Broncoscopia

Descripción de la pruebaArriba

La prueba se realiza habitualmente con un fibrobroncoscopio flexible (→fig. II.B.6-1). En situaciones clínicas seleccionadas, principalmente para los fines terapéuticos, se utilizan broncoscopios rígidos (→fig. II.B.6-2).

La prueba suele realizarse con anestesia local. Habitualmente, se utiliza lidocaína en forma de soluciones de distintas concentraciones (solución al 10 %: arco palatino, pared posterior de la faringe, raíz de la lengua; al 4 %: laringe; al 1-2 %: vías respiratorias por debajo de la laringe). La dosis total de lidocaína no debe superar 8,2 mg/kg (~30 ml de solución al 2 % para un enfermo de 70 kg). Adicionalmente, se utiliza la denominada sedación superficial (p. ej. fentanilo y midazolam). Propofol es igual de eficaz, pero su uso requiere habilidades en anestesiología.

Se introduce el fibrobroncoscopio por la boca o la nariz (vía de preferencia debido a la estabilización del fibroscopio) de un paciente recostado en decúbito supino, parándose detrás de su cabeza. Se evalúa la laringe y la movilidad de las cuerdas vocales (→fig. II.B.6-3), luego la permeabilidad y la movilidad de la tráquea, de los bronquios principales, de los bronquios lobares, segmentarios y subsegmentarios (→fig. II.B.6-4), así como el tamaño y la movilidad de las carinas (→vídeo II.B.6-1). Se presta atención al aspecto de la mucosa y a la presencia de secreciones en la luz bronquial.

Durante el examen se debe monitorizar la SpO2 (pulsioxímetro), la presión arterial y el ECG. Se suministra oxígeno (con cuidado en enfermos con hipercapnia) a través de una cánula nasal para que la SpO2 no disminuya <90 %. En la sala de broncoscopia debe estar disponible un equipo de reanimación de fácil acceso.

Preparación del paciente

Pruebas que deben realizarse antes de la fibrobroncoscopia:

1) TTPa, INR, recuento de plaquetas

2) radiografía de tórax y/o TC

3) ECG

4) espirometría

5) SpO2 o gasometría de sangre arterial (en enfermos con insuficiencia respiratoria).

En el caso de los enfermos con asma, antes de realizar la broncoscopia se les debe administrar un broncodilatador.

Es necesario asegurar un acceso a la vena periférica con la introducción de una cánula.

El paciente no debe comer en ~4 h ni beber en ~2 h previas a la prueba. Puede recibir el primer alimento ~2 h después del cese del efecto anestésico local sobre la faringe. Si durante la broncoscopia surge la necesidad de realizar una biopsia, y el enfermo recibe acenocumarol o warfarina, se debe suspender el fármaco y, eventualmente, iniciar la administración de heparina, dependiendo del riesgo de la trombosis (→tabla I.R.4-11 y fig. I.R.4-2). En caso de uso de ACOD en personas con función renal normal en los que no se planifica la biopsia, el fármaco debe suspenderse >24 h antes, o ≥2 días antes en aquellos enfermos en los que se planifica la biopsia (→tabla I.R.4-6). En los enfermos tratados con clopidogrel, el fármaco debe suspenderse 7 días antes de la prueba, pero se puede seguir con la administración de AAS a dosis bajas.

IndicacionesArriba

1. Indicaciones clínicas

1) hemoptisis

2) infección recurrente de las vías respiratorias inferiores o neumonía con la misma localización

3) disnea de etiología no precisada

4) broncorrea purulenta y mucosa alternativamente

5) tos crónica o paroxística de etiología no precisada

6) sospecha de atragantamiento o aspiración de cuerpo extraño.

2. Indicaciones radiológicas

1) atelectasia o dilatación local

2) sombra circular o infiltrados nodulares en el parénquima pulmonar

3) alteraciones pulmonares difusas

4) linfadenopatías hiliares y mediastínicas

5) distorsión del esbozo o del trayecto de la tráquea y de los bronquios

6) pleuritis prolongada con persistencia del líquido en la cavidad pleural.

3. Indicaciones terapéuticas

1) aspiración de secreción purulenta de los bronquios con el fin de mejorar su permeabilidad (entre otros, atelectasia posoperatoria)

2) extracción de un cuerpo extraño

3) permeabilización de la estenosis del bronquio o de la tráquea

4)  lavado pulmonar en enfermos con proteinosis alveolar (→cap. II.E.6.3)

5) control de hemorragias

6) termoplastia bronquial en el asma.

ContraindicacionesArriba

1) insuficiencia respiratoria grave (PaO2 <50 mm Hg; no se aplica a broncoscopia terapéutica)

2) insuficiencia cardíaca grave (clase IV NYHA)

3) infarto de miocardio durante las últimas 2 semanas o angina de pecho inestable

4) trastornos graves del ritmo cardíaco, sobre todo ventriculares

5) cambios degenerativos en la columna cervical (se refiere a la broncoscopia rígida)

6) recuento de plaquetas <20 000/µl

ComplicacionesArriba

1) hipoxemia

2) neumotórax

3) sangrado/hemorragia de las vías respiratorias

4) broncoespasmo

5) traumatismos de la nasofaringe, de la laringe, de la tráquea y de los bronquios

6) aumento transitorio de la temperatura corporal

Intervenciones broncoscópicasArriba

Durante la fibrobroncoscopia se puede obtener el material para las pruebas microbiológicas (→cap. II.B.12) y morfológicas (→cap. II.B.9).

1. Biopsia de la pared bronquial

Las muestras del tumor (→fig. II.B.6-5) o de la mucosa alterada de las vías respiratorias se toman con pinzas de biopsia. Se suelen tomar 3-5 muestras de un lugar (si se sospecha neoplasia, se deben tomar ≥5 muestras).

2. Frotis de cepillado

Las muestras para los exámenes citológicos y microbiológicos se toman con un cepillo especial, también de los lugares inaccesibles para las pinzas.

3. Toma de muestras de lavado bronquial y lavado selectivo

Se introduce en el bronquio una pequeña cantidad de NaCl al 0,9 % que se succiona a continuación (el denominado lavado selectivo se recoge después de enclavar la punta del fibroscopio en el bronquio seleccionado) y se preserva el material para las pruebas microbiológicas (p. ej. en el diagnóstico de tuberculosis) y citológicas.

4. Lavado broncoalveolar (bronchoalveolar lavage, BAL)

Con ayuda de BAL se obtienen muestras de los bronquios periféricos y de los alvéolos pulmonares. Después de enclavar la punta del fibrobroncoscopio en un orificio bronquial segmentario (óptimamente seleccionado a partir del mayor grado de cambios en la TC de alta resolución) o de manera estándar en el orificio bronquial del lóbulo medio o de la língula, se instilan 100-200 ml de solución de NaCl al 0,9 % a temperatura corporal, en porciones de 50 ml. Después de cada instilación, se aspira con cuidado el volumen de líquido introducido.

 BAL permite diagnosticar

1) proteinosis alveolar: el líquido aspirado es lechoso

2) histiocitosis de las células de Langerhans: ≥5 % de las células de Langerhans

3) cáncer pulmonar: células tumorales en el examen citológico

4) algunas infecciones (p. ej. tuberculosis, infección por Pneumocystis jiroveci).

En combinación con el cuadro clínico y radiológico, BAL puede facilitar el diagnóstico de

1) hemorragia alveolar: macrófagos cargados de hemosiderina

2) neumonía eosinofílica aguda y crónica: ≥25 % de eosinófilos

3) sarcoidosis: aumento en el recuento de todas las células, sobre todo de linfocitos, con una relación en el recuento de linfocitos de CD4/CD8 ≥3,5

4) alveolitis alérgica: aumento en el recuento de todas las células, sobre todo de linfocitos CD8 (disminución del cociente CD4/CD8)

5) silicosis, asbestosis y beriliosis.

5. Biopsia pulmonar transbronquial (BPTB)

Utilizada en el diagnóstico de lesiones pulmonares intersticiales dispersas y de lesiones infiltrativas o nodulares localizadas. El lugar de la biopsia se selecciona a partir de los resultados de una prueba de imagen, sobre todo de la TC de alta resolución (p. ej. una opacidad en vidrio esmerilado indica la presencia de un proceso inflamatorio activo y es un lugar apropiado para realizar la BPTB). En caso de lesiones nodulares, puede ser útil el método de navegación electromagnética o ecografía endobronquial (con la sonda EBUS mini-probe; →fig. II.B.6-6). El material se recoge con pinzas durante la espiración. Este método es especialmente útil en el diagnóstico de:

1) sarcoidosis

2) histiocitosis de células de Langerhans

3) neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)

4) tuberculosis y micobacteriosis

5) neoplasias pulmonares primarias y metastásicas.

Contraindicaciones para BPTB:

1) hipertensión pulmonar

2) sospecha de fístula arteriovenosa

3) enfisema pulmonar avanzado.

6. Criobiopsia pulmonar transbronquial (transbronchial lung cryobiopsy, TBLC)

Sirve para el diagnóstico de lesiones intersticiales y, a veces, endobronquiales. Es mucho más efectiva en el diagnóstico de lesiones intersticiales que la BPTB (78 %, en promedio) y menos invasiva que la videotoracoscopia. Se realiza la TBLC con anestesia general, introduciendo el fibrobroncoscopio por el broncoscopio rígido con el catéter de Fogarty, previamente introducido en el bronquio examinado (para prevenir la hemorragia). Se introduce la criosonda a través del canal de trabajo del fibrobroncoscopio, habitualmente guiado por fluoroscopia. En algunos centros se realiza la TBLC en sedoanalgesia utilizando solo el fibrobroncoscopio y sin intubar al enfermo, localizando las alteraciones en parénquima pulmonar a través de la sonda radial EBUS mini-probe. Debido al riesgo de sangrado (27 %, en promedio) y de neumotórax (8,8 %, en promedio), se debe realizar la TBLC asegurando la posibilidad de practicar una cirugía torácica. La mortalidad después de la criobiopsia es de ~0,1 % (teniendo en cuenta las muertes causadas por exacerbaciones de fibrosis pulmonar idiopática).

7. Ecografía endobronquial (endobronchial ultrasound, EBUS)

Realizada por medio de una sonda rotativa, permite evaluar la pared traqueal y bronquial y las estructuras vecinas (→fig. II.B.6-7). Cuando se realiza con una sonda sectorial (real-time endobronchial ultrasound, RT-EBUS), se utiliza para valorar la extensión y la profundidad de la infiltración neoplásica, así como para evaluar la ubicación, el tamaño y las características de algunos grupos de ganglios linfáticos mediastínicos. El uso de sondas especiales (EBUS mini-probe) es útil en el diagnóstico de las lesiones periféricas.

8. Punción aspirativa transbronquial (transbronchial needle aspiration biopsy, TBNA)

La punción aspirativa transbronquial convencional (cTBNA, a diferencia de la punción TBNA guiada por ecografía [EBUS/TBNA]) se utiliza en el diagnóstico de adenopatías mediastínicas e hiliares significativas (>2,5 cm en la TC →fig. II.B.6-8), y con menor frecuencia en el diagnóstico de tumores pulmonares. La sensibilidad de este método en el diagnóstico de la sarcoidosis o la metástasis de cáncer de pulmón no microcítico en los ganglios linfáticos es del 50-65 %.

Este porcentaje aumenta a >90 % al utilizar la ecografía endobronquial con sonda sectorial (RT-EBUS/TBNA; →fig. II.B.6-9), por lo que este método es cada vez más popular y suplanta a la cTBNA en el diagnóstico de adenopatías mediastínicas e hiliares. Además, el método endoscópico EBUS/TBNA junto con el examen EUS/FNA (biopsia transesofágica) es muy eficaz en la valoración de la afectación de ganglios linfáticos en los enfermos con cáncer de pulmón no microcítico (característica N) y reemplaza a la mediastinoscopia. La navegación electromagnética o ecografía endobronquial pueden facilitar la punción de las lesiones periféricas o de los ganglios linfáticos (→más arriba).

9. Broncoscopia con autofluoroescencia (BAF) e imágenes de banda estrecha (narrow band imaging, NBI)

El método BAF utiliza el fenómeno de autofluoroescencia, es decir, la emisión de luz verde por un tejido vivo en las vías respiratorias inducida por la luz UV o la luz azul. La intensidad de autofluoroescencia depende del estado de la mucosa. En caso de cambios neoplásicos, se produce una disminución de este fenómeno y el tejido adquiere un color herrumbroso. La BAF es útil en la detección de lo estadios tempranos del cáncer de pulmón pero, debido a su baja especifidad, su uso como tamizaje es limitado.

La prueba NBI permite evaluar la distribución de los vasos sanguíneos en la mucosa. Una luz de banda estrecha de longitudes de onda (415 y 540 nm) generada por filtros ópticos, penetra en la mucosa a distintas profundidades y, al ser fuertemente absorbida por la hemoglobina, revela los vasos sanguíneos localizados en la capa superficial de la mucosa en tonos parduscos y los vasos ubicados por debajo de la misma en tonos azulados. La visualización de un mayor número de  vasos, típico de la angiogénesis en áreas displásicas, permite el diagnóstico precoz de los cambios neoplásicos. Una mayor sensibilidad y especifidad de NBI frente a la BAF despierta esperanzas para un uso más extendido de este método para el diagnóstico de las formas tempranas de cáncer de pulmón.

10. Broncoscopia terapéutica

Realizada para:

1) mejorar la permeabilidad de las vías respiratorias

a) eliminar secreciones densas y viscosas o un cuerpo extraño

b) permeabilizar (laseroterapia, electrocoagulación, crioterapia) e implantar una prótesis bronquial (stent)

2) detener el sangrado (habitualmente a través de un broncoscopio rígido)

3) reducir el volumen pulmonar broncoscópico (bronchoscopic lung volume reduction, BLVR) al colocar válvulas endobronquiales unidireccionales o espirales autoexpandibles

4) realizar un tratamiento endoscópico de las formas tempranas de cáncer de pulmón (en enfermos cuidadosamente seleccionados con contraindicaciones para los métodos estándar de tratamiento radical): braquiterapia, terapia fotodinámica

5) tratar los casos más graves de asma con termoplastia bronquial.