Isquemia intestinal aguda

lat. ischaemia mesenterica acuta

en. acute intestinal (mesenteric) ischemia

DefiniciónArriba

La isquemia intestinal aguda es consecuencia de la obstrucción súbita de las arterias mesentéricas y de una disminución de la perfusión intestinal en un grado que compromete la viabilidad del intestino.

EpidemiologíaArriba

La isquemia intestinal es poco común: los pacientes con isquemia intestinal aguda constituyen ~1 % de todos los ingresados ​​en el hospital con síntomas del "abdomen agudo". Una gran proporción de pacientes con isquemia intestinal aguda son mujeres de edad avanzada. Generalmente, existen antecedentes de enfermedad cardiovascular en la anamnesis.

Etiología y patogeniaArriba

1. Isquemia intestinal aguda con obstrucción arterial

Las causas más comunes son embolia y trombosis arterial (con mayor frecuencia de la arteria mesentérica superior). La aparición de isquemia intestinal aguda está predispuesta por la coexistencia de enfermedades cardiovasculares (p. ej. fibrilación auricular, infarto reciente o inestabilidad hemodinámica).

2. Isquemia intestinal aguda sin obstrucción arterial

Durante un shock, generalmente cardiogénico, puede producirse una isquemia suficiente para causar un infarto intestinal. En tales circunstancias, la isquemia intestinal aguda es el resultado de una fuerte y prolongada contracción de los vasos mesentéricos, así como de una disminución del flujo arterial causada por el shock y la hipotensión. Esta contracción también puede ser causada, p. ej., por cocaína, ergotamina, vasopresina o noradrenalina. Puede aparecer vasoconstricción paradójica después de una revascularización intestinal realizada por isquemia crónica.

Cuadro clínicoArriba

El síntoma clínico dominante es el dolor abdominal intenso de localización, generalmente, periumbilical. Inicialmente, no se presentan síntomas peritoneales; el dolor a menudo se describe como desproporcionadamente intenso para los síntomas que se encuentran en la exploración física. El dolor no suele ceder después de la administración de un analgésico opioide. El peristaltismo se mantiene muy activo en las etapas iniciales y, posteriormente, desaparece progresivamente El aumento del peristaltismo puede ir acompañado de diarrea, presencia de sangre y moco en las heces, así como de la aparición de vómitos. En el curso posterior, aparecen síntomas de peritonitis difusa debido a necrosis transmural y a la frecuente perforación intestinal. A menudo se encuentra la causa de la embolia (p. ej. fibrilación auricular) y síntomas embólicos en otros lugares. En muchos enfermos, sobre todo de edad avanzada o en situación de gravedad, los síntomas de isquemia intestinal y sus consecuencias pueden ser poco pronunciados y no ser típicos, por lo que el diagnóstico a menudo se establece solo en el estudio post mortem.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

Normalmente se encuentra leucocitosis y acidosis láctica, ~50 % de los pacientes presenta actividad plasmática de amilasa aumentada, y el 25 % tiene sangre oculta en las heces. Aunque en muchos pacientes la isquemia intestinal provoca un aumento de la concentración de lactatos, no en todos los casos, especialmente en la fase inicial de la isquemia, esta aumentará claramente.

2. Pruebas de imagen

1) Angio-TC: el método de diagnóstico más útil en pacientes con sospecha de isquemia intestinal aguda, especialmente debido a obstrucción arterial (sensibilidad ~94 %, especificidad ~95 %); a menudo permite diferenciar la etiología embólica de la trombótica

2) Arteriografía: aplicable solamente en casos no concluyentes con la angio-TC, especialmente en la isquemia intestinal aguda sin obstrucción arterial o en el caso de procedimientos de tratamiento de uso cada vez más frecuente realizados por vía endovascular

3) Radiografía de abdomen: puede revelar perforación u obstrucción intestinal, pero no permite el diagnóstico de isquemia. Los síntomas radiológicos de la necrosis intestinal (incluido gas en la pared intestinal) se producen en etapas tardías.

4) Ecografía: no es muy útil en la práctica debido a la gran cantidad de gas en la cavidad abdominal; la realización de esta prueba puede retrasar el tratamiento quirúrgico y, por tanto, no está indicada para el diagnóstico de la isquemia intestinal aguda.

Proceso diagnóstico

El diagnóstico se basa en los síntomas clínicos y en los resultados de las pruebas de imagen.

La Isquemia intestinal aguda causada por obstrucción arterial debe sospecharse principalmente en pacientes en los que:

1) aparece dolor abdominal agudo desproporcionado a los síntomas encontrados en la exploración física, y los datos de la anamnesis indican enfermedad cardiovascular (incluida una enfermedad que pueda causar embolia: fibrilación auricular, endocarditis infecciosa) o factores de riesgo cardiovascular

2) el dolor abdominal agudo ocurre después de procedimientos percutáneos en arterias en los que es necesario pasar un catéter a través de la aorta en el segmento visceral o a través de los segmentos proximales de grandes vasos.

La isquemia intestinal aguda sin obstrucción arterial debe sospecharse principalmente en:

1) pacientes con dolor abdominal agudo en condiciones de flujo sanguíneo bajo o shock (especialmente cardiogénico) o que toman sustancias o fármacos vasoconstrictores (p. ej. cocaína, ergotamina, vasopresina, noradrenalina)

2) pacientes con dolor abdominal tras corrección quirúrgica de la coartación aórtica o reconstrucción arterial por isquemia intestinal debida a oclusión arterial, así como tras cirugía cardiaca.

Se puede considerar la medición de los niveles plasmáticos de dímero D para descartar la isquemia intestinal aguda.

La sospecha clínica de espasmo de la arteria mesentérica justifica la realización de una arteriografía (estándar de oro diagnóstico), que también permite la administración intraarterial de un fármaco vasodilatador.

Si los síntomas de la isquemia intestinal son graves y aumentan rápidamente, y existe una alta probabilidad de que la causa sea una oclusión arterial y se ha producido un infarto intestinal, la mejor solución es una laparotomía inmediata (sin arteriografía previa) combinada con una posible cirugía de restauración de la circulación intestinal. En casos de diagnóstico precoz y sintomatología menos grave (sin síntomas peritoneales), cuando el diagnóstico se confirma en pruebas de imagen, se justifica la revascularización endovascular o quirúrgica de la circulación visceral.

TratamientoArriba

Isquemia intestinal aguda por obstrucción arterial

En caso de necrosis segmentaria intestinal confirmada por laparotomía, es necesario realizar una resección intestinal. Sin embargo, incluso dicho tratamiento puede no ser posible en caso de necrosis intestinal extensa causada por la oclusión de grandes troncos vasculares (p. ej. en caso de isquemia y necrosis de todo el intestino delgado y grueso).

En pacientes con isquemia sin necrosis que requiera resección, debe realizarse un intento de revascularización. Se implementan procedimientos similares en algunos pacientes en los que, después de la resección del intestino necrótico, se mantiene la isquemia de las secciones restantes del intestino y mesenterio.

En la obstrucción arterial de etiología embólica, la eficacia de la revascularización endovascular y quirúrgica parece ser similar. En el caso de etiología trombótica, el tratamiento de primera elección es un procedimiento endovascular, si es técnicamente factible. En pacientes sometidos a laparotomía y cirugía de restauración de la perfusión arterial, la evaluación correcta de la perfusión intestinal después de la revascularización es de gran importancia; en caso de duda, se justifica realizar una nueva laparotomía programada (generalmente después de varias horas).

En pacientes tras la cirugía se recomienda controlar los factores de riesgo cardiovascular y el tratamiento farmacológico adecuado de la ateroesclerosis (antihipertensivos, hipolipemiantes, antiagregantes, antidiabéticos y, en pacientes con embolia arterial, anticoagulación crónica).

1. Tratamiento quirúrgico

Incluye: restauración del flujo sanguíneo (extirpación de la embolia [embolectomía], endarterectomía y angioplastia arterial o implantación de un puente para desviar una sección obstruida de la arteria), resección del segmento intestinal necrótico y, si es necesario, nueva cirugía para controlar la viabilidad del intestino restante después de 24-48 h de la revascularización. La mortalidad perioperatoria es ~50 %.

2. Tratamiento endovascular

Incluye trombólisis local, trombectomía transcutánea (aspirativa o farmacomecánica), angioplastia con balón y, si es necesario, implantación del stent. Después de la cirugía, los pacientes pueden requerir una laparotomía para evaluar la viabilidad y la posible resección intestinal. El restablecimiento del flujo sanguíneo en el segmento necrótico del intestino puede dar lugar a la liberación repentina de endotoxinas en la circulación sistémica y generar complicaciones asociadas (coagulación intravascular diseminada [CID], síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA], shock súbito). La mortalidad asociada al procedimiento también es alta y supera el 30 %.

Isquemia intestinal aguda sin obstrucción arterial

En pacientes en estado de shock se debe, sobre todo, administrar el tratamiento adecuado (monitorización hemodinámica, fluidos iv., farmacoterapia para mejorar el gasto cardíaco y el flujo periférico, cap. I.Ł.2).

La administración de un vasodilatador a una arteria contraída a través de un catéter vascular está indicada en 2 casos: si el tratamiento no ha producido el efecto esperado, y en pacientes con isquemia intestinal aguda por espasmo arterial.

En pacientes cuyos síntomas clínicos persisten a pesar del tratamiento, está indicada la laparotomía con resección del segmento intestinal necrótico.

PronósticoArriba

La mortalidad alcanza el 90 % si existe necrosis intestinal. El tratamiento antes de que se desarrollen los síntomas peritoneales se asocia con una alta mortalidad debido a las frecuentes comorbilidades o complicaciones de la cirugía (CID, insuficiencia renal aguda, SDRA).