Tromboflebitis superficial

DefiniciónArriba

La tromboflebitis superficial es una inflamación de las venas localizadas sobre una fascia que suele estar acompañada de un proceso trombótico de intensidad variable. Normalmente se desarrolla alrededor de las varices (varicotromboflebitis), con menos frecuencia en las venas sin lesiones varicosas.

Etiología y patogeniaArriba

Factores de riesgo de trombosis: cap. I.R.1.

La inflamación de varices supone ~90 % de todos los casos de flebitis superficial. Suele afectar a la vena safena magna y, con bastante menos frecuencia, a la safena parva. El estancamiento de sangre venosa en las varices y la alteración de la pared venosa generan trombosis, que a su vez provoca una inflamación de la pared vascular. La inflamación de varices se produce de forma espontánea o está inducida por factores como un viaje prolongado en posición sentada, temperaturas altas, el embarazo, un traumatismo, una picadura de insecto o la inyección accidental de un agente obliterante al lado de una vena. El coágulo cierra la luz de la variz progresivamente, mientras que en la pared vascular se desarrolla una infección que normalmente se extiende a los tejidos circundantes: la piel, los nervios y los vasos linfáticos adyacentes a la vena.

La flebitis sin lesión varicosa suele afectar a la vena safena magna o a la safena parva (fig. I.P.1-1), pero se puede desarrollar en cualquier vena superficial.

La flebitis superficial recurrente puede ser un signo precursor de una neoplasia. La flebitis de la vena epigástrica (enfermedad de Mondor) suele estar inducida por un traumatismo o una biopsia quirúrgica de mama. Con menos frecuencia, está ligada a una neoplasia. La tromboflebitis superficial migratoria (thrombophlebitis superficialis migrans) o saltarina (thrombophlebitis superficialis saltans) pueden preceder o ser concomitantes a la enfermedad de Buerger (fig. I.P.1-2) o la enfermedad de Behçet. También pueden ser concomitantes a adenocarcinomas (en cuyo caso se conocen como signo de Trousseau), normalmente pancreáticos. Las probabilidades de sufrir una trombosis de venas profundas concomitante a la flebitis superficial son bajas (~5 %).

La flebitis superficial asociada a catéter suele afectar a las venas superficiales de los miembros superiores y a las venas centrales, con menos frecuencia a las venas de los miembros inferiores. Está generada por la introducción y el mantenimiento prolongado de catéteres vasculares periféricos o centrales que dañan el endotelio vascular y ralentizan el flujo venoso. Existen varios factores que favorecen el desarrollo de la flebitis superficial asociada a catéter: un catéter de mayor diámetro, la introducción de un catéter central por vía periférica (y no p. ej. por vía yugular o subclavia), la colocación inadecuada del catéter, infecciones, trombofilias, tratamientos hormonales o sustancias irritantes (p. ej. fármacos).

La tromboflebitis superficial purulenta se desarrolla en los pacientes con bacteriemia mantenida durante >72 h a pesar de la antibioticoterapia adecuada, especialmente en los pacientes con catéter intravascular. Los factores etiológicos de la infección más frecuentes son elStaphylococcus aureus, los estreptococos y los bacilos gramnegativos.

Cuadro clínicoArriba

Los pacientes reportan un edema localizado doloroso con enrojecimiento de la piel. Mediante palpación, se nota fácilmente un engrosamiento nodular o fibroso de las varices afectadas por la inflamación, lo cual indica la presencia de un coágulo en su luz. La temperatura corporal no suele estar elevada.

En los casos de flebitis superficial asociada a catéter, los síntomas afectan a la zona de la vena cateterizada; un signo típico es la imposibilidad de extraer sangre del catéter si se encuentra obstruido por un coágulo. En el 5–13 % de los casos, la enfermedad cursa sin síntomas.

En la flebitis superficial purulenta, además de los síntomas de flebitis mencionados con anterioridad, los enfermos presentan fiebre, enrojecimiento intenso, dolor y contenido purulento en la zona del vaso afectado.

Historia naturalArriba

La flebitis superficial suele ser un proceso leve y autolimitante. Si no se trata, la enfermedad remite después de varios días o semanas. Por lo general, las varices se recanalizan al menos parcialmente tras unos meses. En caso de flebitis en la safena magna y progresión proximal de la trombosis, existe riesgo de que la trombosis se extienda a la vena femoral superficial (trombosis venosa profunda proximal). La flebitis superficial está ligada a un riesgo elevado de desarrollar enfermedad tromboembólica venosa (ETV). La prevalencia de la concomitancia de la trombosis venosa profunda con la flebitis superficial oscila entre el 6 % y el 53 % en diferentes investigaciones. Es mayor cuando el segmento proximal de la vena safena magna se ve afectado.

El 4 % de los pacientes presentan embolia pulmonar cuando la flebitis superficial afecta a un segmento vascular de más de 5 cm de longitud. El riesgo de ETV es superior en el momento del diagnóstico de la flebitis superficial, y permanece elevado durante 3 meses.

DiagnósticoArriba

Pruebas auxiliares

Por lo general no se observan desviaciones en los análisis de sangre básicos.

En las flebitis asociadas a la presencia de un catéter o una cánula en la vena, el cultivo (normalmente la punta del catéter extraído) puede revelar el agente etiológico.

Si la flebitis superficial está acompañada de un edema en la extremidad, se debe realizar una ecografía de las venas profundas.

Protocolo de diagnóstico

El diagnóstico se establece con base en los signos clínicos. En los casos localizados, especialmente los asociados al catéter intravenoso o a la influencia de una sustancia irritante, las pruebas de diagnóstico no son necesarias. El caso de inflamación en las venas (varices) de las extremidades inferiores, se recomienda realizar una ecografía (fig. I.P.1-3) para localizar la cabeza del trombo (coágulo) y determinar su distancia hasta la conexión con el sistema venoso profundo, puesto que la flebitis localizada en el segmento proximal de la vena safena magna (por encima de la rodilla) puede extenderse a dicho sistema.  En el 6–53 % de los casos, la flebitis superficial es concomitante a la trombosis venosa profunda. En los pacientes con tromboflebitis migratoria sin causa aparente, se recomienda llevar a cabo un diagnóstico pormenorizado con el fin de descartar una enfermedad neoplásica.

En los pacientes con flebitis en una vena sin lesión previa (sin variz) en los que no se detecte el factor desencadenante, se debe considerar el diagnóstico de trombofilia o enfermedad neoplásica.

TratamientoArriba

Flebitis superficial asociada a catéter

En los pacientes con flebitis superficial asociada a un catéter periférico corto, se deben interrumpir las infusiones o la administración de medicamentos a través de ese catéter y retirarlo de la vena. En los pacientes que refieran dolor intenso, se administran antiinflamatorios no esteroideos (AINE) VO y AINE o heparina tópicos en forma de gel hasta que los síntomas remitan, pero no durante más de 2 semanas. El tratamiento anticoagulante se administra cuando el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda sea alto. La administración de anticoagulantes también se debe considerar en los pacientes con trombosis en el segmento proximal de la vena basílica o la vena cefálica si los síntomas de la inflamación persisten a pesar de haber retirado el catéter. El tiempo de tratamiento depende del cuadro clínico y el resultado de la ecografía.

Asimismo, se debe analizar el lugar de inserción del catéter en busca de síntomas de infección o absceso. En caso de observar síntomas de infección y flebitis supurativa, se necesita administrar una antibioticoterapia dirigida. En los casos de trombosis venosa profunda en la extremidad superior, se debe administrar el mismo tratamiento que en la trombosis venosa de extremidades inferiores. La trombosis venosa superficial no supone una indicación para la retirada rutinaria del catéter central, sobre todo si funciona correctamente. No hay recomendaciones concluyentes en cuanto al tiempo de administración de la anticoagulación tras la retirada del catéter.

1) Tromboflebitis superficial supurativa

Se debe eliminar la fuente de la infección (p. ej. catéter) y administrar antibióticos activos contra estafilococos, estreptococos y bacilos gramnegativos. Se recomienda realizar un antibiograma e implementar antibioticoterapia dirigida. Si fracasara, se debe sopesar el tratamiento quirúrgico: flebotomía, drenaje o resección de un fragmento de la vena afectada.

Trombosis venosa superficial

En los pacientes con trombosis en un segmento de vena superficial del miembro inferior ≥5 cm, se recomienda administrar 2,5 mg/d de fondaparinux o una dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular durante 45 días. Existen justificaciones adicionales para el tratamiento coagulante: trombosis extensa, trombosis que afecta a venas por encima de la rodilla (sobre todo cerca de la unión safenofemoral), signos clínicos graves, trombosis que afecta a la vena safena magna, antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa o enfermedad venosa superficial, enfermedad neoplásica activa o tratamiento quirúrgico reciente.

En caso de flebitis de la vena safena magna con progresión proximal de la trombosis, debido al riesgo de que la trombosis afecte a la vena femoral superficial, se recomienda derivar al paciente al cirujano para ligar la vena safena magna. No es necesario inmovilizar al enfermo con tromboflebitis superficial de las extremidades inferiores. Sin embargo, es obligatorio utilizar un vendaje compresivo elástico de varias capas hasta que remita la inflamación aguda. Cuando el proceso inflamatorio agudo y el edema remitan, se debe aconsejar el uso de medias o calcetines de compresión adecuados.

Trombosis venosa superficial limitada

La trombosis de un segmento corto de la vena (<5 cm) o alejado de la conexión entre la vena magna safena y la vena femoral probablemente no requiere tratamiento antitrombótico. En estos pacientes, la administración de un AINE (VO o tópico) para aliviar los síntomas parece ser suficiente.

No se implementa antibioticoterapia sin síntomas de infección.