Isquemia intestinal crónica

lat. ischaemia mesenterica chronica

en. chronic intestinal ischemia

DefiniciónArriba

La isquemia intestinal crónica se manifiesta por un conjunto de síntomas debidos a la estenosis de las arterias viscerales con la consiguiente disminución del flujo sanguíneo al intestino delgado. Debido a los síntomas de la isquemia intestinal crónica, también se la denomina angina abdominal.

EpidemiologíaArriba

Aproximadamente el 70 % de los pacientes son mujeres. La incidencia de la isquemia intestinal crónica aumenta con la edad. Se han encontrado estenosis significativas ≥1 de las principales arterias viscerales (tronco celíaco, arteria mesentérica superior y arteria mesentérica inferior), en su mayoría asintomáticas, en el 40 % de los pacientes con aneurisma aórtico abdominal, y en el 27 % de los pacientes con ateroesclerosis de las extremidades inferiores.

Etiología y patogeniaArriba

La causa más común de la isquemia intestinal crónica es la ateroesclerosis. Aunque las lesiones ateroescleróticas que estenosan la luz de las arterias viscerales son comunes (se encuentran en el 6-10 % de todas las autopsias), esta forma clínica de la enfermedad es rara. Por lo general, la estenosis significativa de ≥2 arterias viscerales provoca los síntomas de la isquemia intestinal crónica. La estenosis de una arteria suele ser bien tolerada debido a la circulación colateral desarrollada entre el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior; esta última tiene conexiones con las ramas de las arterias ilíacas internas. En algunos casos, está presente la enfermedad de un solo vaso (casi exclusivamente cuando la estenosis se produce en la arteria mesentérica superior); esto afecta especialmente a pacientes en los que se ha interrumpido la vía mesentérica de la circulación colateral como resultado de cirugías previas.

Las causas menos frecuentes son el síndrome de Dunbar (compresión del ligamento arcuato sobre el tronco celíaco), displasia arterial fibromuscular, aneurisma o disección aórtica, enfermedad de Buerger.

Cuadro clínicoArriba

El típico paciente es fumador con ateroesclerosis clínicamente manifiesta en otros lechos vasculares, generalmente en los miembros inferiores o en el territorio coronario. Tríada característica:

1) dolor abdominal, con mayor frecuencia epigástrico, que aparece minutos después de las comidas y dura 1-3 h; el dolor es más intenso después de una comida copiosa rica en grasas (la denominada angina abdominal - angina abdominalis)

2) emaciación (pérdida de masa corporal en un 80 % de los pacientes) causada por el rechazo de los alimentos y por una alteración de la absorción

3) diarrea persistente.

Además: náuseas, vómitos y sensación de saciedad rápida (en un 30 % de los enfermos, sobre todo con estenosis del tronco celíaco). Puede auscultarse un soplo abdominal. La isquemia suele ser transitoria y en un ~15 % de los pacientes se produce necrosis intestinal.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

Revelan anomalías inespecíficas: anemia, leucopenia, alteraciones electrolíticas e hipoalbuminemia a consecuencia de una alimentación deficiente.

2. Pruebas de imagen

La ecografía dúplex es la prueba de primera elección para confirmar el diagnóstico de isquemia intestinal crónica. Cuando el resultado de esta exploración no sea concluyente o no excluya la enfermedad, se recomienda angio-TC o angio-RMN con contraste. La arteriografía clásica se recomienda solo como parte de una intervención endovascular.

Criterios diagnósticos

Debe sospecharse isquemia intestinal crónica en pacientes que presentan dolor abdominal y pérdida de peso sin otra razón aparente, especialmente si coexiste alguna enfermedad cardiovascular.

El diagnóstico se establece a partir del cuadro clínico y los resultados de las pruebas de imagen que muestran una restricción de la permeabilidad de la arteria mesentérica, cuando no haya otras causas evidentes para los síntomas clínicos encontrados.

TratamientoArriba

En pacientes con isquemia intestinal crónica sintomática y multivascular, se recomienda la revascularización. No debe retrasarse hasta que el estado nutricional del paciente mejore.

 No existen datos de ensayos aleatorizados que comparen el tratamiento endovascular y el tratamiento quirúrgico en la isquemia intestinal crónica. Debido a la condición de los pacientes, a menudo se prefiere la cirugía endovascular por ser menos invasiva. El tratamiento quirúrgico tiene ventaja en términos de durabilidad del efecto en pacientes con una esperanza de vida larga. El tratamiento quirúrgico está indicado después del fracaso del tratamiento endovascular, en caso de oclusión extensa, presencia de calcificaciones o dificultades técnicas, así como en pacientes jóvenes con lesiones no ateroescleróticas.

En pacientes sometidos a cirugía de la aorta o de las arterias renales por otras indicaciones, se puede considerar la cirugía reparadora para las estenosis asintomáticas de las arterias mesentéricas.

Como prevención secundaria se recomienda el tratamiento antiplaquetario y el control de los factores de riesgo de ateroesclerosis.

PronósticoArriba

Los datos de pronóstico tras un tratamiento invasivo son bastante escasos. Se estima que la incidencia de muertes perioperatorias es del 1-2 %, y la de otras complicaciones del 10 %. La mejora clínica se encuentra en el 69 % de los pacientes tratados un año después de la cirugía, pero sólo en el 19 % después de 5 años. En ~30 % de los pacientes es necesario realizar una segunda intervención. Se obtienen mejores resultados a largo plazo con la estenosis de la arteria mesentérica superior que con la del tronco celíaco, y cuando fue posible lograr la dilatación de la arteria con el uso de stents ≥6 mm.

En el caso del tratamiento endovascular de la disección sintomática de la arteria mesentérica superior, después de un año la arteria permanece permeable en el 100 % de los pacientes.

Tanto los pacientes tratados con métodos endovasculares como con cirugía requieren pruebas de imagen regulares.