Examen del líquido pleural

El desequilibrio entre la producción y absorción del líquido pleural conduce a su acumulación aumentada en la cavidad pleural, donde en condiciones normales no supera los 10-20 ml.

Mecanismos de acumulación del derrame pleural:

1) aumento de la presión hidrostática en los vasos de la circulación sistémica de la pleura parietal

2) dificultad en el retorno linfático por los poros y vasos linfáticos de la pleura parietal (única vía de absorción del líquido pleural de importancia clínica), p. ej. a consecuencia de infiltrados o metástasis neoplásicas

3) disminución de la presión oncótica del plasma

4) disminución de la presión pleural (p. ej. atelectasia pulmonar obstructiva)

5) desplazamiento de líquido ascítico desde la cavidad peritoneal a la pleural (ascitis)

6) aumento de la permeabilidad vascular (p. ej. en SDRA, neumonía).

La punción pleural es el método principal para el diagnóstico del derrame pleural. El líquido obtenido puede someterse p. ej. a examen bioquímico, microbiológico y citológico. El procedimiento también se realiza con fines terapéuticos: para eliminar un derrame compresivo sintomático, cuando provoca manifestaciones, especialmente disnea.

Descripción de la técnicaArriba

Diagnóstico del derrame pleural

1. Exploración física

Disminución o abolición de murmullo pulmonar, matidez a la percusión y abolición de las vibraciones vocales (con ≥300-400 ml de líquido en la cavidad pleural) →tabla II.B.2-1.

2. Pruebas de imagen

1) Radiografía

a) En proyección PA: se identifica el derrame solo si su volumen ≥200 ml. El líquido pleural libre forma la denominada curva de Damoiseau (→fig. II.B.10-1).

b) En proyección lateral: puede identificar un volumen (<200 ml).

c) Con rayo horizontal, es decir, con el enfermo en decúbito lateral sobre el lado afectado. De esta manera, el líquido se acumula sobre la pared lateral del tórax, formando una capa de 1-2 cm de grosor (en la actualidad poco utilizada).

2) Ecografía (→cap. II.B.4.7): permite evaluar el volumen y localización; elegir el lugar de la punción, y diferenciar el derrame pleural del engrosamiento pleural con mayor precisión que la radiografía.

3) TC: permite detectar ~50 ml de líquido libre y es útil en la evaluación del derrame encapsulado y en el diagnóstico diferencial inicial de las lesiones pleurales patológicas. Para visualizar mejor las lesiones pleurales, el estudio con contraste debe realizarse antes del drenaje pleural completo.

Punción pleural (toracocentesis)

1. Preparación del paciente

Antes de realizar la punción se debe informar al paciente sobre su objetivo y el procedimiento, ya que se requiere su cooperación. Dentro de lo posible, el procedimiento debe realizarse en ayunas. Antes de comenzar se debe colocar una vía venosa periférica.

2. Elección del lugar de la punción

El lugar de la punción se elige mediante ecografía colocando al paciente en posición para la punción (p. ej. sentado, con los brazos apoyados →fig. II.B.10-2). La ecografía debe realizarse antes del procedimiento en todos los pacientes, no solo aquellos con derrame de pequeño volumen o encapsulado. Ante la presencia de grandes cantidades de líquido libre (no encapsulado), el lugar de la punción se encuentra a 1 o 2 espacios intercostales por debajo del límite de la supresión de la convexidad, en el punto medio entre la columna vertebral y la línea axilar posterior. Las guías de la BTS recomiendan realizar la punción sobre la superficie lateral del tórax, donde existe un menor riesgo de lesión del paquete vasculonervioso.

3. Técnica de punción y obtención del material

La punción se realiza en condiciones estériles. En primer lugar, se realiza anestesia local de la piel y pared pleural (p. ej. con lidocaína al 1 %). Se inserta una aguja conectada con jeringa en el espacio intercostal fácilmente palpable, siempre sobre el borde superior de la costilla (→fig. II.B.10-3; ya que sobre el borde inferior se encuentra el fascículo vasculonervioso), aspirando del émbolo de la jeringa continuamente. Para la punción diagnóstica es suficiente usar una jeringa de 50 ml con aguja fina (21G con un diámetro interno de 0,9 mm). Si se requiere una mayor cantidad de líquido, o realizar punción terapéutica, se utiliza una aguja con cánula que permite aspirar el líquido (igual que para las venas periféricas, con luz de un diámetro de 1,4-2,0 mm, o 17-14 G), disponible en el equipo especial para toracocentesis. Tras obtener el líquido, se retira la aguja y se introduce la cánula en la cavidad pleural, se desconecta la jeringa y se conecta la cánula con el equipo especial o con una llave de tres vías conectada a un drenaje que se recoge en una botella. En el momento de retirar la aguja de la cánula el paciente debe realizar una maniobra de Valsalva para aumentar la presión pleural y prevenir el neumotórax. El líquido obtenido se somete a las pruebas de laboratorio (→tabla II.B.10-1). Se retira el catéter preferentemente durante una espiración, y se ocluye el punto de punción con un pequeño apósito estéril.

Si no hay sospecha de complicación tras la punción, no se recomienda realizar una radiografía de tórax de control rutinaria.

IndicacionesArriba

1. Indicaciones diagnósticas

1) Cualquier derrame pleural de etiología desconocida. Son una excepción los casos en los que los síntomas y resultados de las exploraciones complementarias sugieren insuficiencia cardíaca. También se puede omitir la punción en enfermos dializados, con hipoalbuminemia y/o cirrosis hepática.

2) Falta de respuesta al tratamiento, fiebre, dolor pleurítico o derrame pleural unilateral grave.

2. Indicaciones terapéuticas

Disnea provocada por derrame pleural. Normalmente se extrae ≤1500 ml en una sesión terapéutica.

ContraindicacionesArriba

1. Contraindicaciones absolutas: no hay.

2. Contraindicaciones relativas

1) INR >1,5 o TTPa >2 x LSN

2) recuento de plaquetas <50 000/μl

3) escaso volumen que no garantiza una punción segura

4) infección de la piel en el lugar de punción

ComplicacionesArriba

1. Complicaciones tempranas

1) dolor en el lugar de la punción

2) neumotórax

3) hemotórax

4) reflejo vasovagal

5) reacciones adversas a anestésicos locales y antisépticos

6) edema pulmonar después de la extracción de una gran cantidad de líquido (>1500 ml)

2. Complicaciones tardías

1) infección de la piel en el lugar de la punción

2) empiema pleural

3) siembra de células neoplásicas en el canal de la punción (sobre todo en el mesotelioma pleural)

ResultadosArriba

El líquido pleural debe someterse a las siguientes pruebas: concentración de proteínas y lactato deshidrogenasa (LDH), examen citológico y estudio microbiológico (incluida tinción de Gram), y en caso de sospecha de infección también determinación del pH. Otras pruebas se realizan en caso de indicaciones específicas (→más adelante).

1. Evaluación macroscópica

1) líquido hemático: las causas más frecuentes son neoplasias malignas (a menudo líquido con aspecto de agua de lavar carne), traumatismo torácico, embolismo pulmonar

2) líquido lechoso: derrame linfático (quilotórax) y pseudoquilotórax

3) líquido turbio, a menudo maloliente: empiema pleural

2. Pruebas bioquímicas

1) Proteínas y lactato deshidrogenasa (LDH): basándose en los niveles de proteína y en la actividad de LDH en el líquido pleural y suero se pueden diferenciar los trasudados de los exudados (criterios de Light →tabla II.B.10-2).

Los trasudados requieren tratamiento etiológico de la enfermedad primaria, mientras que los exudados precisan realizar otras pruebas diagnósticas para determinar su causa. Principales causas de trasudado y exudado →tabla II.B.10-3.

2) Glucosa: concentración baja (<3,4 mmol/l [60 mg/dl]) en exudado paraneumónico / empiema pleural y exudado de etiología reumatoide; con menor frecuencia en exudado por tuberculosis y neoplasias. Una concentración <1,6 mmol/l (29 mg/dl) puede darse en el empiema pleural y artritis reumatoide.

3) pH: tiene valor diagnóstico una disminución del pH del líquido <7,2, lo cual se debe con mayor frecuencia a un derrame paraneumónico, empiema pleural, perforación del esófago, exudado de etiología reumatoide, exudado tuberculoso y neoplásico.

4) Colesterol total y triglicéridos: una concentración de triglicéridos >1,24 mmol/l (110 mg/dl) y presencia de quilomicrones sin cristales de colesterol en el líquido pleural indica derrame linfático (→cap. II.J.5), mientras que la presencia de cristales de colesterol y concentración de colesterol total >5,18 mmol/l (200 mg/dl) indica pseudoquilotórax.

5) Amilasa: aumentada en la pancreatitis aguda, ruptura del esófago y neoplasias pleurales (sobre todo adenocarcinoma).

6) Adenosina desaminasa (ADA): un aumento >40 U/l es un marcador relativamente sensible y específico de pleuritis exudativa de etiología tuberculosa.

7) INF-γ: tiene un valor diagnóstico similar a la ADA, pero su coste es más elevado.

3. Hematócrito

Un hematócrito en líquido pleural ≥50 % del hematócrito sanguíneo indica hematoma pleural.

4. Composición celular

1) neutrofilia: infección bacteriana, tromboembolismo pulmonar

2) linfocitosis: a menudo en tuberculosis, neoplasias, insuficiencia cardíaca, y en exudados prolongados

3) eosinofilia (>10 %): sugiere asbestosis, neoplasia, infestación parasitaria, granulomatosis eosinofílica con poliangitis, reacción inducida por fármacos, o hemo- o neumotórax. En ~40 % de los casos la causa es desconocida.

5. Examen citológico

Se utiliza en el diagnóstico de derrame neoplásico. Si no se detectan células neoplásicas en el líquido pleural, se debe repetir la citología una vez más, y posteriormente realizar biopsia pleural percutánea con aguja cortante bajo control ecográfico o de TC, o considerar toracoscopia.

6. Estudio microbiológico

Según numerosos expertos, la decisión de realizar un examen bacteriológico del líquido pleural depende del cuadro clínico y de los resultados de otras pruebas. Sin embargo, las guías de la BTS propone realizar una tinción de Gram en todos los enfermos con derrame pleural. El derrame pleural tuberculoso contiene una baja cantidad de bacilos, por lo que las baciloscopias del líquido pleural son positivas en un reducido porcentaje de casos, y los cultivos en un 20-40 % de los casos. Las pruebas genéticas para la detección de tuberculosis tienen una sensibilidad de un 60-80 %. El examen histológico y microbiológico de la biopsia pleural ofrece el mayor rendimiento diagnóstico (~90 %) →cap. II.B.8.1.

7. Pruebas inmunológicas

A veces se determinan los componentes del sistema del complemento, anticuerpos antinucleares (AAN) o factor reumatoide (FR). Un título de FR ≥1:320 es característico de AR. En enfermos con sospecha de lupus eritematoso sistémico (LES) no se determinan de manera rutinaria los AAN en líquido pleural, pues su valor diagnóstico se asemeja al de los AAN séricos.

8. Marcadores tumorales

Los marcadores tumorales más frecuentes son el antígeno carcinoembrionario (CEA), antígeno del cáncer 125 (CA 125), fragmentos de citoqueratina (CYFRA 21-1), antígenos neoplásicos 15-3 (CA 15-3) y 19-9 (CA 19-9) y enolasa neuroespecífica (NSE). Su baja sensibilidad limita su aplicación en la práctica clínica. En caso de sospecha de mesotelioma pleural, la determinación de mesotelina es mucho más sensible que el examen citológico del líquido pleural. 

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