Tromboangeítis obliterante

lat., ingl. thromboangiitis obliterans (TAO)

DefiniciónArriba

La tromboangeítis obliterante (sin. enfermedad de Buerger) es una enfermedad inflamatoria que afecta a las arterias y venas pequeñas y medianas de las extremidades. Su etiología es desconocida y suele cursar con periodos de exacerbaciones y remisiones.

EpidemiologíaArriba

La prevalencia es variable según el punto geográfico. Se estima que los pacientes de TAO representan el 0,5–5 % de todos los pacientes con enfermedades arteriales oclusivas en Europa Occidental y Norteamérica, el 2–20 % en Europa Oriental, los Balcanes e Israel, y hasta el 20–66 % en India. En Polonia, la prevalencia de la TAO se estima en un 3 % de los pacientes hospitalizados por isquemia de extremidades. Los hombres enferman con más frecuencia (3:1), pero la prevalencia en las mujeres está en aumento.

La enfermedad suele debutar a los 20–25 años; los casos nuevos en mayores de 40 años son muy poco frecuentes.

Etiología y patogeniaArriba

La TAO está estrechamente relacionada con el tabaquismo. También se han descrito casos de TAO en personas que mascaban tabaco o aspiraban rapé. Se supone que los mecanismos que participan en la patogenia de la enfermedad son autoinmunes. Según algunos investigadores, la propensión genética a desarrollar TAO se explica por el hecho de que los enfermos presentan antígenos de histocompatibilidad HLA-A9, HLA-B5 y HLA-B54 con mayor frecuencia que la población general. Sin embargo, en distintas partes del mundo se han descrito diferentes conjuntos de haplotipos.

El proceso inflamatorio afecta a la pared de arterias y venas; la trombosis provoca oclusiones múltiples y segmentarias de las arterias musculares, que sufren una organización y fibrosis. Las lesiones dañan los vasos pequeños y medianos de los miembros superiores e inferiores, pero esporádicamente también pueden afectar a vasos grandes y otros lechos vasculares (cerebral, esplénico, renal).

Cuadro clínicoArriba

Debido a la estrecha relación entre la enfermedad y el tabaquismo, es importante determinar si el enfermo fuma. Si el paciente negara fumar pero las sospechas sigan siendo altas, sirve de ayuda observar con atención los dedos de sus manos (pigmentaciones de la piel y las uñas causadas por la nicotina) y determinar la concentración de carboxihemoglobina o cotinina (metabolito de la nicotina) en sangre.

1. Síntomas

1) dolor: es la molestia más frecuente, de intensidad y carácter variables, desde una parestesia en el periodo inicial de isquemia de extremidades hasta un dolor intenso que requiere la administración prolongada de analgésicos narcóticos o de anestesia epidural constante en caso de necrosis tisular. Los pacientes suelen referir dolor "paroxístico" o "fulgurante", que es la manifestación de la isquemia de los nervios. Los pacientes con TAO adoptan una posición característica, sobre todo por la noche: se sientan en la cama con las piernas flexionadas y se frotan el pie dolorido e isquémico. Otra imagen típica es la de un paciente agotado por el dolor y aturdido por los analgésicos que duerme con la pierna colgando fuera de la cama. ~40 % de los pacientes reportan dolor de miembros superiores.

2) claudicación intermitente (en el 30 %): no suele ser la típica claudicación de la pantorrilla, normalmente los pacientes sufren un dolor de esfuerzo atípico en el empeine o el pie

3) trastornos vasomotores (en el 25–70 %): desde una hipersensibilidad al frío con palidez de los dedos descubiertos, hasta una cianosis persistente de los pies y las manos con isquemia. Algunos pacientes desarrollan un cuadro característico con muñones cilíndricos en los dedos de manos y pies y una pigmentación colorada en la piel causada por la parálisis de la microcirculación cutánea (fig. I.O.4-1A). En ~40 % de los pacientes se observa un fenómeno de Raynaud típico.

4) flebitis superficial: precedente o concomitante a los síntomas de la isquemia (en ~40%)

5) trastornos sensitivos (en ~70%): se desarrollan tarde y están ligados a la neuropatía isquémica

6) necrosis o úlceras isquémicas, normalmente en las partes distales de los dedos de los pies o las manos (fig. I.O.4-1B): son la causa más frecuente de que los enfermos acudan al médico. Tras varios años con la enfermedad, en muchos enfermos se observa una serie de acontecimientos típica de la TAO: demarcación de la necrosis tisular y curación de las úlceras después de haber dejado de fumar, un periodo de duración variable con molestias leves (remisión) y una recurrencia de la enfermedad con nuevos focos de necrosis, cuya formación suele estar precedida por un episodio de flebitis superficial tras la recaída del fumador.

7) depresión: diagnosticada con frecuencia en los pacientes con TAO.

2. Signos

1) necrosis (seca o infectada) y ulceraciones isquémicas: en general asimétricas, afectan a las falanges medias y distales de los dedos. El flemón de pie y las fístulas son poco frecuentes. Normalmente, la necrosis afecta a los dedos de un pie, aunque también es posible detectar síntomas de la isquemia en el resto de extremidades.

2) ausencia de pulso en las arterias tibiales posteriores, dorsales del pie, radiales o cubitales. En ~10 % de los pacientes se observa un tipo de oclusión femoral-poplítea con ausencia de pulso en la arteria poplítea. Un sencillo test de Allen permite confirmar la afectación de las arterias de los miembros superiores. El paciente debe apretar el puño durante 30 s. A continuación, el facultativo presiona con fuerza las arterias cubital y radial en la zona de la muñeca, a ser posible después de haber levantado la mano (fig. I.O.4-2). Luego, libera la presión de una arteria (más tarde se repite el test liberando la presión de la otra), y en caso de que esté ocluida o se interrumpa el arco palmar, la piel de la mano permanece pálida debido a la isquemia. El test sale positivo en 60 % de los pacientes.

3) síntomas de flebitis superficial: afectan al 40 % de los enfermos, normalmente en los pies y las pantorrillas, más raramente en los antebrazos; tienen forma de nodulaciones o cordones sensibles, de color rojo o rosa. La forma nodular suele confundirse con el eritema nudoso, sobre todo en los pacientes en los que precede a la primera recurrencia de los síntomas isquémicos. Se distingue del eritema nudoso porque afecta a toda la superficie de la extremidad, no solo al lado de los extensores. En ocasiones, la flebitis tiene carácter migratorio o "saltarín" (cap. I.P.1). La flebitis superficial se considera un indicador clínico de la actividad de la TAO.

DiagnósticoArriba

Pruebas auxiliares

1. Pruebas de laboratorio

A veces se observa una aceleración de la VSG y un aumento en la concentración de fibrinógeno y PCR (sobre todo durante las exacerbaciones).

2. Arteriografía

No es imprescindible para diagnosticar la enfermedad, aunque algunos signos arteriográficos apuntan a la TAO: oclusiones múltiples de arterias en pantorrillas y antebrazos. Las arterias más comúnmente afectadas son las tibiales posteriores y anteriores (fig. I.O.4-3 y fig. I.O.4-4). Aunque no sufran molestias, el 90 % de los pacientes presentan oclusiones arteriales en la pantorrilla de la extremidad sin necrosis ni úlceras. La arteria del antebrazo más comúnmente afectada es la cubital. A menudo se muestran oclusiones arteriales en pies, manos y dedos. Por lo general, no se observa llenado distal en relación con la oclusión del segmento de la arteria excluida de la circulación colateral. Las oclusiones están bien delimitadas, sin defectos de llenado proximales en relación con la oclusión (características de la ateroesclerosis). Desde el muñón arterial conservado, salen arteriolas de circulación colateral en forma de raíz (telaraña), mientras que en la parte distal suelen tener un recorrido espiral, en forma de sacacorchos (fig. I.O.4-4). A veces se observa un signo de "onda estacionaria", que probablemente depende de la reacción sistólica de la pared arterial no endurecida al medio de contraste. Con mayor frecuencia, se observan numerosas fístulas arteriovenosas. Ninguno de estos síntomas es patognomónico de la TAO y pueden producirse p. ej. debido al consumo de cocaína o anfetaminas, lo cual se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de los pacientes en los que se confirme con total seguridad que no han tenido exposición a la nicotina.

3. Medición de la presión arterial en las extremidades por Doppler (medición del índice tobillo-brazo [ITB] o el índice dedo-brazo [IDB])

Permite objetivar las oclusiones arteriales de las pantorrillas o los antebrazos detectadas previamente mediante palpación. Sin embargo, los índices de presión no son una buena medida de la irrigación de las partes distales de las extremidades en la TAO. En el estadio inicial de la enfermedad, sus valores pueden ser normales. Por lo tanto, en caso de tener dudas si los signos clínicos están presentes pero el índice ITB es normal, se debe medir el IDB. La ecografía Doppler permite descartar la presencia de lesiones ateroescleróticas en las arterias. Un técnico de ecografías experimentado es capaz de mostrar las colaterales de recorrido característico en espiral en las partes distales de las extremidades (fig. I.O.4-5).

4. Estudio histológico

La imagen es patognomónica. Se distinguen 3 estadios histopatológicos de las lesiones vasculares en la TAO que pueden producirse simultáneamente en el mismo enfermo:

1) estadio I: proliferación endotelial, infiltrados celulares de toda la pared vascular, con un predominio de infiltrados linfocitarios en los vasos que nutren a la adventicia, y fibroblastos y plasmocitos en la túnica media; los escasos granulocitos se acumulan en la zona de la íntima y forman microabscesos; un trombo rellena la luz vascular

2) estadio II: signos de organización (fibrosis) del trombo, a veces con recanalización

3) estadio III: la fibrosis afecta a la arteria, su vena satélite y el nervio.

En la TAO, la membrana elástica de la íntima no se destruye. Tampoco se producen necrosis fibrinoide en la pared vascular ni microaneurismas.

El material para el estudio histológico son las venas superficiales inflamadas, que se extraen únicamente en casos dudosos. La biopsia de arterias con áreas isquémicas está prohibida, ya que genera un riesgo demasiado alto de tener que amputar la extremidad.

Criterios de diagnóstico

Criterios de diagnóstico de la TAO según Bollinger:

1) debut de la enfermedad antes de los 40 años (debido a lo extendido del tabaquismo en Polonia, este límite se suele bajar a los 35 años)

2) oclusión periférica (por debajo de las rodillas y los codos)

3) afectación de miembros superiores además de los inferiores

4) flebitis superficial que precedente o concomitante a los signos de isquemia

El sistema de puntos también es útil en el diagnóstico de la TAO (tab. I.O.4-1).

Diagnóstico diferencial

1) otras causas de isquemia de extremidades (véase cap. I.O.5.1, Diagnóstico diferencial)

2) enfermedades sistémicas del tejido conectivo, en particular esclerosis sistémica (sobre todo en mujeres)

3) causas no isquémicas del dolor de extremidad, en especial enfermedades degenerativas e inflamatorias del aparato locomotor

El diagnóstico diferencial más complicado es el de la TAO con la ateroesclerosis de miembros inferiores, sobre todo teniendo en cuenta que ambas enfermedades pueden solaparse. La afectación de vasos en las 4 extremidades siempre confirma el diagnóstico de TAO. En ~⅓ de los pacientes, las lesiones pueden producirse únicamente en los miembros superiores. En ese caso, es indispensable diferenciarlas de otras vasculitis de vasos pequeños y medianos.

TratamientoArriba

1. Abstinencia absoluta del tabaco

Tratamiento de la adicción a la nicotina: cap. II.S. No se debe administrar una terapia de reemplazo de nicotina, ya que puede mantener la actividad de la enfermedad.

2. Tratamiento del dolor

Se recomienda administrar paracetamol en primer lugar, y en caso de dolores más intensos, analgésicos opioides, que son necesarios en la mayoría de pacientes en el estadio activo de la enfermedad (se debe comenzar por opioides débiles, p. ej. tramadol). A veces también está indicada la anestesia epidural, que se logra mantener entre 10 y 20 días.

3. Tratamiento tópico

Su objetivo es transformar la necrosis húmeda (infectada) en seca, e inducir su demarcación y su separación espontánea o mecánica por medio de apósitos antisépticos. Se recomienda impregnar la necrosis con una solución de polivinilpirolidona al 7-10 %.

En los casos de gangrena infectada con una reacción inflamatoria considerable de los tejidos colindantes, el uso de antibióticos iv. de acuerdo con el antibiograma suele estar justificado. Es imprescindible drenar el absceso y separar los tejidos purulentos; en ciertos casos con buen drenaje del contenido de la herida, se aplican productos con enzima proteolítica para acelerar la separación de los tejidos necróticos y purulentos.

En los pacientes con úlceras, se administra un tratamiento antiséptico análogo. Una vez remitan los signos de infección, se intenta cicatrizar las úlceras por primera y segunda intención, creando un ambiente adecuado para la herida. El tratamiento más sencillo consiste en aplicar gasas impregnadas con una solución de NaCl al 0,9 %; las vendas de hidrogel también pueden ser eficaces. No se deben administrar antibióticos tópicos ni aplicar pomadas sobre la necrosis o la úlcera.

4. Tratamiento para mejorar la circulación

En la TAO, la farmacoterapia con los medicamentos actualmente disponibles tiene carácter paliativo.

1) prostanoides: Andrzej Szczeklik y Ryszard Gryglewski analizaron y describieron la actividad de la prostaciclina en el organismo humano; después la introdujeron en la terapia, y más tarde sus análogos estables. El iloprost (2 ng/kg/min en una infusión iv. de 6 horas), un análogo estable de la prostaciclina, redujo por 2 la frecuencia de amputaciones en comparación con la administración de AAS (100 mg/d). También ha demostrado producir un efecto analgésico considerable. Debido a la menor incidencia de efectos adversos en el tratamiento de los pacientes con TAO, en los periodos de exacerbaciones se suele administrar alprostadil iv. en dosis de 40–60 µg/d. La actividad beneficiosa de los prostanoides es visible, ya que el proceso patológico tiene lugar en las arterias debajo de la rodilla.

2) en los casos con fenómeno de Raynaud intenso, se pueden administrar bloqueadores de los canales de calcio (cap. I.S.1)

3) no hay pruebas convincentes de que la administración otros fármacos, como pentoxifilina, ácido acetilsalicílico o anticoagulantes, produzca beneficios

4) se ha observado una mejoría en el flujo arterial después de aplicar una compresión neumática intermitente.

5. Tratamiento experimental

Entre otras cosas, se intenta inducir la angiogénesis terapéutica con VEGF, implantando células mononucleares de médula ósea en la extremidad con isquemia y administrando bosentán (antagonista del receptor de endotelina)

6. Tratamiento invasivo

La oclusión periférica y el carácter de las lesiones impiden realizar intervenciones de reconstrucción en el sistema arterial. No se ha determinado la utilidad clínica de las simpatectomías lumbar y torácica que se llevan a cabo en los pacientes con TAO.

PronósticoArriba

El pronóstico es bueno, pero a menudo no se consigue conservar la funcionalidad de las extremidades. La mayoría de los pacientes se someten a amputaciones marginales o distales (dedos, antepié), con menor frecuencia a amputaciones proximales de extremidades. La enfermedad tiende a extinguirse de manera espontánea a los 45–50 años de vida. El pronóstico es definitivamente mejor si el enfermo deja de fumar. Después de 10–20 años, algunos pacientes previamente tratados por TAO requieren tratamiento debido a estenosis ateroescleróticas y oclusiones de arterias grandes.