Difteria

lat., ing. diphtheria

DefiniciónArriba

Enfermedad infecciosa bacteriana aguda causada por Corynebacterium diphtheriae, que suele afectar a las vías aéreas superiores o a la piel, y que a veces afecta al corazón, sistema nervioso o riñones.

EpidemiologíaArriba

La difteria es una enfermedad global, pero en los países desarrollados aparecen únicamente casos importados gracias a la vacunación. En la actualidad, la enfermedad se presenta p. ej. en India, países del Sudeste Asiático, América Latina, el Caribe y en África subsahariana, a menudo en forma de pequeñas epidemias. En Polonia, los últimos casos se notificaron en 1996, aunque ocurren casos aislados de enfermedad invasiva provocada por cepas no productoras de toxina.

En poblaciones no vacunadas, por lo general enferman los niños de 2-7 años. En poblaciones vacunadas son susceptibles personas malnutridas, alcohólicas o drogadictas, y que viven en condiciones higiénicas deficientes.

Etiología y patogeniaArriba

1. Agente etiológico: Corynebacterium diphtheriae, bacilo grampositivo, no capsulado, aerobio, inmóvil y no esporulado.

2. Patomecanismo: las manifestaciones de la difteria, tanto locales como generales, se deben a la exotoxina producida por las cepas bacterianas infectadas por el bacteriófago que transfiere el gen que codifica esta toxina. La exotoxina diftérica inhibe la síntesis de proteínas causando muerte celular. Tiene mayor afinidad por las células miocárdicas, del sistema de conducción cardíaco, del sistema nervioso periférico (provoca una degeneración reversible de la mielina y de los axones de los nervios periféricos), y de los túbulos renales (provocando necrosis). Las bacterias se multiplican en la puerta de entrada y producen la exotoxina que lesiona localmente el epitelio respiratorio formando pseudomembranas estrechamente adheridas a la mucosa. Las pseudomembranas se componen de las células epiteliales necróticas, fibrina, leucocitos, eritrocitos y bacterias. La toxina se disemina por vía hematógena y linfática a órganos distantes, mientras que las bacterias suelen permanecer en el lugar de infección, provocando tan solo una reacción inflamatoria local moderada. En condiciones favorables, las cepas no productoras de toxina (no toxigénicas) causan enfermedad invasiva.

3. Reservorio y vías de transmisión: el ser humano es el único reservorio (enfermo, convaleciente, portador). En zonas endémicas el estado portador se identifica en un 3-5 % de la población. La infección se produce generalmente por gotitas, y con menor frecuencia por contacto directo con secreciones de las vías respiratorias o de ulceraciones (puede causar tanto la difteria cutánea, como respiratoria).

4. Período de incubación e infectividad: el período de incubación es de 2-4 días en promedio (1-10 días). El período de infectividad se extiende desde los 2 últimos días del período de incubación, todo el período sintomático, y los 4 días posteriores a la resolución de la enfermedad en enfermos tratados y hasta 2-3 semanas en los no tratados. El período de infectividad en la difteria cutánea (secreción de la úlcera) es mucho más prolongado.

Cuadro clínicoArriba

En los individuos vacunados la enfermedad tiene un curso más leve y las secuelas orgánicas son menos frecuentes.

El signo más característico es la presencia de membranas de color gris-marrón, firmemente adheridas a la mucosa de las vías aéreas superiores. El intento de retirarlas (p. ej. con espátula) provoca sangrado.

1. Síntomas generales: fiebre de diversa intensidad, más elevada en niños, debilidad progresiva, mialgias, apatía.

2. Difteria nasal: la forma más leve. Se limita principalmente a las narinas. Produce secreción nasal serohemática, purulenta o sanguinopurulenta, y se observan pseudomembranas de distribución limitada, localizadas sobre todo en la mucosa del tabique nasal. Raras veces se presentan manifestaciones sistémicas por la toxina.

3. Difteria faríngea: es la forma más frecuente. Las pseudomembranas (inicialmente blancas, luego de coloración gris-marrón) aparecen a los 2-3 días y cubren las amígdalas palatinas, la pared posterior de la faringe y el paladar blando. La mucosa de la faringe está un poco enrojecida y edematosa. Se presenta el dolor faríngeo, disfagia, sialorrea, linfadenopatía dolorosa regional, y en casos más graves edema masivo doloroso de los tejidos blandos del cuello (cuello de toro), que contribuye a la obstrucción de la vía aérea. Los pacientes con obstrucción de la vía aérea emplean los músculos respiratorios accesorios y pueden presentar cianosis. Es característica la halitosis. Existe riesgo de aspirar fragmentos desprendidos de pseudomembranas y ahogarse.

4. Difteria de la laringe y tráquea: generalmente es consecuencia de la propagación de las lesiones desde la faringe a los segmentos más distales de las vías aéreas. El crecimiento de las pseudomembranas provoca estrechamiento de la vía aérea. Junto al edema de la mucosa laríngea y traqueal, puede conducir a la insuficiencia respiratoria. Se presentan ronquera, afonía, estridor, tos “perruna” sonora, disnea.

5. Lesiones del miocardio: miocarditis, alteraciones del ritmo y de la conducción, insuficiencia cardíaca aguda. Aparecen manifestaciones discretas de miocarditis en ~2/3 de los casos, mientras que la miocarditis clínicamente establecida se produce en el 10-25 % de los pacientes, normalmente después de 1-2 semanas de la aparición de los primeros síntomas, cuando desaparecen las lesiones locales. La enfermedad puede resultar en un daño miocárdico permanente.

6. Lesiones en el sistema nervioso: parálisis del paladar blando y de los músculos faríngeos, de otros pares craneales, particularmente del oculomotor y de los nervios ciliares. Paresias y parálisis de nervios motores periféricos (inicialmente proximales, luego descienden gradualmente), p. ej. parálisis de los músculos respiratorios, incluido el diafragma. Neuropatía sensorial, a menudo “en guante y en calcetín”. Los síntomas y signos neurológicos (particularmente la parálisis bulbar) se instauran con frecuencia ya en los primeros días y la neuropatía sensorial periférica en la 3.ª-6.ª semana de la enfermedad. Por lo general se resuelven de manera lenta, en un plazo de muchas semanas, sin secuelas permanentes.

7. Lesiones renales: necrosis tubular.

8. Difteria cutánea: infección asociada a una herida. Se produce una úlcera crónica que no se cura, cubierta de una membrana gris sucia o cubierta de restos necróticos. Las ulceraciones a menudo son producidas por otras enfermedades cutáneas crónicas. Las lesiones cutáneas rara vez se acompañan de manifestaciones sistémicas de la toxina. La enfermedad deja inmunidad prolongada. En algunos casos se aíslan cepas no productoras de toxina C. diphtheriae.

9. Lesiones de otros órganos: se han descrito casos de difteria en conjuntivas, oído, vagina y recto.

10. Enfermedad invasiva: provocada por cepas no productoras de toxina. Se ha descrito principalmente en personas que abusan del alcohol y usan drogas intravenosas. Aparece endocarditis, osteomielitis, artritis séptica y aneurismas micóticos. El curso es agresivo y la mortalidad elevada.

DiagnósticoArriba

Procedimiento diagnóstico

En casos típicos de afectación de las vías aéreas el diagnóstico se basa en el cuadro clínico.

El diagnóstico de la difteria cutánea requiere confirmación microbiológica.

Exploraciones complementarias

1. Estudios microbiológicos

1) Examen directo de preparaciones obtenidas de las pseudomembranas.

2) Cultivo en medio de Löffler o agar telurito, con estudio de farmacorresistencia. El material puede obtenerse del raspado de nasofaringe, restos de pseudomembrana o raspado profundo de una úlcera en caso de difteria cutánea. Se debe notificar al laboratorio de microbiología la sospecha de difteria para que se usen los medios de cultivo apropiados.

3) Prueba de toxigenicidad: test de precipitación de Elek o detección del gen que codifica la subunidad A de la toxina mediante PCR.

2. Otras pruebas de laboratorio

1) Examen del LCR en caso de manifestaciones neurológicas. Se observa hiperproteinorraquia con recuento de células normal (similar a los casos del síndrome de Guillain-Barré).

2) Determinación de troponinas cardíacas en caso de miocarditis.

3. ECG: elevación del segmento ST, bloqueo AV de diferente grado, bloqueo de la rama del haz de His, disociación auriculoventricular, arritmias ventriculares.

Diagnóstico diferencial

1) mononucleosis infecciosa

2) faringoamigdalitis aguda: estreptocócica, vírica, angina de Plaut-Vincent

3) absceso periamigdaliano y retrofaríngeo

4) epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae

5) candidiasis oral y esofágica

6) infección por Corynebacterium ulcerans (también puede producir la toxina diftérica, el cuadro clínico es similar a la difteria; patógeno animal, no se han descrito casos de transmisión entre personas)

7) cuerpo extraño en las vías aéreas.

TratamientoArriba

Ante la sospecha de difteria es necesario el ingreso hospitalario inmediato en condiciones de vigilancia intensiva con monitorización del ECG y de la función respiratoria. El enfermo debe estar hospitalizado durante varias semanas, hasta que se descarten las complicaciones cardíacas.

Tratamiento causal

1. Antitoxina equina: se debe administrarla cuanto antes, ya que neutraliza solo la toxina circulante que todavía no se ha unido a las células diana. Para administrarla, no se debe esperar a los resultados de los exámenes bacteriológicos. Se administra iv. siguiendo el método de Besredka y monitorizando al enfermo para detectar un posible shock anafiláctico. Dosificación

1) difteria de faringe o laringe: 20 000-40 000 uds.

2) difteria nasofaríngea: 40 000-60 000 uds.

3) curso grave o instauración tardía del tratamiento (>3 días): 80 000-120 000 uds.

En caso de difteria cutánea, la administración de antitoxina es discutible. No se utiliza en infecciones por cepas no productoras de toxina.

2. Antibioticoterapia: utilizada para inhibir la ulterior producción de exotoxina, disminuir los síntomas locales y prevenir la transmisión de la infección. Se utiliza bencilpenicilina procaína, 25 000-50 000 uds./kg/d dividida en 2 dosis (máx. 1,2 mill. uds.) IM, o eritromicina 40-50 mg/kg/d dividida en 4 dosis iv. o VO durante 14 días. Como alternativa, se puede administrar rifampicina o clindamicina. No se ha determinado la antibioticoterapia óptima en la enfermedad invasiva. Se utiliza penicilina o ampicilina iv. combinada con un aminoglucósido durante 4-6 semanas.

3. Vacunación contra la difteria en la fase de convalecencia.

Tratamiento sintomático

Depende de la forma de enfermedad y de las complicaciones. Incluye:

1) extirpación de las pseudomembranas que obstruyen la vía aérea

2) prevención de la obstrucción de la vía aérea mediante intubación precoz, antes de que las pseudomembranas ocluyan la luz de la laringe y tráquea por completo, lo que puede impedir la intubación y traqueotomía

3) en trastornos graves del ritmo o de conducción: electroestimulación cardíaca

4) en caso de endocarditis en la forma invasiva: puede ser necesario el reemplazo de la válvula afectada

5) en la parálisis de los músculos faríngeos: alimentación a través de sonda, con elevación de la mitad superior del cuerpo.

ComplicacionesArriba

1) obstrucción de las vías respiratorias

2) complicaciones cardíacas: insuficiencia cardíaca, muerte súbita por arritmias ventriculares graves, trastornos permanentes de la conducción, afectación valvular

3) neumonía bacteriana

4) enfermedad del suero por tratamiento con antitoxina.

PronósticoArriba

La mortalidad de la difteria respiratoria llega a un 5-10 %. Aumenta de manera importante en enfermos con miocarditis clínicamente manifiesta. La aparición de bloqueos de la conducción es un factor pronóstico particularmente desfavorable. Otros factores de riesgo de muerte incluyen lesiones locales extensas, edema masivo de los tejidos del cuello, parálisis bulbar, grupos etarios extremos (<5 y >40 años), instauración tardía del tratamiento.

La mortalidad en la enfermedad invasiva es del 30-40 %.

La vacunación previa minimiza el riesgo de un curso grave y de muerte. El antecedente de difteria no garantiza inmunidad permanente; puede mantenerse el estado de portador.

PrevenciónArriba

1. Vacunación preventiva →cap. XI.M.2.2, no protege contra la enfermedad invasiva.

2. Prevención posexposición en personas de contacto:

1) una dosis de refuerzo de la vacuna adecuada a la edad, si han pasado >5 años desde la última dosis

2) profilaxis antibiótica (tras tomar las muestras de frotis nasofaríngeo para el estudio microbiológico): eritromicina VO durante 7-10 días o dosis única de bencilpenicilina benzatina IM (1,2 mill. uds. ≥6 años; 600 000 uds. <6 años); 2 semanas después de la finalización de la profilaxis, se deben repetir los estudios microbiológicos.

En la profilaxis posexposición no se debe utilizar antitoxina.

3. Aislamiento de los enfermos hasta obtener 2 cultivos negativos de muestras respiratorias tomados con un intervalo de 24 h después de terminar la antibioticoterapia.

4. Tratamiento de portadores: como la prevención antibiótica.

5. Notificación obligatoria: sí.