Espirometría basal

Descripción de la pruebaArriba

El paciente tiene la nariz apretada y respira a través de la boquilla del espirómetro (→vídeo II.B.5-1).

Medición de la capacidad vital pulmonar y sus componentes

Durante la respiración tranquila, se mide el volumen corriente (VC). El volumen de aire que permanece en los pulmones después de una espiración tranquila se conoce como capacidad residual funcional (CRF). A continuación, el paciente espira lo más profundo posible, lentamente, hasta alcanzar el volumen residual (VR), y después inspira la mayor cantidad de aire posible (→fig. II.B.5-1A) hasta alcanzar la capacidad pulmonar total (CPT). La CRF, el VR y la CPT no se pueden medir mediante la espirometría. Después de contener la respiración durante un breve instante, el paciente vuelve a respirar tranquilamente. La maniobra se repite ≥3–4 veces. También es posible realizar la maniobra en el orden contrario: después de unas respiraciones tranquilas, el paciente realiza una inspiración máxima, tras la cual espira lentamente y lo más profundo posible (→fig. II.B.5-1B). El volumen de aire que el paciente puede sacar de los pulmones después de finalizar la espiración tranquila se conoce como volumen de reserva espiratorio (VRE), mientras que el volumen de aire que se puede introducir tras una inspiración profunda se conoce como volumen de reserva inspiratorio (VRI). La suma del VC y el VRI es la capacidad inspiratoria (CI). La suma del VC y el VRE es la capacidad vital (CV). Para determinar el resultado de la medición, se toma el valor máximo de la CV de ≥3 mediciones. El resultado definitivo se considera fiable si los 2 siguientes resultados de la CV se diferencian en <150 ml (<100 ml si la CV es <1000 ml).

Registro de la maniobra de espiración forzada

Después de una inspiración máxima, el paciente realiza una espiración dinámica y forzada lo más prolongada posible (≥6 s). Se miden los siguientes parámetros:

1) volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1): volumen de aire que sale de los pulmones durante el primer segundo de espiración forzada partiendo de la CPT

2) capacidad vital forzada (CVF): volumen de aire que sale de los pulmones durante toda la espiración forzada partiendo de la CPT

3) flujos espiratorios máximos en puntos de espiración forzada determinados por el volumen de aire.

El resultado se presenta en forma de curvas volumen-tiempo (→fig. II.B.5-2A) y flujo-volumen (→fig. II.B.5-2B).

La curva flujo-volumen presenta el flujo espiratorio pico (FEP) y los valores de los flujos espiratorios máximos en los puntos correspondientes al 75 %, 50 % y 25 % de la CVF. En Europa se utilizan las nomenclaturas FEM75, FEM50 y FEM25, en las que los números indican el porcentaje de la CVF que permanece en los pulmones en el momento de la medición del flujo de aire. En la nomenclatura estadounidense se adoptaron las abreviaturas FEF25, FEF50 y FEF75. En este caso, los números se corresponden con el porcentaje de la CVF eliminado de los pulmones en el momento de la medición del flujo de aire.

Además, se calculan estos parámetros

1) índice de Tiffaneau: cociente entre el VEF1 y la CV (VEF1/CV) o entre la VEF1 y la CVF (VEF1/CVF) si no se ha medido la CV

2) flujo espiratorio medio máximo (FEMM): medido entre el 75 % y el 25 % de la VCF.

La curva flujo-volumen debe tener una forma característica (en las personas sanas, semejante a un triángulo), con un punto FEM definido lo más cerca posible del eje de flujo y un segmento final plano con un ángulo agudo al llegar al eje de volumen (→fig. II.B.5-2). Se realizan ≥3 registros de la maniobra de espiración forzada. La maniobra de espiración forzada se considera adecuada desde el punto de vista técnico si se cumplen los siguientes criterios:

1) el inicio de la espiración es lo suficientemente rápido (el volumen de extrapolación retrógrada [VER] supone <5 % de la CVF obtenida o es <150 ml [se deben cumplir ≥1 de estos criterios; <100 ml, si la CVF obtenida es <1000 ml; explicación: →fig. II.B.5-2A])

2) no se observan artefactos (p. ej. tos, cierre de la glotis, esfuerzo respiratorio deficiente)

3) la espiración acaba en plateau en la curva volumen-tiempo (cambio de volumen en el último segundo de espiración <25 ml); la espiración debe ser lo más prolongada posible (en los adultos, idealmente ≥6 s).

Si no se obtiene una reproducibilidad satisfactoria (las diferencias entre los 2 mejores resultados de la CVF y el VEF1 superan los 150 ml), se recomienda repetir las pruebas, pero no se deben realizar más de 8 maniobras de espiración forzada en una misma sesión de medición.

Preparación del paciente

Antes de determinar la fecha de la prueba, es necesario preguntar al paciente sobre los fármacos que ha tomado últimamente y proporcionarle las siguientes instrucciones:

1) no fumar tabaco antes de la prueba (>2 h)

2) no beber alcohol antes de la prueba (4 h)

3) no ingerir comidas copiosas antes de la prueba (2 h)

4) no realizar un esfuerzo físico intenso antes de la prueba (30 min)

5) llevar ropa que permita los movimientos libres del tórax y el abdomen

6) evitar (en la medida de lo posible) el uso de broncodilatadores inhalados (→cap. II.B.5.1.2, Preparación del paciente).

IndicacionesArriba

Evaluación de la función del aparato respiratorio

1) en las personas con síntomas patológicos

2) en las personas con factores de riesgo (tabaquismo, exposición a otros agentes tóxicos, p. ej. en el lugar de trabajo): tamizaje y seguimiento del impacto de la exposición

3) en casos de enfermedades del aparato respiratorio: diagnóstico, evaluación del grado de alteración de la función, seguimiento del curso de la enfermedad, evaluación de la eficacia del tratamiento

4) en las personas que han recibido un trasplante de pulmón o de otro órgano

5) en las personas que reciben un tratamiento potencialmente perjudicial para el aparato respiratorio

6) para evaluar el riesgo quirúrgico

7) por motivos de certificación médica.

ContraindicacionesArriba

1. Contraindicaciones absolutas (ligadas a un aumento significativo de la presión en el tórax)

1) aneurismas de la aorta (de diámetro >6 cm) y de las arterias cerebrales (riesgo de ruptura)

2) antecedente de desprendimiento de retina (2 meses tras la cirugía) o una operación oftalmológica reciente (oculoplastia: 2 semanas, intervenciones en el cuerpo vítreo: 2 meses, intervención en el segmento anterior del globo ocular: 6 meses)

3) presión intracraneal elevada

4) hemoptisis masiva de etiología desconocida

5) neumotórax

6) infarto de miocardio reciente (durante la hospitalización y 1 mes después de recibir el alta, en casos justificados, se puede realizar la prueba 1 semana después del infarto de miocardio, siempre y cuando el paciente esté estable), angina de pecho inestable

7) ACV reciente (durante la hospitalización), cirugía cerebral reciente (hasta 6 semanas)

8) hipertensión arterial descontrolada.

2. Contraindicaciones relativas

1) estados que disminuyen la fiabilidad de la prueba (p. ej. tos persistente)

2) cirugía reciente en el abdomen o en el tórax que impida realizar correctamente las maniobras respiratorias durante la prueba.

Un embarazo de curso normal no supone una contraindicación para las pruebas funcionales del aparato respiratorio. No se recomienda realizar estas pruebas en caso de insuficiencia del cuello uterino o en preeclampsia. En los demás casos de embarazo no complicado, es posible llevar a cabo todas las pruebas funcionales pulmonares prácticamente sin riesgo, incluidas las pruebas de esfuerzo, pero exceptuando la prueba de hiperreactividad bronquial y las pruebas de provocación. El único problema relevante consiste en interpretar los resultados obtenidos (sobre todo en el 3.er trimestre) y relacionarlos con los valores de referencia de las mujeres no embarazadas.

ResultadosArriba

Valores normales

De acuerdo con las recomendaciones de la ATS/ERS y la PTChP (Sociedad Polaca de Enfermedades Pulmonares), los resultados de la espirometría se deben proporcionar de una manera que permita determinar si se encuentran en la norma, esto es, entre los percentiles 5 y 95 de la población específica (raza, sexo, estatura y edad). Así pues, el resultado de la espirometría debe contener ≥1 de los siguientes índices: el PR (percentil correspondiente a la desviación del valor de referencia que determina el porcentaje de población sana con resultados inferiores al obtenido), la DE (o IDE [índice de desviación estándar], es decir, la diferencia entre el valor obtenido y el valor de referencia expresado como un múltiplo de las desviaciones estándar calculadas en la población de referencia) o el LIN (límite inferior de la normalidad). Suponiendo que haya una distribución normal, la magnitud del percentil 5 (PR 5) se corresponde con una DE de –1,645, que representa el límite inferior de la normalidad, mientras que el percentil 95 (PR 95) se corresponde con la DE 1,645 (límite superior de la normalidad).

Los parámetros evaluados en la espirometría suelen expresarse en porcentajes del valor de referencia, adoptando ±20 % del valor de referencia (es decir, 80-120 % del valor de referencia) como el rango de normalidad. Se trata de un método inadecuado, ya que supedita el rango de valores normales al valor medio de la población (lo cual no confirman los estudios epidemiológicos) y acarrea una clasificación errónea de parte de las mediciones (sobre todo en las personas de edad avanzada). Por ejemplo, la CVF (valor de referencia) de un hombre de 74 años y 176 cm es de 4 l, mientras que el LIN es de 2,94 l y el 80 % del valor de referencia es de 3,2 l. Existen divergencias aún mayores en los parámetros del flujo espiratorio medio, p. ej. en los casos de FEF75–25, el LIN es ~40 % del valor de referencia.

Los valores de referencia utilizados se deben seleccionar en función de la población analizada. En la actualidad, se recomienda usar los valores GLI-2012 (Global Lung Initiative), puesto que engloban un rango de edad muy amplio (3-95 años). Otra ventaja de estos valores de referencia es que cambian con fluidez en función de la edad. Las normativas que se seguían con anterioridad con mayor frecuencia solo contemplaban grupos de edad, por lo que al cambiar el grupo de edad, los valores de referencia cambiaban considerablemente. Al usar los valores de referencia antiguos, es posible pasar por alto trastornos potencialmente restrictivos (sobre todo en las mujeres) y/o infravalorar su grado de gravedad.

Interpretación

Los parámetros fundamentales a la hora de interpretar el resultado de la espirometría son la CVF, el VEF1 y el VEF1/CVF. Como la espirometría se suele limitar cada vez más a una maniobra de espiración forzada, y además no existen valores de referencia actuales para la CV y el VEF1/CV, estos parámetros se utilizan cada vez menos en la práctica. En los casos dudosos (p. ej. valor límite de VEF1/CVF), se puede complementar la espirometría dinámica con una prueba de capacidad vital (CV) y evaluar el VEF1/CV. El resto de índices cumplen una función auxiliar, ya que sus anomalías no son razón suficiente para diagnosticar una enfermedad específica, pero pueden ser útiles desde el punto de vista clínico.

La obstrucción se diagnostica si el VEF1/CVF se reduce por debajo del límite inferior de la normalidad en la población de referencia. El límite inferior de la normalidad adoptado es el valor correspondiente al percentil 5 (PR 5, DE –1,645). El criterio de reducir el valor absoluto de este índice <0,7 está ligado a un diagnóstico de obstrucción demasiado frecuente en las personas de edad avanzada y a una infravaloración de su incidencia en las personas jóvenes. Sin embargo, sigue estando recomendado en las guías GOLD como criterio diagnóstico de la EPOC. La obstrucción consolidada es una condición necesaria para diagnosticar EPOC, pero conviene recordar que no es una característica específica de esta enfermedad, aunque incida en una persona expuesta al humo del tabaco o a otro factor de riesgo. El asma también puede cursar con una obstrucción persistente.

La gravedad de los trastornos de la ventilación diagnosticados en la espirometría se establece sobre la base del valor VEF1, que se compara con el valor de referencia en la población sana, independientemente de si nos encontramos ante alteraciones obstructivas o se sospecha una restricción (→fig. II.B.5-3). Los signos de obstrucción con un VEF1 ≥100 % del valor de referencia pueden ser una variante de la normalidad. Los valores límites indicados en las guías GOLD (80 %, 50 %, 30 %) sirven para clasificar la gravedad de la obstrucción de forma orientativa en los enfermos con EPOC.

Si no hay signos de obstrucción, una reducción de la CV o de la CVF por debajo del límite inferior de la normalidad puede apuntar a una restricción de volumen. Para diagnosticar con seguridad los trastornos restrictivos es necesario medir la CPT, de ser posible mediante una pletismografía.

En caso de sospechar o diagnosticar una enfermedad potencialmente restrictiva, la dinámica de los cambios a lo largo del tiempo tiene importancia práctica. Una reducción de la CVF de más del 10 % en un período breve (6-12 meses) se considera relevante (indica un progreso rápido de la enfermedad).

La reducción de la CV (o de la CVF) concomitante con los signos de obstrucción suele derivar del fenómeno de hiperinsuflación pulmonar dinámica y también constituye una indicación para la pletismografía.

Una disminución de la CI apunta a una posible hiperinsuflación pulmonar (especialmente cuando hay una obstrucción concomitante). Además, este parámetro se correlaciona mejor que el VEF1 con un empeoramiento de la capacidad de esfuerzo y con la gravedad de la disnea en los enfermos con EPOC.

Si se ha registrado el ciclo inspiratorio y respiratorio completo, también se pueden analizar los índices de inspiración forzada, esto es, el FIP, el VIF1 y el FIM. Su utilidad clínica es menor, aunque pueden proporcionar cierta información clínica relevante (p. ej. una desproporción significativa entre el FIM50 y el FEM50 puede indicar un carácter enfisematoso de las lesiones, mientras que una limitación simétrica del FIM50 y el FEM50 puede deberse a una obstrucción "rígida" de las vías respiratorias superiores). El FIP puede ser importante a la hora de seleccionar el método de tratamiento de inhalación (tipo de inhalador →cap. II.R), pero la gran mayoría de los pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva genera un flujo inspiratorio que supera considerablemente los valores óptimos requeridos para usar ciertos tipos de inhaladores. Para analizar esta parte de la curva flujo-volumen, es absolutamente necesario asegurarse de que la maniobra de inspiración forzada se haya realizado correctamente.