Definición
El síndrome del robo de la arteria subclavia se caracteriza por síntomas neurológicos causados por la isquemia del sistema nervioso central (SNC) debido a la inversión del flujo sanguíneo en la arteria vertebral por estenosis u obstrucción de la arteria subclavia, proximal al origen de la arteria vertebral del mismo lado.Arriba
CLASIFICACIÓNArribaArriba
Se diferencian 4 tipos de síndrome del robo según la ubicación de la lesión primaria y las vías de circulación colateral creadas (tab. I.O.7-1).Arriba
EpidemiologíaArribaArriba
Se desconoce la incidencia del flujo retrógrado en la arteria vertebral. La inversión del flujo sanguíneo se detecta de manera accidental durante los exámenes ecográficos de las arterias carótidas y vertebrales, o cuando se sospecha después de una diferencia significativa en la presión arterial medida en ambos brazos o una claudicación intermitente en la extremidad superior. El flujo inverso se encuentra solo en el 50 % de los pacientes con estenosis u obstrucción de la arteria subclavia. Además, no todos los pacientes con flujo inverso presentan síntomas neurológicos.Arriba
Etiología y patogeniaArribaArriba
La causa más común (~95 %) de estenosis en el segmento proximal de la arteria subclavia es la ateroesclerosis. Causas mucho más raras son: aneurismas, vasculitis sistémica (con mayor frecuencia arteritis de Takayasu) y daño postraumático o por radiación en la arteria.Arriba
El shunt de Blalock-Taussig realizado en pacientes con tetralogía de Fallot puede ser una causa excepcional del robo.Arriba
La estenosis de la arteria subclavia provoca el desarrollo de circulación colateral con robo de sangre de la arteria vertebral y la arteria basilar, con menor frecuencia del tronco tirocervical y, muy raramente, de la arteria carótida derecha (tab. I.O.7-1), para asegurar el suministro de sangre a la extremidad superior. En general, la alteración del flujo en estos vasos no ocasiona síntomas clínicos salvo que conduzca a una isquemia cerebral.Arriba
El síndrome del robo afecta a la arteria vertebral izquierda 3 veces más frecuentemente. Muy raramente se observa robo en el lado derecho causado por una estenosis del tronco braquiocefálico.Arriba
Dependiendo de la gravedad del robo, se distinguen 3 grados de alteración del flujo en la arteria vertebral, tab. I.O.7-2 (véase también fig. I.B.4-76, fig. I.O.7-1, fig. I.O.7-2; vídeo I.O.7-1).Arriba
El flujo retrógrado, que aumenta durante el ejercicio realizado con la extremidad superior, puede afectar no solo a la arteria vertebral, sino también a la arteria torácica interna. La arteria torácica interna izquierda (LIMA) se usa a menudo para el puente coronario, por lo que después de dicha cirugía, el robo de sangre de esta arteria puede causar dolor retroesternal durante el ejercicio con la extremidad superior izquierda. Por tanto, la exclusión de estenosis significativa de la arteria subclavia izquierda es muy importante antes de la revascularización cardíaca, ya que el efecto de la implantación de LIMA en la arteria coronaria puede ser insuficiente.Arriba
Cuadro clínicoArribaArriba
Clínicamente, la estenosis de la arteria subclavia o del tronco braquiocefálico puede cursar en forma de síndrome del robo, que puede ir acompañado de síntomas de isquemia en las extremidades (menos frecuentes que los síntomas del robo). La mayoría de los pacientes no presentan síntomas clínicos. Si la necesidad de sangre en la extremidad superior excede la capacidad de la circulación colateral, lo que suele ocurrir durante el esfuerzo físico, puede ocurrir una disminución del flujo cerebral total y la aparición de síntomas neurológicos, tales como: vértigos, trastornos del equilibrio, ataxia, síncopes, caídas, trastornos de la articulación (disartria), acúfenos, cefaleas, trastornos de la visión (escotoma, trastornos de la agudeza visual, ceguera transitoria, defectos del campo visual, visión doble), nistagmo, trastornos de la audición. En raras ocasiones, el síndrome del robo de la arteria subclavia conduce a ACV.Arriba
Los síntomas de claudicación de las extremidades superiores generalmente se presentan en personas que realizan un esfuerzo físico importante o trabajan elevando las extremidades. Los pacientes también se quejan de escalofríos, entumecimiento y hormigueo en manos y dedos. Con isquemia prolongada, la atrofia de los músculos de las extremidades es evidente. En raras ocasiones aparecen síntomas de microembolia, dolor en reposo y lesiones tróficas por isquemia.Arriba
La gravedad de los síntomas clínicos asociados con la isquemia de la extremidad superior y los síntomas neurológicos depende del estadio de las lesiones vasculares y de su ubicación (tab. I.O.7-1).Arriba
Los síntomas de robo y de isquemia de la extremidad superior que se notifican en la anamnesis pueden inducirse fácilmente mediante un esfuerzo intensivo de la extremidad superior a la que se suministra sangre a través de la arteria estenosada y/o por un violento giro de la cabeza hacia esta extremidad.Arriba
La exploración física muestra falta de pulso en el lado de la arteria estenosada o asimetría del pulso entre las extremidades superiores. En la mayoría de los casos, se ausculta un soplo en la región de la subclavia o en la base del cuello. La diferencia de presión arterial entre los dos brazos es >20 mmHg.Arriba
Para no pasar por alto el síndrome del robo, debe evaluarse rutinariamente la simetría del pulso y, durante la primera visita, medir la presión arterial en ambas extremidades superiores y auscultar la base del cuello y la región de la subclavia. Esto no debe olvidarse antes de los procedimientos invasivos planificados relacionados con la punción y el cateterismo de las arterias de las extremidades superiores.Arriba
DiagnósticoArribaArriba
Exploraciones complementariasArriba
1. Pruebas de laboratorioArriba
Aparecen las mismas alteraciones que en todos los demás casos de ateroesclerosis (cap. I.D.2). En caso de sospecha clínica, deben realizarse pruebas para vasculitis (cap. VII.D.10).Arriba
2. Ecografía Doppler colorArriba
Véase cap. I.B.4.8.1.2. Permite comprobar el flujo retrógrado en la arteria vertebral y detectar estenosis en las arterias carótida y subclavia. A menudo no es posible una evaluación suficientemente precisa del segmento inicial de la arteria subclavia izquierda mediante ecografía, siendo entonces necesario realizar un examen angiográfico.Arriba
3. Angio-TCArriba
Permite visualizar el arco aórtico y los vasos que parten de él, así como evaluar la pared del vaso y los tejidos circundantes.Arriba
4. Arteriografía del arco aórtico y sus ramas.Arriba
Se realiza principalmente en pacientes que se someten a un tratamiento quirúrgico.Arriba
5. Angio-RMNArriba
Es una prueba alternativa a la angio-TC y a la arteriografía, especialmente recomendada en pacientes con función renal deteriorada, ya que no requiere la administración de un agente de contraste osmóticamente activo excretado por los riñones.Arriba
TratamientoArribaArriba
Consiste en la dilatación intravascular de la arteria subclavia estenosada o, si está ocluída, en su recanalización. Se realiza una angioplastia con o sin implantación de stent (no hay datos sobre la ventaja de ninguno de los dos métodos). El tratamiento solo debe ofrecerse a pacientes con síntomas claros del SNC o con isquemia crítica de las extremidades superiores. Si la revascularización endovascular resulta ineficaz, está indicada una consulta con un cirujano vascular sobre la posibilidad de realizar una cirugía para implantar un tramo que evite la estenosis. En el caso de estenosis del tronco braquiocefálico, esporádicamente se intenta el tratamiento quirúrgico (implantación de tramos de derivación).Arriba
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