Estenosis de las arterias carótidas

lat. stenosis arteriae carotis

en. carotid artery stenosis

FisiologíaArriba

El cerebro, que representa ~2 % del peso corporal, recibe ~20 % del gasto cardíaco. La perfusión cerebral es proporcionada por 2 arterias carótidas internas (⅔ de la sangre que fluye a través del cerebro), que son ramas de las arterias carótidas comunes, y 2 arterias vertebrales (⅓ de la sangre), que parten de las arterias subclavias. En la base del cerebro, se fusionan a través de las arterias anterior y posterior en el círculo arterial cerebral (polígono de Willis). La circulación cerebral se caracteriza por un alto grado de autorregulación destinada a mantener un flujo sanguíneo constante en condiciones hemodinámicas cambiantes (en el rango de presiones arteriales sistólicas 60-160 mm Hg). No obstante, si la luz de un vaso se cierra repentinamente debido a una trombosis o embolia, puede producirse un ataque isquémico transitorio (AIT), un ACV isquémico o un deterioro de la visión monocular (amaurosis fugax).

EpidemiologíaArriba

La incidencia de estenosis de la arteria carótida de ≥50 % en la población <70 años es ~4 %. Solo en el 15-20 % de los pacientes que desarrollan un ACV isquémico se observa una estenosis hemodinámicamente significativa de las arterias carótidas.

Etiología y patogeniaArriba

La ateroesclerosis es la causa de> 90 % de las estenosis u obstrucciones de las arterias carótidas internas. Las placas ateroescleróticas generalmente se localizan cerca de la división de la arteria, con mayor frecuencia en el bulbo de la arteria carótida común y en las salidas de las arterias carótidas internas y externas, con menos frecuencia en el segmento inicial de la arteria carótida común.

Las causas más raras de estenosis arterial incluyen: radioterapia, vasculitis sistémica, disección y displasia fibromuscular.

Cuadro clínicoArriba

Las estenosis y obstrucciones de las arterias carótidas pueden ser asintomáticas o sintomáticas. Se considera paciente sintomático a una persona que ha presentado síntomas neurológicos focales, como accidentes isquémicos transitorios (AIT) o ACV, en los últimos 6 meses. La isquemia cerebral puede manifestarse como:

1) alteraciones del movimiento en el lado opuesto a la estenosis: paresias y parálisis

2) alteraciones de la sensibilidad en el lado opuesto a la estenosis: entumecimiento, parestesia, hipoestesia e hiperestesia

3) alteraciones del habla en caso de estenosis de la arteria del hemisferio dominante: afasia motora, sensorial o mixta

4) alteraciones de la visión en el lado de la estenosis: ceguera repentina transitoria o permanente, alteración visual transitoria de mitad o cuadrante u otros síntomas visuales (p. ej. escotoma delante de los ojos, cortina móvil que cubre el campo de visión).

El riesgo de recurrencia de la isquemia cerebral es mayor en el período inicial después de un episodio de alteración de la perfusión cerebral. En la 1.a semana después del inicio de un AIT, el riesgo de recurrencia de síntomas isquémicos o ACV es mayor, y asciende al 8-12 %, y dentro de los 90 días, es del 12-20 %. En el caso de alteraciones visuales transitorias es, dependiendo del número de otros factores de riesgo que coexistan, del 1,8-24,2 % en 3 años.

En la exploración física, además de los síntomas neurológicos, a veces se puede observar un soplo carotídeo a nivel del ángulo mandibular en caso de estenosis >50 % Sin embargo, con estenosis >90 % u obstrucción completa, puede no auscultarse el soplo debido a la reducción significativa del flujo.

Entre las personas a las que se ausculta un soplo carotídeo, la ecografía confirma una estenosis significativa en ~65 % de los pacientes que no tenían síntomas isquémicos, y en el 75 % de aquellos con antecedentes de síntomas isquémicos.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

En todos los pacientes con AIT o ACV, son necesarias pruebas de imagen urgentes del cerebro y de las arterias que salen del arco aórtico.

1. Ecografía

Véase también cap. I.B.4.8.1.1. La ecografía Doppler color permite localizar la lesión y valorar el grado de estenosis y la morfología de la placa ateroesclerótica (fig. I.O.6-1). Si bien el valor de esta prueba depende en gran medida de la experiencia de la persona que la realiza, se cree que en el caso de estenosis >70 % la ecografía Doppler color tiene una compatibilidad superior al 90 % con la valoración angiográfica.

2. TC y RMN

La TC es la prueba básica que permite detectar focos de ACV resultantes de lesiones en las arterias carótidas, y la angio-TC permite la evaluación de las lesiones en las arterias. La RMN es más sensible que la TC para el diagnóstico diferencial del ACV isquémico y hemorrágico. La sensibilidad y especificidad de ambos métodos en la evaluación de lesiones en las arterias carótidas en comparación con la angiografía se estiman en 97 % y 90 % (RMN), y 99 % y 63 % (TC) respectivamente.

3. Arteriografía

Véase también cap. I.B.4.2.2. La arteriografía convencional con administración de medio de contraste intraarterial se considera el estándar de oro en el diagnóstico de estenosis de la arteria carótida. Sin embargo, debido al riesgo cercano al 1 % de complicaciones graves, solo debe realizarse cuando otras pruebas de imagen (ecografía, angio-TC, angio-RMN) no permitan evaluar claramente el grado de estenosis. Por tanto, suele constituir una etapa del procedimiento terapéutico en caso de que el paciente se califique para la implantación de un stent en la arteria carótida.

TratamientoArriba

Algoritmo de manejo de la estenosis de las arterias carótidas, fig. I.O.6-2.

Tratamiento invasivo

El objetivo del tratamiento invasivo es reducir el riesgo de ACV en pacientes con estenosis hemodinámicamente significativa de las arterias carótidas y un episodio de isquemia cerebral en los últimos 6 meses. En los pacientes asintomáticos, se debe considerar la revascularización si el tiempo de supervivencia esperado es >5 años, la anatomía de las lesiones es beneficiosa y existe ≥1 factor que aumente el riesgo de ACV con el tratamiento conservador.

Características asociadas con el aumento del riesgo de ACV en pacientes con estenosis asintomática de la arteria carótida tratada de forma conservadora:

1) clínicas: AIT/ACV con síntomas clínicos en el lado opuesto a la estenosis (nota: la edad avanzada no se asocia con un peor pronóstico)

2) en imágenes cerebrales: infarto cerebral clínicamente silente en el mismo lado que la estenosis de la arteria

3) en ecografía: progresión de la estenosis (>20 %), embolia espontánea visible en la exploración transcraneal con Doppler (señal transitoria de alta intensidad), disminución de la reserva vascular cerebral, grandes placas ateroescleróticas, placas ateroescleróticas anecogénicas, aumento del área hipoecogénica dentro de la placa que causa la estenosis visible desde el lado de la luz del vaso

4) en angio-RMN: sangrado en la placa ateroesclerótica, núcleo de la placa necrótica rico en lípidos.

Los pacientes operados se benefician de una reducción del riesgo de ACV, siempre que el riesgo de complicaciones perioperatorias graves (muerte y/o ACV) en el centro que realiza dichos procedimientos sea: ≤3 % en pacientes asintomáticos, <6 % en pacientes después de un AIT o ACV y ≤10 % en caso de reestenosis.

Los métodos de revascularización utilizados actualmente son:

1) resección quirúrgica de la placa estenosante (endarterectomía de la arteria carótida; con parche plástico vascular o sutura primaria): CEA

2) angioplastia arterial con implante de stent y uso de sistema de neuroprotección: CAS (fig. I.O.6-3).

 Ambos métodos (CEA/CAS) deberían tratarse como complementarios. En muchos casos es posible utilizar tanto CEA como CAS si el centro cumple los requisitos de calidad en número de procedimientos anuales y en tasa de complicaciones. En los demás pacientes, la elección del método depende de las características de cada una de las intervenciones y de sus potenciales beneficios y complicaciones.

CAS es el procedimiento de elección en caso de:

1) estenosis calificable para tratamiento invasivo en un paciente con contraindicaciones generales para la cirugía

2) estenosis inaccesible al cirujano por motivos anatómicos

3) recurrencia de la estenosis de la arteria carótida interna tras la recanalización (reestenosis)

4) estenosis después de radioterapia.

En el algoritmo de manejo terapéutico según ESC y ESVS (2017; Fig. I.O.6-2), tanto en el grupo de pacientes asintomáticos como en el de sintomáticos, se destaca la importancia de la experiencia y los resultados obtenidos en un centro determinado en el que se realizan procedimientos de revascularización de la arteria carótida.

En el caso de pacientes asintomáticos con estenosis de la arteria carótida sin un alto riesgo asociado con la cirugía y sin condiciones anatómicas que justifiquen el tratamiento intravascular en centros en los que, en conjunto, el porcentaje de ACV y muertes no superan el 3 %, se atribuyó un mayor grado de recomendación al tratamiento quirúrgico (CEA) que al tratamiento intravascular (implantación de stent). En pacientes asintomáticos con alto riesgo quirúrgico, las recomendaciones para CEA y CAS tienen la misma fuerza.

En pacientes sintomáticos con un riesgo quirúrgico medio, en los centros donde el riesgo de ACV y muerte perioperatoria no supera el 6 % se prefiere CEA. En caso de anatomía desfavorable o de alto riesgo quirúrgico, se debe considerar CAS. Este tratamiento también se puede considerar en pacientes con un riesgo perioperatorio medio.

Tratamiento conservador

1. Control de factores de riesgo de la ateroesclerosis

Véase cap. I.D.3. Se asigna una función especial al control de la presión arterial, que debe mantenerse <140/90 mm Hg, y al tratamiento de la hipercolesterolemia (la concentración de colesterol LDL debe ser <1,8 mmol/l [<70 mg/dl]).

Todos los pacientes con estenosis de la arteria carótida, tanto sintomáticos como asintomáticos, deberían tomar estatinas.

Se debe controlar adecuadamente la diabetes mellitus, cap. IV.L.3.

Es obligatoria una abstinencia completa del tabaco.

2. Tratamiento antiplaquetario: todos los enfermos (excepto los asintomáticos con alto riesgo hemorrágico) deberían tomar un antiagregante (AAS 75-325 mg/d o clopidogrel 75 mg/d) de por vida para reducir el riesgo de complicaciones de la ateroesclerosis y la muerte cardiovascular; durante ≥30 días después de CAS: asociar 2 antiagregantes (para el tratamiento crónico después de CAS: 1 antiagregante); después de CEA se suele utilizar 1 antiagregante.

PronósticoArriba

El riesgo de ACV en 2 años en pacientes tratados de manera conservadora con estenosis de la arteria carótida del 70-99 % que han pasado un episodio de isquemia cerebral es ~26 %, y en pacientes con estenosis del 50-69 %, 22 % en 5 años. El pronóstico en los pacientes asintomáticos difiere: en pacientes con ≥60 % de estenosis de la arteria carótida interna tratados de forma conservadora (en la mayoría de los casos AAS o clopidogrel), el riesgo anual de ACV isquémico, estimado sobre la base de datos de ensayos clínicos anteriores, es de ~2 %. Los avances en el tratamiento conservador hacen que este riesgo parezca ser significativamente menor hoy en día.

Después de un tratamiento quirúrgico o intravascular exitoso en pacientes sintomáticos, el riesgo de ACV o muerte es de ~0,5 %/año. La mortalidad perioperatoria no debe exceder el 1 %, y el riesgo de complicaciones graves (ACV, infarto de miocardio) en el período perioperatorio en pacientes sintomáticos (esto se aplica tanto al tratamiento quirúrgico como intravascular), el 6 %.