Linfedema

lat. lymphoedema

ingl. lymphedema

DefiniciónArriba

El linfedema es un edema tisular causado por el estancamiento de linfa, secundario a defectos congénitos o una lesión adquirida de los vasos linfáticos. El edema suele afectar a la piel y al tejido subcutáneo. El estancamiento de la linfa conduce a la acumulación de agua, proteínas, glucosaminoglucanos, células del sistema inmunitario, productos de la descomposición celular y microorganismos. Como consecuencia, se produce un proceso inflamatorio crónico con proliferación de queratinocitos, fibroblastos y adipocitos, depósitos de colágeno y destrucción de las fibras elásticas. Estas alteraciones provocan el agrandamiento y la deformación de la extremidad o de otras partes del cuerpo afectadas (p. ej. órganos reproductores externos).

EpidemiologíaArriba

A nivel global, la causa principal del linfedema es la filariasis. Se estima que ~120 millones de personas sufren esta enfermedad, principalmente en Asia. El 25 % presentan un linfedema de los órganos reproductores externos, y el 15 % un linfedema de miembros inferiores. En Europa y Norteamérica, la causa más frecuente de los linfedemas son las neoplasias y su tratamiento. A medida que aumenta la incidencia de neoplasias, también incrementa la prevalencia del linfedema asociado a la resección quirúrgica de ganglios linfáticos y/o a la radioterapia; el edema de miembro superior asociado al tratamiento del cáncer de mama afecta al 25–40 % de las mujeres que lo reciben. La biopsia del ganglio centinela, que cada vez se realiza con más frecuencia, permite reducir la incidencia de esta complicación. El linfedema de miembros inferiores también supone una complicación frecuente (hasta un 60 %) del tratamiento de las neoplasias de la pelvis menor. Se estima que 50–60 millones de personas en todo el mundo sufren un linfedema secundario al tratamiento de una neoplasia.

En ~300 millones de personas en todo el mundo, el linfedema se produce como consecuencia de una insuficiencia venosa.

El número de pacientes con linfedema primario se estima en ~30 millones. En Europa, se estima que el linfedema de distinta etiología afecta a un 0,13–2 % de la población.

CLASIFICACIÓN, etiología y patogeniaArriba

Los linfedemas crónicos se clasifican en primarios y secundarios. La causa principal de los edemas primarios son únicamente lesiones en los vasos linfáticos (según algunos autores, tanto congénitas como adquiridas), mientras que los edemas secundarios se deben a daños en el sistema linfático en el curso de otras enfermedades.

También se ha propuesto dividir los linfedemas primarios en congénitos y desarrollados tras la pubertad; en ambos casos se pueden distinguir edemas familiares y esporádicos.

En la clasificación etiológica, se distinguen linfedemas:

1) congénitos (actualmente clasificados como malformaciones congénitas de vasos linfáticos)

a) esporádicos (los más frecuentes)

b) familiares: p. ej. enfermedad de Milroy de herencia autosomal dominante asociada a la mutación del receptor tipo 3 del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR-3), linfedema familiar asociado a la mutación del gen del factor de crecimiento de los vasos linfáticos (VEGF-C), linfedema familiar tipo 1c (mutación de la conexina GJC2)

c) asociados a otros trastornos del desarrollo: p. ej. síndrome linfedema-distiquiasis (enfermedad de herencia autosomal dominante inducida por la mutación del gen del factor de transcripción FOXC2, en la que además del edema se desarrolla una segunda fila de pestañas), síndrome de uñas amarillas (uñas engrosadas y amarillas, linfedema, bronquiectasia, quilotórax), síndrome de Turner, síndrome de Noonan, síndrome de Proteus (crecimiento significativo de pies y manos, hiperostosis de huesos largos, nódulos hamartomatosos en el tejido subcutáneo) y muchos más

2) parasitarios: en la filariasis

3) posinflamatorios: complicación de dermatitis, vasculitis y linfadenitis

4) concomitantes a enfermedades del tejido conectivo: con muy poca frecuencia, en la artritis reumatoide o psoriásica y en la esclerosis sistémica

5) idiopáticos (primarios: según algunos autores, los linfedemas idiopáticos, incluidos los que se desarrollan a una edad más avanzada, son consecuencia de malformaciones congénitas del sistema linfático)

6) iatrogénicos: p. ej. tras el tratamiento quirúrgico y/o la radioterapia de neoplasias (normalmente tras la mastectomía: 10–40 % de las mujeres operadas; fig. I.U.3-1A) o tumores genitales (fig. I.U.3-1B), tras operaciones vasculares, obtención de la vena safena magna para un baipás coronario

7) postraumáticos

8) flebolinfedemas en la insuficiencia venosa crónica

9) secundarios concomitantes a la obesidad patológica y a un lipedema masivo.

El estancamiento de linfa produce un proceso inflamatorio crónico de intensidad variable en la piel y el tejido subcutáneo. Independientemente de la etiología, el estancamiento de linfa provoca una proliferación de queratinocitos y fibroblastos, una acumulación de colágeno y la descomposición de las fibras de elastina. Se observa un engrosamiento de la piel y el tejido subcutáneo, con una clara hipertrofia del tejido adiposo y, a veces, de la fascia.

Cuadro clínicoArriba

El linfedema secundario a una linfadenectomía o a una infección suele desarrollarse después de un periodo de latencia de varios meses o incluso años. Al principio es un edema con fóvea y compresible, pero con el paso del tiempo se endurece, aunque no en todos los enfermos.

Los signos característicos del linfedema de miembro inferior son:

1) signo de Stemmer: endurecimiento de la piel del empeine y la base del segundo dedo del pie que impide pellizcarla (fig. I.U.3-2)

2) edema de los dedos de los pies que provoca su deformación: dedos "en salchicha" (fig. I.U.3-3A). En el dorso del pie se forma una joroba característica (fig. I.U.3-3B).

En los pacientes con daño proximal del sistema linfático (p. ej. tras una linfadenectomía), el edema puede ocupar únicamente la parte proximal de la extremidad y el cuadrante adyacente del tronco (brazo y/o pecho, muslo y/o genitales externos), sobre todo en la fase inicial.

Como consecuencia del estancamiento de linfa, los vasos linfáticos de la piel pueden experimentar un ensanchamiento local y formar pequeñas ampollas en la piel, a veces parecidas a verrugas (fig. I.U.3-4), que en ocasiones se denominan erróneamente linfangiomas. Normalmente, es complicado inhibir el derrame de linfa de estas ampollas.

Según la clasificación de la ISL, se distinguen los siguientes estadios clínicos del linfedema:

0: transporte alterado de la linfa sin edema visible

1: el edema remite tras elevar la extremidad o después del descanso nocturno

2: el edema no remite por completo tras elevar la extremidad

3: edema consolidado, con alteraciones cutáneas tróficas y deformación de la extremidad.

Historia naturalArriba

El linfedema primario periférico suele desarrollarse lentamente, mientras que el edema asociado a una neoplasia (linfedema maligno) se desarrolla rápido.

Independientemente de su etiología, el linfedema muestra una tendencia a intensificarse, sobre todo si no se implementa el tratamiento adecuado. Pasada la fase inicial de la enfermedad (hasta ~1 año), la progresión consiste principalmente en un aumento del edema existente. Es poco frecuente que el edema afecte a una parte de la extremidad que previamente no se hubiera ocupado o a la otra extremidad.

A medida que aumenta el edema, también incrementa la predisposición a sufrir infecciones bacterianas cutáneas recurrentes (dermatolinfangitis) que contribuyen a que el edema siga creciendo.

El aumento del edema conduce progresivamente a una deformación considerable de la extremidad afectada debido a la hipertrofia y el edema de la piel y el tejido subcutáneo, en ocasiones conocido como elefantiasis (fig. I.U.3-5). El edema crónico causa una alteración de la movilidad de la extremidad, trastornos de la estática y degeneraciones en el sistema osteoarticular. Incluso un pequeño edema en la extremidad –sobre todo en la mano– altera sus capacidades y limita los movimientos de precisión. Eso puede dificultar e incluso impedir la ejecución de ciertos trabajos. Además, el linfedema de extremidades suele estar acompañado de dolencias causadas por síndromes radiculares y/o neuropatías periféricas por compresión, incluido el síndrome del túnel carpiano.

En muchos enfermos, el linfedema es la causa de trastornos emocionales serios, p. ej. depresión.

DiagnósticoArriba

Pruebas auxiliares

En las pruebas de laboratorio no suelen detectarse desviaciones de la norma. Anomalías en las pruebas de imagen: cap. I.B.14.

Criterios diagnósticos

En la mayoría de los casos, el linfedema se puede diagnosticar con base en el historial y los signos clínicos. La linfogammagrafía es la prueba de diagnóstico de primera elección para confirmar el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

1) edema de etiología distinta

a) lipedema: acumulación simétrica de tejido adiposo en los miembros inferiores ("piernas en forma de columna" [fig. I.U.3-6]) sin afectación de los pies; el edema, que a veces duele al oprimirse, está acompañado por una tendencia a sufrir derrames subcutáneos; se desarrolla casi exclusivamente en mujeres; probablemente tenga un componente genético. En el lipedema también se observan anomalías en los vasos linfáticos adyacentes al tejido adiposo, especialmente en los estadios avanzados. El sistema linfático está estrechamente relacionado con el metabolismo del tejido adiposo. Por lo tanto, en cierto modo, el lipedema se puede considerar una variante de linfedema.

b) edema en el curso de la insuficiencia venosa

c) edema posicional en personas sin insuficiencia venosa que permanezcan mucho tiempo en posición sentada o de pie

d) mixedema en el hipotiroidismo

e) edema pretibial en la enfermedad de Graves-Basedow

f) edema cíclico idiopático

g) edema en la insuficiencia cardíaca avanzada

h) edema en el curso de la hipoalbuminemia

i) edema inflamatorio

j) edema postraumático

2) malformaciones vasculares congénitas y adquiridas, hipertrofia de extremidades, neoplasias

a) síndrome de Klippel-Trénaunay (predomina la malformación venosa, pero en muchos pacientes se han observado trastornos en el transporte de linfa y anomalías en los vasos linfáticos)

b) síndrome de Parkes Weber

c) fístulas arteriovenosas adquiridas

d) malformaciones linfáticas (linfangioma, linfangiomatosis)

e) hemihipertrofia

f) síndrome de Proteus

g) síndrome de CLOVES

h) lipofibromatosis

i) síndrome de bandas amnióticas

TratamientoArriba

Fisioterapia

La International Society for Lymphology recomienda la terapia linfática integral como tratamiento fundamental. Este método engloba técnicas de drenaje linfático (vídeo I.U.3-1), vendaje compresivo y gimnasia descompresiva. En la mayoría de los enfermos, reduce significativamente el edema (fig. I.U.3-7). En los casos de linfedema, la fisioterapia está contraindicada con dermatitis aguda y celulitis, trombosis venosa profunda reciente en los miembros inferiores e insuficiencia cardíaca congestiva descompensada. Se puede aplicar un masaje neumático como método auxiliar. Después de terminar el tratamiento intensivo inicial, los pacientes  deben llevar medias o mangas de un grado adecuado de compresión (3ª o 4ª clase de compresión) o productos de compresión no elásticos y, en muchos casos, deben vendarse la extremidad por la noche.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía radical, que consiste en la resección del tejido subcutáneo con hipertrofia y edema, se realiza con poca frecuencia. Normalmente se opta por ella en los casos de edema avanzado con un trastorno funcional significativo, a veces también en los pacientes con un linfedema de genitales externos que altere la micción, en los enfermos con un linfedema de cabeza que trastorne la visión, así como en los casos de linfedema avanzado de extremidades con deformaciones considerables. El riesgo de necrosis cutánea es significativo. La operación solo se debe considerar en los pacientes en los que la fisioterapia haya fracasado. Después de varios años, muchos pacientes sufren una recurrencia del edema con un tamaño similar al de antes de la operación.

En los años 60 del siglo XX, Olszewski y Nielubowicz introdujeron en el tratamiento de los linfedemas las anastomosis microquirúrgicas, que consisten en formar conexiones linfático-venosas o linfático-linfáticas en los pacientes con linfedemas secundarios.  Según los informes de los centros que realizan estas intervenciones, los resultados son buenos, sobre todo si la operación se lleva a cabo en un estadio inicial del edema. Hay nuevos estudios que apuntan a la eficacia de las anastomosis linfático-venosas al extirpar los ganglios linfáticos axilares para prevenir el linfedema de miembros superiores en las mujeres con tratamiento para el cáncer de mama.

Liposucción

Se ha introducido una técnica de liposucción modificada para tratar los linfedemas de extremidades que no se resuelvan con tratamiento conservador. La liposucción permite reducir rápidamente el volumen de la extremidad y se utiliza con cada vez más frecuencia para tratar linfedemas de distinta etiología. Después de la intervención, los pacientes deben llevar continuamente mangas o medias de alto grado de compresión (3ª o 4ª clase de compresión).

Tratamiento farmacológico

No se recomienda ningún tratamiento farmacológico crónico. Los diuréticos no son eficaces. Los flavonoides como la rutina y la diosmina muestran una cierta eficacia (confirmada en ensayos aleatorizados), sobre todo en los estadios iniciales del edema.

SeguimientoArriba

La volumetría de líquidos, las mediciones en serie de los perímetros de la extremidad y la bioimpedancia eléctrica sirven para evaluar los cambios de volumen de la extremidad.

ComplicacionesArriba

1. Infección recurrente de la piel y el tejido subcutáneo (dermatolinfangitis)

Normalmente incide en la parte afectada del cuerpo en el 20–40 % de los enfermos, por lo general en los linfedemas secundarios. Los síntomas clásicos son una intensificación del edema y un enrojecimiento cutáneo (fig. I.U.3-8), dolor en la extremidad afectada y fiebre. El valor de las pruebas de laboratorio es escaso. En muchos pacientes, la infección presenta un curso subclínicos, pero también hay casos de desarrollo violento que desembocan en choque séptico. Identificar las bacterias responsables de la infección es complicado. Los pacientes con linfedema, sobre todo de miembros inferiores, suelen contraer infecciones fúngicas. Diagnosticarlas y combatirlas es fundamental, ya que las micosis, debido a las lesiones cutáneas que generan, favorecen el desarrollo de infecciones bacterianas.

En algunos casos, las infecciones y los traumatismos pueden provocar la formación de ulceraciones crónicas.

 Los factores etiológicos más frecuentes son los estreptococos β-hemolíticos y el Staphylococcus aureus. En el tratamiento de las infecciones de la piel y el tejido subcutáneo como complicaciones del linfedema, se utilizan antibióticos de forma empírica (p. ej. penicilina resistente a las β-lactamasas o con un inhibidor de las β-lactamasas). El tratamiento suele durar 10–14 días. Se recomienda continuar la antibioticoterapia oral hasta que remita el enrojecimiento cutáneo. Las infecciones graves precisan de la administración de antibióticos iv. Para prevenir las recurrencias de la infección, puede ser necesario implementar una profilaxis con antibióticos –además de cuidar la higiene cutánea y evitar traumatismos–, p. ej. con penicilina benzatínica (1 200 000 uds. IM) cada 2–3 semanas durante 1 año o más.

2. Linfangiosarcoma

Es un tumor raro que suele afectar a la extremidad con linfedema crónico, independientemente de su etiología (fig. I.U.3-9). Su prevalencia es mayor (~1:1000) en las mujeres con linfedema en un miembro superior tras la mastectomía (conocido como síndrome de Stewart-Treves). Este tumor puede tener forma de nódulo, ulceración o infiltrado. Debido a la gran malignidad del tumor, el único tratamiento posible es la amputación de la extremidad. La proporción de supervivencias a 5 años es <30%.

Situaciones especialesArriba

Embarazo

El linfedema puede empeorar durante el embarazo. En un estudio transversal unicéntrico con 49 mujeres con linfedema primario de extremidades inferiores, no se observó que el edema se agravara significativamente después del embarazo. Tras el parto, el edema se redujo al tamaño previo al embarazo en la mayoría de las pacientes.

Tratamientos quirúrgicos

El linfedema de extremidades no supone una contraindicación para los tratamientos quirúrgicos. No genera problemas importantes en cuanto a la cicatrización de las heridas posoperatorias, pero puede incrementar el riesgo de infecciones perioperatorias. En el periodo posoperatorio, el linfedema puede intensificarse. Por lo tanto, tras los tratamientos quirúrgicos en las extremidades afectadas por el linfedema, es imprescindible que el paciente siga una terapia compresiva.

Traumatismos de extremidades con linfedema

Los traumatismos aumentan el riesgo de infecciones. Si se forma un hematoma como consecuencia de un traumatismo, es importante evacuarlo lo antes posible, ya que la alteración del transporte de linfa y de la evacuación del hematoma puede generar  una acumulación crónica de linfa (seroma). Por esa razón se recomienda usar vendajes compresivos tras sufrir traumatismos.

PronósticoArriba

El linfedema es una enfermedad crónica independientemente de su etiología. En cuanto a la curación, el pronóstico es desfavorable. Un tratamiento adecuado y sintomático reduce el edema y permite controlar el volumen de la extremidad en la gran mayoría de los pacientes. Sin embargo, estos necesitan llevar continuamente medias o mangas compresivas y repetir sesiones de terapia linfática integral. El linfedema primario o congénito empeora considerablemente la calidad de vida de los pacientes, pero no influye en la esperanza de vida. El pronóstico en los linfedemas secundarios depende principalmente de la enfermedad de base.