Arteritis de células gigantes (ACG)

lat. arteriitis gigantocellularis (arteriitis temporalis)

ingl. giant cell arteritis

DefiniciónArriba

La arteritis de células gigantes (sin. enfermedad de Horton) es una arteritis, normalmente granulomatosa, que suele afectar a la aorta y/o sus ramas principales, principalmente a las ramas de las arterias carótidas y vertebrales. La nomenclatura "arteritis temporal" ya no se utiliza, ya que esta inflamación constituye solo una (aunque frecuente) de las manifestaciones de la ACG, y en casos aislados también puede producirse en otros tipos de arteritis.

EpidemiologíaArriba

La prevalencia media en Europa se estima en 12/100 000 en la población >50 años. En los países escandinavos es mayor (>20/100 000), mientras que en los países mediterráneos es menor. La ACG prácticamente no se desarrolla <50 años, y la incidencia máxima ocurre a los 70–80 años. Es 2-3 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres.

Etiología y patogeniaArriba

La etiología y la patogenia no se conocen del todo bien. En la inducción del proceso de autoinmunidad se consideran los factores ambientales, infecciosos y genéticos. Probablemente, la causa de la inflamación sea la activación de los receptores tipo toll y las células dendríticas que se encuentran en el límite entre la adventicia y la media de las arterias. Se sospecha que uno de los antígenos responsables de la autoinmunidad es la elastina. Esta teoría se sustenta en el hecho de que la enfermedad no afecta a las arterias cerebrales que no tienen membrana interna de elastina. La inflamación provoca la fragmentación de la membrana elástica interna y desencadena procesos de reparación, lo que desemboca en una neoangiogénesis y una hiperplasia celular en la túnica íntima. En las arterias de calibre medio, las inflamaciones producen una estenosis u oclusión de su luz, sin trombosis y sin signos de la inflamación necrosante típica de las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA). En la aorta inflamada, la rigidez de su pared aumenta, así como el riesgo de desarrollar aneurismas disecantes, principalmente en el segmento torácico.

Cuadro clínicoArriba

Los signos clínicos se deben a la reacción inflamatoria generalizada y a la isquemia de los órganos vascularizados por las arterias estrechadas a causa del proceso inflamatorio. Además, ~50 % de los pacientes presentan simultáneamente signos de polimialgia reumática (cap. VII.D.11) que pueden dominar en el cuadro clínico.

La enfermedad puede afectar a varias arterias. La afectación de las arterias temporales y otras ramas de las arterias carótidas es frecuente y provoca los signos clínicos típicos de ACG craneal. La afectación de las arterias ciliares posteriores está ligada a un riesgo de sufrir complicaciones oculares severas. La aortitis desemboca en complicaciones tardías. La afectación de las arterias axilares y las ramas que originan del arco aórtico es frecuente. Sin embargo, es bastante raro que se produzcan síntomas de isquemia asociados a la estenosis inflamatoria de arterias tan grandes: en el cuadro clínico pueden dominar los signos de la reacción inflamatoria generalizada. La afectación de las arterias distales a las arterias braquiales e ilíacas ocurre con muy poca frecuencia.

La enfermedad suele debutar con una cefalea muy intensa (⅔ de los pacientes), de un carácter desconocido para el enfermo, y con hiperestesia del cuero cabelludo –que los enfermos describen a menudo como "dolor de pelo"–, normalmente localizada en ambas zonas temporales o generalizada. El dolor no remite totalmente mediante analgésicos. Puede estar acompañado de edema y dolor a lo largo de la arteria temporal (fig. I.O.3-1). La mayoría de pacientes presentan síntomas generalizados: febrícula, sudoración nocturna, debilidad, falta de apetito y pérdida de masa corporal. Debido al riesgo de perder la visión, lo que se puede prevenir con el tratamiento adecuado, la sospecha de ACG se debe considerar una urgencia.

Otros síntomas:

1) síntomas oculares (en ~30 %): el más importante es la ceguera causada por una neuropatía óptica isquémica inflamatoria o (más raramente) por una oclusión de la arteria central de la retina. La pérdida de visión suele empezar afectando a un ojo. Sin embargo, si no se trata, el riesgo de perder la visión en el otro ojo es de 50 % en 2 semanas. Otros síntomas, como la visión doble (isquemia de músculos oculomotores) y la pérdida transitoria de la visión (amaurosis fugaz) advierten del riesgo de ceguera. La limitación periférica del campo visual también es típica. La incidencia de numerosos síntomas oculares ligados a la afectación de diferentes arterias oculares incrementa la probabilidad de ACG.

2) claudicación mandibular: se produce como consecuencia de una isquemia de los músculos maseteros en caso de afectación de la arteria carótida externa; esporádicamente puede afectar a la lengua (rara vez se forman ulceraciones) o a los músculos que participan en la deglución, lo cual probablemente sea la causa del dolor de cuello en la ACG. La claudicación mandibular indica la extensión de las lesiones no isquémicas y se correlaciona con un riesgo elevado de sufrir ceguera.

3) síntomas neurológicos (hasta un 30 %): ataques de isquemia cerebral transitoria, ictus cerebelosos o cerebrales –normalmente como resultado de la afectación de las arterias vertebrales– y, con menos frecuencia, mononeuropatías múltiples

4) en caso de inflamación de la aorta y sus ramas principales: síntomas similares a los de la enfermedad de Takayasu (cap. I.O.2).

DiagnósticoArriba

Pruebas auxiliares

1. Pruebas de laboratorio

Aumento de la concentración de proteínas de fase aguda (PCR, fibrinógeno) en suero, VSG acelerada (normalmente >100 mm tras 1 h, un resultado normal –muy raro– no descarta el diagnóstico), trombocitosis reactiva, anemia de enfermedades crónicas, actividad ligeramente elevada de las aminotransferasas y la fosfatasa alcalina en suero (en ~30 % de los pacientes).

2. Pruebas de imagen

En todos los pacientes se debe intentar confirmar la arteritis. Para ello, las pruebas de imagen son especialmente útiles. En función de la localización de los síntomas, se realiza una ecografía Doppler (fig. I.O.3-2), una angio-TC, una RMN o una PET. Estas pruebas pueden revelar los signos de la inflamación de la pared vascular o sus complicaciones: estenosis u oclusión de las arterias afectadas, aneurismas y disección aórtica o de otras arterias. La ruta rápida de diagnóstico de la ACG consiste en realizar una ecografía de las arterias, principalmente de las temporales y axilares.

3. Prueba histológica

La biopsia de la arteria temporal tiene un valor diagnóstico próximo al de las pruebas de imagen. Se debe intentar realizar cuando los resultados de dichas pruebas no sean concluyentes. Realizar una biopsia más de 1–2 semanas después del inicio del tratamiento reduce su sensibilidad considerablemente. El criterio de diagnóstico de la ACG es la presencia de infiltrados de células mononucleares que puedan formar granulomas o de células gigantes (menos frecuentes). Sin embargo, un resultado negativo de la biopsia no descarta la ACG.

Criterios de diagnóstico

El diagnóstico se basa en los signos clínicos típicos y en los resultados de las pruebas de laboratorio, las pruebas de imagen y el estudio histológico de una muestra de la arteria temporal.

El diagnóstico suele ser fácil en los casos típicos con afectación de la arteria temporal. En estos casos, se pueden emplear los criterios del ACR para diferenciar la ACG de otras vasculitis (1990; el cumplimiento de ≥3 de 5 criterios garantiza un 94 % de sensibilidad a la hora de diagnosticar ACG en los pacientes con arteritis):

1) edad ≥50 años

2) aparición de cefalea localizada

3) dolor de compresión o pulso debilitado en la arteria temporal

4) VSG ≥50 mm/h

5) resultado positivo en la biopsia de la arteria (signos característicos del estudio histológico: véase arriba).

El inconveniente de estos criterios es que se tarda bastante tiempo en recibir el resultado de la biopsia, lo cual se puede evitar recurriendo a las pruebas de imagen.

En el resto de situaciones (sin afectación de la arteria temporal), conviene tener en cuenta la ACG en los pacientes >50 años con síntomas vasculares concomitantes a una VSG acelerada y síntomas sistémicos (febrícula de causa desconocida inclusive) o a un cuadro típico de polimialgia reumática. Entonces, la arteritis se debe confirmar mediante una prueba de imagen. Si las pruebas de imagen y de la biopsia dan negativo y la probabilidad clínica es alta (incidencia de síntomas típicos), el diagnóstico se debe confirmar mediante la observación del enfermo durante el tratamiento.

Diagnóstico diferencial

La ACG craneal se debe diferenciar de otras causas de la cefalea, la pérdida de visión y el dolor o la claudicación mandibular.

La ACG extracraneal se debe diferenciar de la enfermedad de Takayasu y la ateroesclerosis.

La aortitis se debe diferenciar de las lesiones en el curso de la fibrosis retroperitoneal y la enfermedad relacionada con IgG4, y de los casos raros de aortitis en el curso de espondiloartropatías seronegativas, policondritis recidivante y enfermedad de Behçet.

La ACG con predominio de síntomas sistémicos se debe diferenciar de enfermedades infecciosas y neoplasias.

TratamientoArriba

Según la EULAR (2018), los pacientes ≥50 años con signos y síntomas agudos y subagudos que apunten a la ACG y concentraciones elevadas de los parámetros inflamatorios se deben considerar una urgencia y derivar lo antes posible a un especialista o un centro especializado para continuar las medidas de diagnóstico y tratamiento. Los objetivos del tratamiento son evitar la ceguera y conseguir que la ACG remita con los efectos adversos más leves posibles. El método básico es la corticoterapia. Se administra prednisona a 40–60 mg/d u otro GC en dosis equivalentes hasta que remitan las afecciones y se normalicen los indicadores de la inflamación (VSG o PCR): normalmente durante 4 semanas. En caso de síntomas oculares, es imprescindible administrar metilprednisolona iv. en dosis de 250–1000 mg durante 1–3 días consecutivos. La dosis de GCS VO se reduce progresivamente. Se propone el siguiente esquema para reducir la dosis diaria: 10 mg de prednisona cada 2 semanas hasta llegar a 15–20 mg/d (normalmente durante 2–3 meses), después 2,5 mg cada 2–4 semanas hasta llegar a 10 mg, y después 1 mg cada 1–2 meses (tras un año de tratamiento, la dosis suele ser ≤5 mg/d). En caso de recurrencia de la enfermedad, normalmente basta con volver a la última dosis eficaz, siempre y cuando no se observen síntomas oculares asociados a la ACG, en cuyo caso se recomienda reanudar la dosis de prednisona de 60 mg/d o administrar pulsos de metilprednisolona iv. El tratamiento se continúa durante ≥1–2 años, aunque las recidivas suelen obligar a mantener la corticoterapia durante varios años o incluso durante toda la vida. La corticoterapia crónica requiere una prevención de sus complicaciones.

En los pacientes resistentes a corticoides o con recidivas, y en las personas en riesgo de sufrir complicaciones debido a la corticoterapia (p. ej. por diabetes, enfermedades cardiovasculares, cataratas u osteoporosis), se debe considerar la adición de tocilizumab o metotrexato (dosis en ensayos: 7,5–15 mg/semana, en la práctica clínica: 25 mg/semana), ya que reducen el riesgo de recurrencia de la enfermedad y permiten disminuir la dosis acumulativa de GCS.

SeguimientoArriba

Después de un episodio agudo de la enfermedad, se debe controlar al paciente con regularidad (visitas de control cada 1–3 meses en el primer año, después cada 3–6 meses, y en el periodo de remisión asintomática cada año) para valorar los signos, los síntomas y los parámetros bioquímicos: la VSG y la concentración de PCR. No se recomienda realizar pruebas de imagen de control de forma rutinaria.

ComplicacionesArriba

El 5–20 % de los pacientes con afectación de las arterias ciliares u oculares pierden la visión. Después de varios años con la enfermedad, pueden formarse aneurismas. La complicación más mortal es el aneurisma disecante de aorta.

PronósticoArriba

Pueden producirse recidivas tardías.

En cuanto a la supervivencia, el pronóstico es bueno: los casos mortales son poco frecuentes. La ceguera es permanente. En caso de limitación del campo visual, suele lograrse una mejoría.

La corticoterapia induce y mantiene la remisión, alivia el dolor, permite la recuperación y previene la incidencia de complicaciones oculares, pero genera efectos adversos.