Hematoma intramural

DefiniciónArriba

El hematoma intramural aórtico es una forma de síndrome aórtico agudo en la que la sangre se acumula en la túnica media de la aorta, pero no se forma un canal falso ni se produce una disrupción intimal.

Clasificación Y EPIDEMIOLOGÍAArriba

El hematoma intramural es responsable del 10–25 % de los síndromes aórticos agudos. Se produce en la aorta descendente (60–70 % de los casos): tipo B, con menos frecuencia en la aorta ascendente (30 %) y en el arco aórtico (10 %): tipo A.

HISTORIA NATURALArriba

En el 30–40 % de los casos de hematoma intramural tipo A se produce una disección aórtica; el riesgo de desarrollar esta complicación es mayor en los primeros 8 días desde el inicio de los síntomas.

DiagnósticoArriba

Pruebas auxiliares

En las pruebas de imagen, es indispensable recopilar datos sobre la localización y el alcance del engrosamiento de la pared aórtica, la existencia de ateroesclerosis concomitante (desplazamiento de calcificaciones), la presencia de pequeñas rupturas intimales y la coincidencia de otras lesiones aórticas, p. ej. aneurismas, placas ateroescleróticas, signos de una enfermedad inflamatoria.

1. Ecocardiografía

La ecocardiografía transtorácica no permite diagnosticar el hematoma intramural (sensibilidad <40%), por lo que no puede ser la única prueba de imagen que se realice en caso de sospechar un síndrome aórtico agudo.

2. TC y RMN

Son las principales pruebas de imagen para diagnosticar el hematoma intramural y clasificarlo en un tipo determinado. En el caso de la TC, la prueba sin medio de contraste es fundamental. Normalmente, después se realiza una prueba con medio de contraste (sensibilidad si se realizan ambas pruebas: 96 %). Por lo general no es necesario diferenciar el hematoma intramural de un engrosamiento ateroesclerótico de la pared aórtica, un trombo o una disección con trombo, lo cual sería complicado de hacer mediante una TC. En estas situaciones, la RMN sirve de ayuda.

TratamientoArriba

1. Tratamiento farmacológico

Consiste en aliviar el dolor y controlar la presión arterial.

2. Tratamiento invasivo

El tratamiento quirúrgico inmediato es necesario en los hematomas intramurales tipo A con derrame pericárdico o hematoma periaórtico, y en caso de detectar un aneurisma grande; en los demás casos de hematoma tipo A, se recomienda un tratamiento quirúrgico urgente (<24 h desde el diagnóstico), aunque en los pacientes de avanzada edad o con enfermedades concomitantes graves, puede ser razonable implementar un manejo conservador que consista en aplacar el dolor, controlar la presión arterial y repetir las pruebas de imagen, siempre y cuando la dilatación de la aorta no sea >50 mm y el grosor del hematoma sea <11 mm.

En los hematomas tipo B, el tratamiento invasivo (más bien intravascular y no quirúrgico) está indicado en caso de complicaciones (véase a continuación). En el resto de casos, se recomienda repetir las pruebas de imagen.

ComplicacionesArriba

Dolor recurrente, aumento del hematoma, hematoma periaórtico o desgarro intimal en la angio-TC con medio de contraste.

Factores predictivos de complicaciones asociadas al hematoma intramural

1) dolor persistente o recurrente a pesar del tratamiento farmacológico agresivo

2) control ineficaz de la presión arterial

3) afectación de la aorta ascendente

4) diámetro máximo de la aorta ≥50 mm

5) aumento del grosor máximo de la pared aórtica (>11 mm)

6) incremento del diámetro de la aorta

7) derrame pleural recurrente

8) placa ateroesclerótica inestable (úlcera penetrante o lesión similar a una úlcera) en el curso de una disección limitada al segmento aórtico afectado

9) isquemia de órganos (cerebro, miocardio, intestinos, riñones, etc.)

PronósticoArriba

Los hematomas intramurales tipo A y B están ligados a un riesgo de muerte intrahospitalaria de 40 % y <10 % respectivamente. El pronóstico a largo plazo de los pacientes con hematoma intramural tipo A es peor que el de la disección aórtica, pero el del hematoma intramural tipo B es mejor.