Síndrome del opérculo torácico

lat. syndroma aperturae thoracis superioris

en. thoracic outlet syndrome (TOS)

DefiniciónArriba

El síndrome del opérculo torácico (SOT) es un trastorno vasculonervioso en las extremidades superiores causado por la compresión sobre el plexo braquial, la arteria subclavia o axilar y la vena subclavia o axilar.

Etiología y patogeniaArriba

El haz vasculonervioso pasa a través de 3 constricciones anatómicas en las que puede ser comprimido:

1) el surco interescalénico

2) el espacio costoclavicular

3) el ángulo formado por la apófisis coracoides de la escápula y el tendón del músculo pectoral menor (espacio clavipectotal).

El SOT es causado por anomalías anatómicas congénitas o adquiridas de las estructuras que componen estos espacios:

1) anomalías congénitas: costilla cervical (fig. I.O.10-1), equivalentes fibrosos de las costillas cervicales, apófisis transversales excesivamente desarrolladas de la vértebra cervical VII, alteraciones de las inserciones y curso de los músculos escalenos anterior y medio, músculo escaleno adicional

2) lesiones: hombros, sección cervical de la columna (tipo latigazo), fracturas de clavícula y de la primera costilla (fig. I.O.10-2); a menudo se trata de lesiones de tráfico relacionadas con los cinturones de seguridad o lesiones durante la práctica de artes marciales

3) defectos en la postura: en las mujeres, con mayor frecuencia, una figura muy delgada, y en los hombres, atlética (con músculos pectorales excesivamente desarrollados como resultado de ejercicios de fuerza), eliminación de la cifosis torácica.

Cuadro clínicoArriba

Los síntomas clínicos aparecen con mayor frecuencia en la 3.a o 4.a década de vida, cuando se produce el descenso fisiológico de la cintura escapular. Los síntomas de compresión sobre estructuras individuales son raros; por lo general, la compresión se ejerce de manera desigual sobre todas las estructuras que componen el haz vasculonervioso de la extremidad superior. Los más comunes son los síntomas de compresión del plexo braquial; los menos comunes, los síntomas de isquemia; y los más raros, los síntomas de compresión de la vena subclavia. Es característica la dependencia de los síntomas de la posición de las extremidades superiores: las molestias se presentan cuando los brazos están levantados o abducidos, lo que dificulta o imposibilita que los pacientes realicen sus actividades diarias o su trabajo.

1. Síntomas

1) dolor en la profundidad del hombro, que se irradia a la cabeza y el cuello y a lo largo de la superficie media del brazo y el antebrazo a los dedos IV y V, así como alteraciones sensoriales en la zona de inervación del nervio cubital

2) debilitamiento de los músculos de la mano, incapacidad para realizar movimientos precisos, atrofia de los músculos cortos del brazo (en casos avanzados)

3) mayor sensibilidad al frío, enfriamiento de la mano, fenómeno de Raynaud (especialmente unilateral)

4) claudicación de la extremidad superior, especialmente cuando se trabaja con la extremidad levantada o abducida; en caso de lesiones repetidas de la arteria subclavia, se puede producir estenosis permanente, incluso obstrucción, dilataciones posestenóticas, aneurismas, trombosis o embolia arterial, que en casos extremos pueden llevar a necrosis de los dedos

5) síntomas venosos: edema matutina en mano y antebrazo, llenado excesivo de las venas superficiales de la extremidad superior, red de venas dilatadas en la superficie anterior del tórax, con menor frecuencia acrocianosis de la mano; la obstrucción de las venas subclavias y axilares debido a la trombosis es poco frecuente.

2. Signos

1) palpación dolorosa de los músculos de la cintura escapular, haz vasculonervioso en la fosa supraclavicular y axilar

2) asimetría del pulso en las extremidades superiores

3) aparición de soplos sobre las arterias subclavia y axilar causados por la compresión de la arteria subclavia entre la clavícula y la costilla I durante la abducción de la extremidad superior. Se pueden manifestar en pruebas funcionales:

a) maniobra de Adson: el paciente con los brazos en aducción inspira profundamente y al mismo tiempo inclina la cabeza hacia atrás y hacia el lado examinado, lo que provoca un debilitamiento del pulso o su desaparición en la arteria radial (a menudo con un soplo sobre la arteria subclavia) en personas con síndrome del escaleno anterior o costilla cervical

b) prueba de Falconer y Weddel (maniobra costoclavicular): evaluación de los soplos sobre la arteria subclavia en un paciente sentado con los hombros bajados al máximo y los omóplatos muy juntos

c) maniobra de hiperabducción de Wright: en un paciente sentado con los brazos abducidos en un ángulo de 135°, se evalúa el pulso en la arteria radial y se ausculta un soplo sobre la arteria subclavia o axilar

d) prueba EAST (elevated arm stress test): consiste en apretar y relajar las manos con los hombros y los brazos levantados verticalmente hacia arriba, lo que comprime el espacio costoclavicular. La prueba se considerará positiva si, en el plazo de 3 minutos, aparecen síntomas de claudicación de las extremidades o síntomas neurológicos (entumecimiento) en la inervación de los nervios mediano y cubital. También se puede encontrar un resultado positivo en pacientes con síndrome del túnel carpiano.

e) prueba de abducción y rotación externa (abduction-external-rotation – AER): ambos brazos se abducen en ángulo recto y se doblan en ángulo recto por los codos, con las palmas hacia afuera; en esta posición, el paciente aprieta y relaja las manos. El resultado de la prueba se considera positivo cuando, en 3 minutos, aparecen dolor, palidez o moratones.

4) diferencias en la presión arterial en ambas extremidades superiores, también en diferentes posiciones de la extremidad

5) síndrome de Paget-Schrötter: trombosis de la vena axilar o subclavia, generalmente después de un esfuerzo físico intenso (cap. I.R.1).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Radiografía

Las radiografías del cuello, del pecho y la imagen simétrica de los hombros permiten detectar las anomalías óseas congénitas (fig. I.O.10-1) o adquiridas (fig. I.O.10-2A).

2. Ecografía vascular

La ecocardiografía Doppler permite evaluar el flujo sanguíneo en los vasos subclavios y axilares en reposo y en posiciones funcionales (fig. I.O.10-3). También es posible medir la presión en las arterias de las extremidades superiores mediante el método Doppler con el uso de posiciones funcionales (una caída de presión de 30 mm Hg indica una estenosis significativa). En el caso del síndrome de Paget-Schrötter, se encuentra trombosis en las venas subclavias y/o axilares.

3. Arteriografía

Revela cambios en las arterias (fig. I.O.10-2B).

4. Electromiograma y electroneurograma

El EMG de los pequeños músculos de la mano inervados por los nervios mediano y cubital, así como la evaluación de los parámetros de conducción en las fibras sensoriales y motoras de los nervios cubital, mediano y cutáneo medial del antebrazo, junto con las pruebas de posicionamiento adecuadas durante la ecocardiografía Doppler, permite detectar daños en el plexo braquial y descartar radiculopatía de la raíz C8-T1 y daño periférico a los nervios cubital y mediano.

TratamientoArriba

En casos sin cambios orgánicos en las arterias y síntomas neurológicos negativos, se recomiendan varios meses de fisioterapia y rehabilitación física (ejercicios para fortalecer los músculos de la cintura escapular); sin embargo, su eficacia es baja.

En casos más graves, existen indicaciones para el tratamiento quirúrgico. Dependiendo de la causa anatómica, se realiza resección de la costilla cervical adicional, resección transaxilar de la primera costilla o escalenectomía (corte del músculo escaleno anterior). Las indicaciones para una angioplastia percutánea adicional o la implantación de un puente de derivación son: estenosis u obstrucción permanente o aneurisma de la arteria subclavia.

Se debe considerar la fibrinólisis local en el síndrome de Paget-Schrötter. El tratamiento anticoagulante crónico debería llevarse a cabo de conformidad con las guías vigentes (cap. I.R.1). También se debe intentar corregir el defecto anatómico que causa la trombosis, la mayoría de las veces realizando una resección de la primera costilla. Debido a las posibles complicaciones del procedimiento y a la reaparición de los síntomas, tanto la calificación para el procedimiento como la operación deberían tener lugar en centros especializados con experiencia en el tratamiento de esta enfermedad. En el caso de que el flujo venoso de una extremidad esté deteriorado, puede ser aconsejable realizar una angioplastia con balón de la vena dañada; sin embargo, los resultados de la colocación de un stent no suelen ser satisfactorios.