia consiste en introducir 2 fármacos orales desde el principio de la terapia y evaluar su eficacia en cuanto al cumplimiento de los objetivos terapéuticos, así como valorar las indicaciones para iniciar la terapia triple. A diferencia de las personas con los síntomas menos pronunciados, los enfermos en la clase IV de la OMS (grupo de riesgo alto) requieren terapia triple desde el principio. Dicha terapia incluye el uso parenteral de análogos de la prostaciclina. Al emplear la terapia multifármaco agresiva de la HAP, se debe actuar con precaución en caso de pacientes mayores, con comorbilidades y aquellos que reciben otros fármacos. La respuesta al tratamiento en este grupo de enfermos es peor, y los efectos adversos (p. ej. retención de agua en el organismo) son mucho más frecuentes que en el grupo de enfermos más jóvenes con una HAP “típica”.

El Fondo Nacional de Salud polaco financia el tratamiento de la HAP con determinados fármacos antiproliferativos en el marco de un programa terapéutico realizado en >20 centros. En caso de enfermos en los cuales, tras el tratamiento inicial de 3 meses de duración, no se ha conseguido llegar a la II clase funcional o al perfil de riesgo bajo, se debe considerar añadir otros fármacos o derivar a estos pacientes al tratamiento quirúrgico, incluido el trasplante pulmonar. Debido a que la eficacia de las terapias actuales no es completa, se están investigando de manera intensa las sustancias que actúen también sobre los supuestos mecanismos patológicos de la HP.

2. Hipertensión pulmonar asociada a la insuficiencia del ventrículo izquierdo

El tratamiento de la HP asociada a la insuficiencia del ventrículo izquierdo se centra en la enfermedad primaria que ha conducido al desarrollo de HP. Los intentos de utilizar fármacos dilatadores de las arteriolas pulmonares no proporcionan resultados inequívocos, por lo que se recomienda administrarlos únicamente en los ensayos clínicos. En casos especiales (en pacientes con una resistencia vascular pulmonar desproporcionadamente alta en relación con el daño del corazón izquierdo) se puede considerar su uso bajo control hemodinámico estricto en los centros de referencia experimentados, p. ej. durante la evaluación y preparación para el trasplante cardíaco, en especial directamente después del procedimiento.

3. Hipertensión pulmonar asociada a la enfermedad pulmonar

Al igual que en la HP asociada a la insuficiencia del ventrículo izquierdo, en la HP asociada a la enfermedad pulmonar se debe tratar sobre todo la enfermedad primaria. El tratamiento anterior de esta forma de HP con vasodilatadores pulmonares no selectivos conducía a la mejoría de los parámetros hemodinámicos, pero empeoraba el intercambio gaseoso al restablecer la perfusión de las áreas pulmonares mal ventiladas, lo que aumentaba la insuficiencia respiratoria. En la actualidad, además de la oxigenoterapia no se utiliza el tratamiento específico de la HP asociada a la enfermedad pulmonar.

4. Hipertensión pulmonar tromboembólica

En la HP tromboembólica con reducción de la capacidad en la clase II-IV siempre debe considerarse el tratamiento invasivo: endarterectomía pulmonar con circulación extracorpórea o angioplastia pulmonar percutánea con balón. Este segundo método es utilizado cuando las estenosis postrombóticas se encuentran en ramas distales de las arterias pulmonares, fuera del alcance de la cirugía cardíaca. También pueden aprovechar la intervención percutánea los enfermos no aptos para el tratamiento quirúrgico debido a la edad o a las comorbilidades, o aquellos que no dan su consentimiento para la cirugía. El tratamiento invasivo asegura una importante mejoría clínica y en algunos casos la resolución completa de los síntomas y la normalización plena de parámetros hemodinámicos evaluados en reposo. Además del tratamiento intervencionista enfocado en la eliminación de cambios postrombóticos que causan estenosis de las arterias pulmonares, también es útil el tratamiento farmacológico. El uso de farmacoterapia dirigida protege las arteriolas pulmonares que permanecieron permeables del aumento progresivo de la resistencia, asociado a la acción intensa de las fuerzas cortantes resultante de la restricción del lecho pulmonar activo, así como del aumento del flujo y de la presión en este lecho. Se ha demostrado una mejoría importante de los parámetros hemodinámicos y de la capacidad física medida con el test de marcha de 6 minutos en los enfermos con la forma distal de la HP tromboembólica que reciben riociguat (→más adelante), treprostinil o macitentan en comparación con placebo. El tratamiento con riociguat es financiado por el Fondo Nacional de Salud polaco en el marco del programa de medicamentos. En caso de enfermos con HP tromboembólica, el método terapéutico debe ser seleccionado por un grupo especial de especialistas en las áreas de tratamiento quirúrgico, percutáneo y farmacológico.

Procedimiento general

Los enfermos con HP deben evitar la exposición a grandes alturas, las cuales se asocian a la disminución importante de la presión parcial de oxígeno en el aire inspirado. No está indicado un esfuerzo físico intenso que provoque la aparición de los síntomas de la enfermedad, sobre todo de los síncopes. Últimamente se presta atención a los beneficios asociados al ejercicio físico de baja intensidad sistemático y controlado en los pacientes con HAP. Está indicado limitar el consumo de sal en la dieta y un aporte excesivo de líquidos que conduzca al aumento de la precarga del ventrículo derecho. Los enfermos con HP deben vacunarse con regularidad contra la gripe y el neumococo.

Tratamiento farmacológico

1. Tratamiento anticoagulante

Se ha considerado que el uso de anticoagulantes en la HAP está indicado para prevenir la coagulación local de sangre en los vasos patológicos que integran la microcirculación. No obstante, cada vez más datos indican que el tratamiento anticoagulante crónico en los enfermos con HAP no resulta beneficioso. Debido al riesgo de complicaciones hemorrágicas, los anticoagulantes están contraindicados en los enfermos con síndrome de Eisenmenger o con enfermedades sistémicas del tejido conectivo (p. ej. con esclerosis sistémica, entre otras). Los enfermos con HP tromboembólica deben recibir un antagonista de la vitamina K (INR 2-3) por tiempo indefinido. Los datos relativos al tratamiento de la HP tromboembólica con anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K o con heparinas de bajo peso molecular siguen siendo muy escasos. La HP asociada a la insuficiencia del ventrículo izquierdo y a la enfermedad pulmonar no es una indicación independiente para el tratamiento anticoagulante crónico.

2. Oxigenoterapia

El oxígeno es el fármaco más eficaz para disminuir la presión pulmonar en la HP hipoxémica. No se ha demostrado su efecto beneficioso en la supervivencia de los enfermos con HAP. La oxigenoterapia domiciliaria mejora significativamente la calidad de vida de los enfermos, y en algunas situaciones (p. ej. después de la septostomía auricular o en caso del tratamiento de insuficiencia cardíaca no compensada) es un componente necesario de la terapia.

3. Diuréticos y fármacos inotrópicos

En caso de aparición de los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca derecha es importante controlar la precarga excesiva del ventrículo derecho. Está indicado el tratamiento intensivo con un diurético de asa y espironolactona. En caso de resistencia a estos fármacos puede resultar beneficioso añadir un diurético tiacídico.

El uso de glucósidos digitálicos es discutible. En la HP hipoxémica pueden provocar arritmias ventriculares peligrosas. En las enfermedades primarias de los vasos pulmonares con hipoxemia leve la administración de digoxina (concentración sérica ~1 ng/ml) puede resultar beneficiosa.

4. Calcioantagonistas

El uso de calcioantagonistas sin confirmación previa de la vasorreactividad pulmonar durante el cateterismo cardíaco es un error. Se aconseja utilizar nifedipino (hasta 160 mg/d), diltiazem (hasta 720 mg/d) o amlodipino (hasta 20 mg/d). La dosis del fármaco se ajusta de manera individual, iniciando con la dosis estándar y aumentándola en función de la tolerancia al tratamiento. Tras establecer la dosis óptima del fármaco, el enfermo debe sentir una mejoría en la tolerancia al esfuerzo y estar en la clase funcional I o II de la OMS, y la presión en la arteria pulmonar evaluada de manera invasiva o por ecocardiografía debe ser comparable con los valores obtenidos durante la prueba hemodinámica. Las reacciones adversas asociadas al uso de calcioantagonistas a dosis altas incluyen con mayor frecuencia enrojecimiento facial, cefalea y edemas periféricos que a veces requieren la administración de diuréticos o el aumento de su dosis.

5. Prostanoides

La falta de respuesta positiva en la prueba aguda de vasorreactividad o falta de eficacia del tratamiento crónico con calcioantagonistas requiere la introducción de un tratamiento enfocado a la inhibición de los cambios desfavorables en las arteriolas pulmonares. En la terapia de la HAP se ha obtenido mayor experiencia en el uso de prostaciclina y sus derivados. Se cree que el mecanismo beneficioso para la acción de prostanoides, a pesar de la pérdida de la capacidad de los vasos a dilatarse, se halla en su actividad antiproliferativa sobre el endotelio de las arteriolas pulmonares.

El epoprostenol (prostaciclina sintética) es el primer prostanoide utilizado en el tratamiento de la HP idiopática, que se caracteriza por la acción más fuerte y más rápida. Los efectos adversos frecuentes de la terapia con epoprostenol, que son comunes para todos los prostanoides, incluyen enrojecimiento facial, cefalea, dolor de mandíbula o abdominal, diarrea e hipotensión. Como su semivida es de varios minutos, el fármaco debe administrarse en infusión continua iv., lo que requiere colocar un catéter venoso central permanente y utilizar una bomba de infusión portátil. El tratamiento iniciado no puede interrumpirse de manera repentina, y a menudo es necesario aumentar la dosis debido a la tendencia a la taquifilaxia.

El trepostinil es un análogo sintético de prostaciclina utilizado en infusión continua VSc, que también puede administrarse iv. (por catéter central o mediante una bomba implantada que requiere llenado mensual). El sistema de administración percutánea del fármaco, similar a aquel utilizado en el tratamiento con insulina, consiste en una minibomba y una cánula introducida en el tejido subcutáneo abdominal. La semivida de trepostinil tras la administración VSc es de ~4 h. Existe una relación clara entre la dosis administrada y el efecto terapéutico. Los efectos adversos más frecuentes incluyen dolor y enrojecimiento en el lugar de la punción (en el 85 % de los pacientes), los cuales resultan en el abandono de la terapia por el 8 % de los pacientes tratados. El dolor disminuye con la duración del tratamiento, lo que permite aumentar gradualmente la dosis y conseguir la estabilización permanente en muchos enfermos. El trepostinil está registrado para el tratamiento de la HAP y de la HP tromboembólica.

El iloprost es un análogo de prostaciclina utilizado por medio de inhalaciones (6-9 × d) para asegurar el efecto clínico estable. Una ventaja de la administración por vía inhalatoria es la dilatación selectiva de los vasos pulmonares en las áreas bien ventiladas y el efecto sistémico mucho menos intenso.

Los resultados de las pruebas realizadas hasta la fecha sobre el uso de prostanoides en los enfermos con HP tromboembólica no apta para la cirugía indican efectos beneficiosos del uso de trepostinil sobre la capacidad física y parámetros hemodinámicos, dependientes de la dosis administrada del fármaco.

6. Antagonistas de los receptores de la endotelina

Incluyen: bosentán, antagonista oral no selectivo de los receptores de ETA y ETB y el fármaco más ampliamente examinado en distintas formas de la HAP (a dosis de 125 mg 2 × d), y ambrisentán, más específico del receptor ETA (a dosis de 5-10 mg 1 × d). La eficacia de bosentán fue demostrada en numerosos ensayos realizados en enfermos con distintas formas de la HP, incluidas las cardiopatías con cortocircuito, la HP asociada a la infección por VIH y la HAP en la clase funcional II según la OMS.

El macitentán es un fármaco más reciente de este grupo. Administrado a dosis de 10 mg 1 × d disminuyó significativamente —en comparación con placebo— el riesgo de un criterio de valoración compuesto, que incluía principalmente el tiempo hasta el primer empeoramiento clínico, y aumentó también la tolerancia al esfuerzo. Fue eficaz tanto en monoterapia, como en terapia combinada, habitualmente con el inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5.

El efecto adverso más frecuente en esta clase de fármacos es el aumento de la actividad plasmática de las aminotransferasas (debe controlarse durante el tratamiento). Por lo general, es transitorio y asintomático, pero puede requerir el abandono del medicamento. Ambrisentán y macitentán se caracterizan por una hepatotoxicidad mucho más baja que bosentán. Un efecto adverso raro asociado al uso de fármacos de este grupo es la anemia normocítica, provocada probablemente por una supresión transitoria de la médula ósea. El efecto a largo plazo de antagonistas de los receptores de la endotelina en el pronóstico de los enfermos con HAP parece beneficioso.

7. Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5

Sildenafilo y tadalafilo son inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, cuya expresión se observa en los vasos pulmonares. Estos fármacos inhiben la degradación de GMP cíclico, el “segundo mensajero” en la vía del metabolismo del óxido nítrico. La inhibición de la fosfodiesterasa tipo 5 provoca una fuerte vasodilatación. El sildenafilo en los enfermos con HAP mejora los parámetros hemodinámicos y funcionales. Durante el tratamiento con sildenafilo (20 mg 3 × d) los efectos adversos más frecuentes incluyen: cefalea, enrojecimiento de la cara, síntomas dispépticos, diarrea, sangrados nasales y trastornos de la visión de los colores (en dosis más altas de sildenafilo). El tadalafilo tiene un efecto beneficioso sobre la capacidad funcional similar al de sildenafilo y puede ser utilizado 1× d (a dosis de 40 mg).

8. Estimuladores de la guanilato ciclasa

El riociguat es un estimulador directo de la guanilato ciclasa que ejerce la acción sobre la vía del metabolismo del óxido nítrico, al igual que los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5. No obstante, mientras que estos últimos (sildenafilo y tadalafilo) inhiben la degradación de GMPc, el riociguat aumenta su producción al estimular la guanilato ciclasa, incluso sin participación de NO endógeno. Los ensayos clínicos demostraron el efecto beneficioso de riociguat sobre la capacidad física, los parámetros hemodinámicos y los marcadores de insuficiencia cardíaca en los enfermos con HAP y con HP tromboembólica. El riociguat ha sido registrado para el uso tanto en la HAP, como —a modo de fármaco de elección— en la HP tromboembólica crónica en enfermos no aptos para la endarterectomía pulmonar. La dosis de riociguat se establece de manera individual, de 1 a 2,5 mg 3 × d. Está prohibido utilizar simultáneamente riociguat e inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 debido a riesgo alto de hipotensión sistémica.

9. Agonista del receptor IP

El selexipag es un agonista oral del receptor IP de prostaciclina. Se administra en la dosis máxima tolerada por el enfermo, la cual puede variar entre 200 y 1600 µg 2 × d. Los ensayos clínicos de selexipag estaban enfocados sobre todo, como en caso de macitentán, en el tiempo transcurrido hasta el empeoramiento clínico. Habitualmente, se añadía selexipag a la terapia con un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 y a la terapia combinada doble. Los efectos adversos más frecuentes de selexipag incluyen cefalea, enrojecimiento de la cara y trastornos gastrointestinales.

Tratamiento invasivo

1. Septostomía auricular

Las indicaciones para la realización de septostomía auricular generalmente incluyen: síntomas y signos de insuficiencia ventricular derecha grave, síncopes recurrentes, hipotensión sistémica y caquexia progresiva, las cuales aumentan a pesar del tratamiento conservador óptimo. La septostomía es un procedimiento paliativo que a veces se realiza como una terapia “puente” durante la espera al trasplante pulmonar. Se debe derivar a la septostomía a los enfermos con la saturación de oxígeno en la sangre arterial inicial >90 %.

La técnica de septostomía con balón controlada consiste en realizar la punción percutánea del septo interauricular y, posteriormente, dilatar la comunicación generada mediante balones de diámetro cada vez más grande (→fig. I.N-10 y fig. I.N-11). Este procedimiento no afecta directamente a las arterias pulmonares, pero —al reducir la carga de las cavidades derechas del corazón y aumentar el flujo sistémico— provoca mejoría del transporte tisular de oxígeno, de la diuresis, de la capacidad física y del pronóstico.

En la actualidad, la septostomía auricular se asocia al riesgo de muerte de <5 %. La complicación más grave es la formación de un cortocircuito demasiado grande de sangre no oxigenada a la circulación mayor, lo que provoca una hipoxemia difícil de controlar. Por el otro lado, la generación de una comunicación demasiado pequeña aumenta la probabilidad de que esta se cierre de manera espontánea y sea necesario repetir el procedimiento. En la actualidad se investiga la posibilidad de asegurar el orificio generado con implantes fenestrados colocados en el septo interauricular, tales como el regulador de flujo auricular.

2. Endarterectomía pulmonar

Es el tratamiento de elección en los enfermos con HP tromboembólica. Consiste en la eliminación mecánica de los trombos organizados e integrados con la membrana íntima de las arterias pulmonares. La condición para que los trombos sean aptos para la cirugía es su ubicación proximal a nivel de las arterias pulmonares principales y lobulares. La endarterectomía es un procedimiento largo y complicado que se realiza en circulación extracorpórea y que requiere inducir hipotermia profunda y parada circulatoria extracorpórea temporal para eliminar el material trombótico de la arteria pulmonar. Por esta razón, algunos enfermos no son aptos para el tratamiento quirúrgico debido a alto riesgo perioperatorio a pesar de la localización proximal de los trombos. La mortalidad perioperatoria en los centros experimentados es de un 2-10 %, dependiendo de las características de los pacientes clasificados. Incluso teniéndola en cuenta, el pronóstico a largo plazo de los enfermos derivados a la cirugía es mucho mejor que el de los pacientes tratados de manera conservadora. La principal causa de muerte es el efecto hemodinámico insuficiente del procedimiento, asociado a la localización distal de la gran mayoría de los cambios intravasculares. Esto conduce en el período posoperatorio a la insuficiencia del ventrículo derecho y al edema pulmonar por reperfusión en las áreas irrigadas por los vasos previamente permeabilizados. Los resultados a largo plazo de una endarterectomía eficaz son muy buenos. Con mayor frecuencia, se observa una mejoría significativa y permanente de los parámetros hemodinámicos y del estado clínico, siempre y cuando el paciente utilice de manera crónica la prevención anticoagulante. En la actualidad, se está abandonando la práctica de implantar filtros venosos de manera rutinaria antes del procedimiento.

3. Angioplastia percutánea con balón de las arterias pulmonares

Es una alternativa al tratamiento quirúrgico en enfermos no aptos para la endarterectomía clásica por la localización de las lesiones demasiado distal, edad muy avanzada o coexistencia de otras enfermedades serias. Requiere varias sesiones, durante las cuales las arteriolas pulmonares estenóticas se dilatan en los siguientes segmentos y lóbulos pulmonares. La experiencia descrita sobre todo por los centros japoneses —que lideran esta terapia— y la experiencia propia de los autores indican que al final de la serie de intervenciones muchos enfermos experimentan importantes beneficios hemodinámicos y clínicos. No se observa una tendencia a la restenosis y no es necesario colocar stents en los vasos que están siendo dilatados. Las complicaciones potenciales incluyen edema por reperfusión y hemorragia pulmonar o de las vías respiratorias, dependiendo del lugar perforación (arteriola pulmonar o bronquial; con mayor frecuencia producida por la guía al atravesar las estenosis). La mortalidad en las series de casos descritas fue de un 0-10 %; parece que disminuye con la realización de una clasificación más cautelosa de los vasos aptos para la dilatación, p. ej. al utilizar la ecografía intravascular.

4. Trasplante pulmonar o pulmonar y cardíaco

El trasplante debe abarcar ambos pulmones o los pulmones y el corazón. El trasplante de un solo pulmón en enfermos con HP es menos beneficioso debido a la redistribución del flujo sanguíneo con una resistencia vascular significativamente reducida al pulmón trasplantado. En algunos centros se prefiere realizar trasplante pulmonar y cardíaco en los enfermos con HP idiopática. Puede ser difícil o incluso imposible realizar un trasplante de corazón, el cual es el método terapéutico de la insuficiencia cardíaca terminal, debido a una alta resistencia vascular pulmonar que se desarrolla en el curso de hipertensión venosa pulmonar prolongada. El trasplante pulmonar y cardíaco constituye una alternativa si las pruebas de reversibilidad de la resistencia pulmonar realizadas antes de la intervención resultan negativas.

Después del trasplante pulmonar, la disminución de la resistencia vascular pulmonar del receptor es significativa y permanente. La mortalidad perioperatoria es de un 15-30 %. Las causas más frecuentes de muerte a largo plazo incluyen infecciones y rechazo crónico del trasplante, provocado por la bronquiolitis obliterante. Los datos más recientes indican una mejoría del pronóstico a largo plazo en enfermos tras el trasplante pulmonar debido a la HP. El porcentaje de supervivencia a los 5 años en pacientes operados en los centros experimentados llega a un 50-75 %. Se debe considerar este tratamiento en los enfermos en los cuales la progresión de la enfermedad es evidente a pesar del tratamiento conservador completo, por lo que su pronóstico es particularmente desfavorable.

Situaciones especialesArriba

Embarazo

El embarazo en las mujeres con HP acelera significativamente la progresión de la enfermedad y se asocia al riesgo de muerte de la embarazada que en el período perinatal llega a un 16-30 %. Aunque existen datos aislados sobre la resolución positiva del embarazo en las mujeres con HP, especialmente aquellas con la vasorreactividad pulmonar preservada en la prueba aguda, en estos casos se debe desaconsejar fuertemente quedarse embarazadas. Las guías de la ESC (2018) sobre el manejo de las enfermedades cardiovasculares en el embarazo indican la HAP como una contraindicación absoluta para el embarazo. En caso de quedarse embarazada, un equipo compuesto por especialistas en distintos campos debe comentar con la paciente el riesgo de muerte asociado a la continuación del embarazo y la posibilidad de su terminación prematura. Si la enferma decide seguir con el embarazo, se debe interrumpir el tratamiento con antagonistas de los receptores de la endotelina y con riociguat debido a su efecto teratógeno. Se debe continuar el tratamiento con prostanoides, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 y la anticoagulación con HBPM.

PronósticoArriba

En el pasado, el tiempo medio de supervivencia en la HP idiopática era de 2,8 años, y en los enfermos en clase funcional IV no superaba 6 meses. En los enfermos tratados con prostanoides, antagonistas de los receptores de la endotelina o inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 se ha demostrado una disminución de la mortalidad estadísticamente relevante en comparación con los enfermos que recibieron placebo. En la actualidad, en el centro donde trabajan los autores la supervivencia a los 12 y 24 meses desde el diagnóstico es de, respectivamente, ~90 % y ~80 % de los enfermos tratados por HAP. El pronóstico de los enfermos con la vasorreactividad pulmonar preservada es significativamente mejor que el de los demás enfermos con HAP: en su caso, la supervivencia a los 5 años es del 95 %. Entre los subtipos de HAP, tienen el mejor pronóstico los enfermos con cardiopatías congénitas, mientras que este pronóstico es peor en los enfermos con VIH y enfermedades sistémicas del tejido conectivo. El mal pronóstico de la HAP se asocia también a la presencia de hemoptisis, originada a partir de anastomosis entre las arterias bronquiales y el lecho pulmonar. La mayoría de los enfermos con HAP muere a causa de la insuficiencia terminal del ventrículo derecho, aunque también se observa un cierto porcentaje de muertes súbitas. Su causa no es clara. Se discute la importancia de la dilatación y una eventual ruptura/disección de la arteria pulmonar con taponamiento cardíaco o de la compresión del tronco de la arteria coronaria izquierda por una arteria pulmonar dilatada con isquemia del ventrículo izquierdo, lo que favorece la aparición de arritmias. El uso de métodos invasivos en la HP tromboembólica mejora significativamente el pronóstico en este grupo de enfermos: el porcentaje de supervivencia a los 5 años en el grupo de enfermos tratados con endarterectomía pulmonar o angioplastia pulmonar con balón es de >80 %.

Tabla I.N-1. Clasificación de la hipertensión pulmonara

Hipertensión arterial pulmonar: grupo 1 1.1 idiopática 1.2 hereditaria: causada por mutaciones 1.2.1. en el gen BMPR2 1.2.2. en otros genes 1.3. provocada por fármacos o toxinas 1.4. relacionada con: 1.4.1. enfermedades del tejido conectivo 1.4.2. infección por VIH 1.4.3. hipertensión portal 1.4.4. cardiopatías congénitas (síndrome de Eisenmenger, hipertensión arterial pulmonar: asociada al predominio de cortocircuitos sistémico-pulmonares, en enfermos con defectos de pequeño tamaño/diagnosticados accidentalmente, tras cirugías de corrección cardíaca) 1.4.5. esquistosomiasis

Enfermedad venooclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis capilar pulmonar: grupo 1’ 1'.1. idiopática 1'.2. hereditaria: causada por mutaciones 1'.2.1. en el gen EIF2AK4 1'.2.2. en otros genes 1'.3. provocada por fármacos, toxinas o irradiación 1'.4. relacionada con: 1'.4.1. enfermedades del tejido conectivo 1'.4.2. infección por VIH

Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido: grupo 1’’

Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades del lado izquierdo del corazón: grupo 2 2.1. disfunción sistólica del ventrículo izquierdo 2.2. disfunción diastólica del ventrículo izquierdo 2.3. valvulopatías 2.4. estenosis congénita/adquirida del tracto de entrada/salida del ventrículo izquierdo o miocardiopatía congénita 2.5. estenosis congénita/adquirida de las venas pulmonares

Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades pulmonares y/o hipoxia: grupo 3 3.1. enfermedad pulmonar obstructiva crónica 3.2. enfermedades pulmonares intersticiales 3.3. otras enfermedades pulmonares con cambios restrictivos y obstructivos mixtos 3.4. alteraciones respiratorias durante el sueño 3.5. trastornos de la ventilación alveolar 3.6. estancia crónica a grandes alturas 3.7. anomalías en el desarrollo pulmonar

Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y estenosis de las arterias pulmonares de otra etiología: grupo 4 4.1. hipertensión pulmonar tromboembólica crónica 4.2. estenosis de las arterias pulmonares de otra etiología 4.2.1. angiosarcoma 4.2.2. otras neoplasias intravasculares 4.2.3. arteritis 4.2.4. estenosis congénitas de las arterias pulmonares 4.2.5. parásitos (hidatidosis)

Hipertensión pulmonar de causas poco claras o múltiples: grupo 5 5.1. alteraciones hematológicas: anemia hemolítica crónica, neoplasias mieloproliferativas, estado después de esplenectomía 5.2. enfermedades sistémicas, sarcoidosis, histiocitosis de las células de Langerhans, linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis 5.3. enfermedades metabólicas: glucogenosis, enfermedad de Gaucher, enfermedades de la tiroides 5.4. otras: p. ej. microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, mediastinitis fibrosante, insuficiencia renal crónica (tratada o no con hemodiálisis), hipertensión pulmonar segmentaria

a aceptada en Evian (1998), modificada en Venecia (2003) y Dana Point (2008), modificada por la ESC (2015)

Tabla I.N-2. Clases funcionales de la OMS para la calificación al tratamiento y la monitorización de los enfermos con la hipertensión pulmonar

Clase	Descripción
I	Los enfermos con hipertensión pulmonar que no sienten limitación de la actividad física, especialmente por disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope.
II	Los enfermos con hipertensión pulmonar y limitación leve de la capacidad física. No tienen síntomas en reposo, pero la actividad física normal provoca disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope.
III	Los enfermos con hipertensión pulmonar y limitación moderada de la capacidad física. No tienen síntomas en reposo, pero la actividad física de menor intensidad que la normal provoca disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope.
IV	Los enfermos con hipertensión pulmonar que no son capaces de realizar cualquier actividad física y pueden presentar síntomas de insuficiencia ventricular derecha en reposo. La disnea y fatiga pueden aparecer en reposo y aumentar con cualquier actividad física.

Tabla I.N-3. Métodos de realización de las pruebas de vasorreactividad pulmonar

Fármaco	Vía de administración	t0,5	Rango de dosisa	Aumento de dosisb	Duración de cada etapa
Óxido nítrico	Inhalación	15-30 s	10-20 ppm	–	5 minc
Epoprostenol	iv.	3 min	2-12 ng/kg/min	2 ng/kg/min	10 min
Adenosina	iv.	5-10 s	50-350 μg/kg/min	50 μg/kg/min	2 min
Iloprost	Inhalación	30 min	5-20 μg	–	15 minc
a Propuesta de dosis inicial y máxima b Aumento de dosis en cada etapa de la prueba c En caso de óxido nítrico se aconseja la prueba de una sola etapa. t0,5 — semivida Según las guías de la ESC

Tabla I.N-4. Evaluación del riesgo de muerte a 1 año en los enfermos con hipertensión arterial pulmonar

Factores pronósticos	Riesgo bajoa (<5 %)	Riesgo intermedioa (5-10 %)	Riesgo altoa (>10 %)
Signos de insuficiencia ventricular derecha	–	–	+
Progresión de síntomas	–	Lenta	Rápida
Síncopes	–	Esporádicosb	Recurrentesc
Clase de la OMSd	I, II	III	IV
Test de marcha de 6 minutos	>440 m	165-440 m	<165 m
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar	VO2 máximo >15 ml/min/kg (>65 % del valor de referencia) Pendiente VE/VCO2 <36	VO2 máximo 11-15 ml/min/kg (35-65 % del valor de referencia) Pendiente VE/VCO2 36-44,9	VO2 máximo <11 ml/min/kg (<35 % del valor de referencia) Pendiente VE/VCO2 ≥45
Niveles de péptidos natriuréticos	BNP <50 ng/l NT-proBNP <300 ng/ml	BNP 50-300 ng/l NT-proBNP 300-1400 ng/l	BNP >300 ng/l NT-proBNP >1400 ng/l
Pruebas de imagen (ecocardiografía, resonancia magnética)	Área de la AD <18 cm2 Sin derrame pericárdico	Área de la AD 18-26 cm2 Sin derrame pericárdico o derrame pericárdico mínimo	Área de la AD >26 cm2 Derrame pericárdico
Pruebas hemodinámicas	PAD <8 mm Hg IC ≥2,5 l/min/m2 SvO2 >65 %	PAD 8-14 mm Hg IC 2,0-2,4 l/min/m2 SvO2 60-65 %	PAD >14 mm Hg IC <2,0 l/min/m2 SvO2 <60 %
a Riesgo de muerte a 1 año b Durante un esfuerzo intenso o síncopes ortostáticos esporádicos c Síncopes recurrentes, incluso con esfuerzo mínimo o regular d →tabla I.N-2 AD — aurícula derecha, BNP — péptido natriurético tipo B, IC — índice cardíaco, NT-proBNP — fragmento N-terminal del propéptido natriurético tipo B, PAD — presión auricular derecha, SvO2 — saturación venosa de oxígeno, VE/VCO2 — equivalente ventilatorio de CO2, VO2 — consumo de oxígeno Según las guías de la ESC y ERS (2015), modificado