Isquemia de las extremidades superiores

CUADRO CLÍNICOArriba

La mayoría de los pacientes con estenosis de las arterias de las extremidades superiores no presenta síntomas, o estos son de baja intensidad, y la enfermedad se detecta con mayor frecuencia de forma casual, comprobando la asimetría en el pulso o la presión arterial en las extremidades.

El cuadro clínico de estenosis de la arteria subclavia o del tronco braquiocefálico puede variar. En caso de estenosis en el segmento proximal al origen de la arteria vertebral, se desarrolla el síndrome del robo de la arteria subclavia, cap. I.O.7.1.

La isquemia de las extremidades superiores puede ser crónica o aguda. El síntoma de la isquemia crónica de las extremidades superiores suele ser el dolor durante el esfuerzo físico, la llamada claudicación de la extremidad superior. En los casos más graves, especialmente cuando no hay un sistema de circulación colateral desarrollado, o cuando las dos arterias principales del antebrazo o de la mano están obstruidas, pueden producirse dolores en reposo e isquemia de toda la mano o de los dedos con necrosis debido a la isquemia crítica de los miembros.

En caso de isquemia aguda, el cuadro clínico está dominado por: palidez, alteraciones sensoriales, dolor, falta de pulso y, en estadios más avanzados, síntomas de necrosis (especialmente cuando las lesiones se refieren a arterias distales o secciones sin circulación colateral bien desarrollada [p. ej. la zona de división de la arteria braquial]).

DIAGNÓSTICOArriba

El diagnóstico clínico de la isquemia de la extremidad superior se basa en los datos de la anamnesis y de la exploración física, incluida la medición de la presión arterial en ambos brazos y la evaluación del pulso en las arterias: axilar, braquial, radial y cubital. La auscultación es un componente importante de la exploración física, que debe iniciarse en la fosa supraclavicular. Síntomas como falta de pulso, dolor, palidez, parestesia o enfriamiento de las extremidades, así como una diferencia en la presión sanguínea medida en ambos brazos, justifican un diagnóstico adicional para la estenosis de la arteria de la extremidad superior. Los síntomas de una posible isquemia aguda de las extremidades superiores deben relacionarse con los datos de la anamnesis que sugieran una etiología embólica (p. ej. embolia arterial en pacientes con fibrilación auricular) o trombótica (lesiones ateroescleróticas avanzadas en otros lechos vasculares).

En pacientes que se someten a cirugía en una arteria radial o en los que se extrae esta arteria para revascularización coronaria, se debe realizar el test de Allen (cap. I.O.4) para confirmar que la circulación colateral a través de la arteria cubital es adecuada.

 La ecografía tiene un valor significativo para distinguir la obstrucción arterial de la estenosis, para evaluar la dirección del flujo sanguíneo en la arteria vertebral y para detectar estenosis carotídea concomitante. El síndrome del robo de la arteria subclavia puede ocurrir sin un flujo sanguíneo retrógrado en la arteria vertebral en reposo, mientras que las pruebas dinámicas con un manguito comprimiendo el brazo y la hiperemia subsiguiente después de que se suelte el manguito pueden cambiar la dirección del flujo sanguíneo en la arteria vertebral.

El estándar de oro en imágenes es la angiografía, pero cada vez más a menudo esta prueba está siendo reemplazada por la angio-TC y la angio-RMN.

TRATAMIENTOArriba

1. Tanto en pacientes con isquemia crónica de la extremidad superior como después de un episodio de isquemia aguda, se deben seguir los principios de prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares, cap. I.D.3.

2. Se debe considerar la revascularización en pacientes con síntomas de isquemia crónica de las extremidades superiores. La decisión sobre la elección del método de revascularización (angioplastia, implantación de stent o tratamiento quirúrgico) se toma en función de la naturaleza y extensión de las lesiones, las condiciones anatómicas y el riesgo quirúrgico.

En caso de lesiones localizadas en el segmento proximal de la arteria subclavia, en pacientes calificados para cirugía se puede realizar un procedimiento de transposición de la arteria subclavia a la carótida o un puente (habitualmente con prótesis vascular) de la carótida a la subclavia. Una alternativa es el tratamiento intravascular en forma de angioplastia con implante de stent (preferido en el caso de lesiones en el segmento proximal de la arteria subclavia). En caso de obstrucciones arteriales en las extremidades superiores localizadas en segmentos más periféricos, es posible utilizar puentes vasculares con la propia vena del paciente o realizar procedimientos locales: endarterectomía, cirugía plástica arterial o angioplastia arterial intravascular.

3. No se recomienda la revascularización en pacientes asintomáticos, con la excepción de pacientes sometidos a derivación coronaria utilizando la arteria torácica interna del lado de la estenosis de la arteria subclavia (o en quienes se planea dicha cirugía).

4. En caso de isquemia aguda de las extremidades superiores, se debe proceder de igual manera que en el caso de isquemia aguda de las extremidades inferiores (cap. I.O.5.2), comenzando con una infusión de HNF. Luego, se debe realizar un procedimiento intravascular (fibrinólisis combinada con angioplastia) o cirugía.