Enfermedad arterial de múltiples sitios

en. multisite artery disease

DEFINICIÓNArriba

El término "enfermedad arterial de múltiples sitios" se define como la presencia concomitante de lesiones ateroescleróticas clínicamente significativas en ≥2 lechos arteriales grandes.

EpidemiologíaArriba

La enfermedad arterial de múltiples sitios se encuentra en el 10-15 % de los pacientes con cardiopatía isquémica y en el 60-70 % de los pacientes con estenosis carotídea grave o isquemia crónica de las extremidades inferiores.

DIAGNÓSTICOArriba

Al decidir sobre el proceso diagnóstico y el tratamiento, se debe tener en cuenta no solo la ubicación de las lesiones, sino también las dificultades técnicas asociadas con los diferentes métodos de tratamiento invasivo, el estado clínico del paciente y las comorbilidades. Un equipo multidisciplinario debería participar en la evaluación del paciente.

 En un paciente con ateroesclerosis diagnosticada, es importante examinarle en busca de signos y síntomas que sugieran afectación arterial en una ubicación diferente, y realizar un proceso diagnóstico adicional en caso de sospecha clínica de lesiones en un lecho específico. No se realizan pruebas de cribado rutinarias para la enfermedad asintomática de múltiples sitios en pacientes con afectación de un solo lecho. Sin embargo, estas pruebas pueden ser útiles en situaciones especiales (p. ej. estratificación del riesgo isquémico que determina la extensión de la terapia antiplaquetaria doble después de la implantación del stent en el síndrome coronario agudo; la medición del índice tobillo-brazo [ITB] antes de la derivación coronaria [CABG] si se prevé la extracción de la vena safena mayor).

En pacientes sometidos a derivación coronaria que recientemente (<6 meses) han sufrido un accidente isquémico transitorio (AIT) o un ACV, se recomienda realizar una ecografía dúplex de la arteria carótida (DUS). Esta prueba puede considerarse en pacientes de ≥70 años de edad, con enfermedad coronaria multivaso, con enfermedad arterial de las extremidades inferiores o con un soplo carotídeo. Sin embargo, no se recomienda realizar pruebas de cribado para la estenosis de la arteria carótida en pacientes que requieran una derivación coronaria inmediata y que recientemente no hayan sufrido un ACV o un AIT.

En pacientes que se someten a una endarterectomia de la arteria carotida (EAC), se puede considerar la posibilidad de realizar una prueba de cribado preoperatoria para detectar cardiopatías isquémicas, incluído con la ayuda de una coronariografía.

TRATAMIENTOArriba

En algunos casos, se recomienda el tratamiento simultáneo de lesiones en diferentes lechos.

En pacientes con un AIT o ACV reciente (<6 meses) que están programados para derivación coronaria, se debe considerar la revascularización carotídea si la estenosis es de 50-99 %; el método de primera elección es EAC. No se recomienda la revascularización profiláctica de rutina en la estenosis carotídea asintomática del 70-99 % en pacientes sometidos a derivación coronaria; se puede considerar en casos individuales.

Tratamiento de pacientes con enfermedad arterial de las extremidades inferiores con enfermedad coronaria concomitante:

1) en pacientes con enfermedad coronaria inestable, se debe tratar esta primero y posponer la cirugía vascular, excepto cuando la cirugía vascular no pueda ser pospuesta debido al riesgo de muerte o pérdida de las extremidades

2) la elección entre la derivación coronaria y la ICP debería adaptarse a la situación individual, teniendo en cuenta el cuadro clínico de ambas enfermedades y de las comorbilidades; en el caso de la ICP, es preferible el acceso a través de la arteria radial; en pacientes sometidos a derivación coronaria, debe considerarse la preservación de la vena safena mayor para su posible uso futuro en la revascularización quirúrgica de las arterias periféricas

3) la revascularización miocárdica profiláctica antes de una cirugía vascular de alto riesgo puede considerarse en pacientes estables si los síntomas de isquemia extensa persisten o si presentan un alto riesgo cardíaco.

PRONÓSTICOArriba

En pacientes con lesiones ateroescleróticas en un lecho vascular, la aparición de lesiones ateroescleróticas en otro lecho suele estar asociada con un mayor riesgo de recurrencia tras el tratamiento de la estenosis en la primera localización y un mayor riesgo de complicaciones.