Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

lat. morbus obturativus pulmonum chronicus

ing. chronic obstructive pulmonary disease

Cronología

1835 : primera descripción del enfisema (Laënnec) 1963 : primera descripción del déficit congénito de α1-antitripsina (Laurell) 1964 : introducción del término ”penfermedad pulmonar obstructiva crónica” (chronic obstructive pulmonary disease) para los enfermos con bronquitis crónica coexistente con  enfisema pulmonar (Burrows y Fletcher) 2001 : publicación del primer informe ”Estrategia global para el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC” (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD)

DefiniciónArriba

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por la persistencia de síntomas respiratorios y la limitación permanente del flujo aéreo en las vías respiratorias, ambas causadas por anormalidades de las vías respiratorias y/o de los pulmones y provocadas por la exposición a partículas o gases dañinos.

EpidemiologíaArriba

En Polonia, la EPOC de gravedad espirométrica ≥2 según la GOLD afecta a ~9 % de la población de >40 años, (más frecuentemente a hombres que a mujeres). La elevada prevalencia global de la EPOC (>380 millones) depende principalmente de la difusión del tabaquismo en el pasado. En algunos países también desempeña un papel importante la exposición a la contaminación ambiental en espacios cerrados por la combustión de biomasa. Según las estimaciones de la OMS, la EPOC es la 3.ª causa más frecuente de muerte a nivel mundial (~3 millones al año).

Etiología y patogeniaArriba

La EPOC se desarrolla a consecuencia de una interacción entre los factores ambientales e individuales. El factor de riesgo de EPOC más importante es el tabaquismo, responsable de hasta un 80 % de los casos. La morbimortalidad asociada a la EPOC entre los fumadores de pipa (incluida la pipa de agua) y de puros es menor que entre los fumadores de cigarrillos, pero mayor que en los no fumadores. Incluso la inhalación pasiva del humo de tabaco aumenta el riesgo de padecer EPOC. La EPOC se desarrolla en <50 % de los fumadores.

Otros factores de riesgo de EPOC incluyen:

1) exposición a polvos orgánicos o inorgánicos, compuestos químicos y humos en el lugar de trabajo (puede causar hasta un 10-20 % de los casos)

2) exposición a contaminación atmosférica en espacios mal ventilados por combustión de madera, heces de animales, residuos orgánicos agrícolas y carbón, generalmente en hornos de leña u hornos malfuncionantes, utilizados para cocinar o para la calefacción

3) contaminación atmosférica ambiental; su papel en la patogenia de la EPOC es incierto y probablemente escaso comparado con el tabaquismo; no obstante influye de manera negativa en el desarrollo pulmonar en los niños

4) hiperreactividad bronquial y asma

5) bronquitis crónica (tos crónica con expectoración)

6) antecedentes de tuberculosis pulmonar u otras infecciones que reducen la capacidad pulmonar

7) déficit congénito de α1-antitripsina, inhibidor natural de serina proteasas (<1 % de los casos de EPOC); numerosos factores genéticos pueden influir en la reacción a los factores ambientales nocivos, en el cuadro clínico (enfisema, bronquitis crónica) y en su curso (reducción anual de VEF1)

8) factores responsables de la disminución de la función pulmonar máxima (p. ej. bajo peso al nacer, infecciones respiratorias en la infancia)

9) estatus socioeconómico bajo

10) infección por VIH.

La enfermedad está causada por un proceso inflamatorio a consecuencia de la exposición a las sustancias nocivas presentes en el aire inspirado. Participan macrófagos, neutrófilos y linfocitos TC1, Th1, Th17 e ILC3; y en enfermos con características de asma también eosinófilos y linfocitos Th2 e ILC2. La inflamación se mantiene incluso tras dejar de fumar tabaco. Se desconocen las causas, aunque se sospecha una influencia de factores genéticos, autoantígenos y cambios en el microbioma pulmonar. La inflamación crónica de las vías respiratorias, parénquima pulmonar y vasos pulmonares conduce a un daño irreversible. El daño del tejido pulmonar se produce también a consecuencia de

1) proteólisis: como efecto de un desequilibrio entre la actividad de las proteasas y antiproteasas en el parénquima pulmonar, lo que conduce al predominio de la descomposición de las fibras de elastina y de otros componentes de la matriz intercelular por las elastasas. Este fenómeno es más intenso en caso del déficit de α1-antitripsina

2) estrés oxidativo.

Los cambios fisiopatológicos se presentan generalmente siguiendo la siguiente secuencia:

1) hiperproducción de moco y deterioro de aclaramiento ciliar

2) limitación del flujo aéreo

3) hiperinsuflación pulmonar

4) alteraciones del intercambio gaseoso

5) desarrollo de hipertensión pulmonar y de cor pulmonale.

La secreción excesiva de moco que causa tos productiva crónica es una característica de la bronquitis crónica y no tiene que asociarse a la limitación del flujo aéreo. Además, no todos los enfermos con EPOC experimentan secreción excesiva y sintomática de moco. Su aparición es consecuencia del aumento del número de células caliciformes y de la hipertrofia de las glándulas submucosas en respuesta a la irritación crónica de las vías respiratorias por el humo de tabaco y otras sustancias nocivas.

La limitación del flujo aéreo en la EPOC se debe al aumento de la resistencia (obstrucción) de los bronquios de menor calibre y bronquiolos y al aumento de la distensibilidad pulmonar a consecuencia de los cambios enfisematosos (→fig. II.C.7-1). La disminución de la elasticidad de los pulmones implica una disminución del flujo aéreo durante la espiración no forzada y requiriendo utilizar los músculos espiratorios, lo que aumenta el gasto energético de la respiración.

Causas directas de la obstrucción:

1) lesiones inflamatorias en la pared de los bronquiolos y fibrosis peribronquiolar que conduce a estenosis irreversible o al daño de las vías respiratorias de pequeño calibre

2) broncoconstricción

3) pérdida de la fijación de los septos alveolares a las paredes externas de los bronquiolos y de los bronquios de pequeño calibre, lo que favorece su colapso durante la espiración

4) luz bronquial ocupada por las células inflamatorias, moco y exudado.

Como consecuencia de una espiración alterada, se produce atrapamiento de aire en los pulmones (atrapamiento aéreo) e hiperinsuflación pulmonar. Esta última empeora especialmente durante el esfuerzo físico (hiperinsuflación dinámica), cuando el tiempo espiratorio es demasiado corto para expulsar una cantidad suficiente de aire (capacidad inspiratoria) de los pulmones. Entonces, la presión de aire alveolar al final de la espiración es mayor que la presión externa (atmosférica). En estas condiciones, el inicio de la inspiración implica un trabajo adicional de los músculos respiratorios, necesario para vencer la presión aumentada en los alvéolos (denominada autopresión espiratoria al final de la espiración [auto-PEEP] →cap. II.O.5.1) y para iniciar el flujo de aire inspiratorio. La hiperinsuflación pulmonar causa disminución de la capacidad inspiratoria y aumenta el trabajo respiratorio (→cap. II.B.5.1.1), lo que se manifiesta con disnea y disminución de la tolerancia al esfuerzo físico. Se considera que en muchos enfermos la hiperinsuflación pulmonar se desarrolla en el estadio temprano de la enfermedad y es el mecanismo principal de la disnea de esfuerzo en la EPOC.

El enfisema es el aumento de los espacios aéreos situados distalmente al bronquiolo terminal, con destrucción de las paredes alveolares. Típicamente, los fumadores presentan enfisema centrolobulillar que afectan sobre todo a los lóbulos superiores pudiendo confluir y formar bullas de mayor tamaño. El enfisema de todo el lobulillo suele asociarse al déficit de α1-antitripsina y afecta más frecuentemente a los lóbulos inferiores. Se considera que el déficit de α1-antitripsina altera la neutralización de las proteasas leucocitarias que lesionan las paredes alveolares y conducen al enfisema. Se conocen >100 variantes alélicas de esta proteína. Un 95 % de la población es homocigota MM. En ellos, la concentración de α1-antitripsina en suero y en los fluidos corporales es normal. En homocigotos ZZ, una variante genética rara (en Polonia se estiman unos 4000 casos; ~1/9000 nacimientos), la concentración sérica de esta proteína está claramente disminuida (10-15 % del valor normal). En estas personas se desarrolla un enfisema pulmonar grave a la edad de ~30 años (si son fumadores), o de ~45 años (si no fuman). Los heterocigotos MZ o MS constituyen un 2-4 % de la población. En estos casos, aunque la concentración de α1-antitripsina esté disminuida, no cae por debajo del 50 % y el enfisema no se desarrolla, a no ser que haya otros factores de riesgo importantes. Probablemente, el riesgo de EPOC también es un poco mayor en heterocigotos SZ (~2 % de la población).

Las alteraciones del intercambio gaseoso que se presentan en la EPOC conducen a hipoxemia e hipercapnia. La hipoxemia es consecuencia de una alteración del equilibrio entre la ventilación y la perfusión (V̇A/Q̇) en los pulmones, debido a la heterogeneidad de la ventilación (alvéolos ventilados rápidamente, lentamente y no ventilados) y de la perfusión (alvéolos perfundidos y no ventilados, que forman un cortocircuito venoso no anatómico). La hipercapnia siempre se debe a hipoventilación alveolar por un trabajo ventilatorio insuficiente a consecuencia de cambios en la mecánica ventilatoria, los cuales no son compensados por el estímulo respiratorio central. Este estado se denomina insuficiencia respiratoria global, ya que la hipercapnia siempre acompaña a la hipoxemia.

La hipertensión pulmonar se desarrolla en la EPOC avanzada, principalmente a consecuencia de una constricción de las arterias pulmonares de pequeño calibre debida a la hipoxemia (hipertensión pulmonar secundaria hipoxémica), lo que conduce a cambios estructurales que incluyen hiperplasia de la túnica media de las arterias, seguido de hipertrofia o hiperplasia de las células musculares lisas. En los vasos se produce una respuesta inflamatoria parecida a la de las vías respiratorias, y disfunción endotelial. El aumento de presión en la circulación pulmonar también puede verse favorecido por la pérdida de capilares pulmonares en en contexto del enfisema. La hipertensión pulmonar progresiva puede conducir a la hipertrofia del ventrículo derecho y, finalmente, a la insuficiencia cardíaca derecha.

Las consecuencias sistémicas de la EPOC se deben al proceso inflamatorio crónico, hipoxia, limitación progresiva de la actividad física y a los efectos adversos de los fármacos utilizados. Incluyen: caquexia, atrofia muscular y alteraciones de la función de los músculos esqueléticos, pérdida de masa ósea, empeoramiento del estado de ánimo, deterioro cognitivo y anemia crónica.

Las enfermedades concomitantes agravan el estado de paciente y empeoran el pronóstico. La EPOC a menudo se acompaña de enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica [la EPOC empeora su pronóstico de esta enfermedad], trastornos del ritmo cardíaco, ACV). También son más frecuentes que en la población general la diabetes mellitus y síndrome metabólico, anemia normocítica y trastornos ansioso-depresivos. En pacientes con EPOC, especialmente aquellos con IMC bajo y/o con enfisema, a menudo se desarrolla osteoporosis. Aumenta el riesgo de cáncer de pulmón, pero se desconoce si es un factor de riesgo independiente. El reflujo gastroesofágico aumenta el riesgo de exacerbaciones de la EPOC. La presencia de bronquiectasias se asocia a una duración más prolongada de las exacerbaciones y a mayor riesgo de muerte.

Cuadro clínicoArriba

En Europa y EE. UU. la mayoría de los enfermos admite en la anamnesis hábito tabáquico de muchos años de duración. La EPOC en las personas que nunca han fumado constituye un 10-20 % de los casos, más frecuentemente en mujeres.

Los síntomas son inespecíficos y, al contrario del asma, normalmente tienen poca variabilidad durante el día y de un día a otro:

1) tos crónica, que se presenta de forma episódica o a diario, a menudo durante todo el día, raramente solo por la noche

2) expectoración crónica, mayor al despertar (higiene bronquial matutina), que a menudo persiste durante todo el día

3) disnea, inicialmente de esfuerzo, que se intensifica con el tiempo, convirtiéndose en disnea de reposo.

Los enfermos con EPOC grave pueden quejarse de fatigabilidad fácil, pérdida de apetito, adelgazamiento y empeoramiento del ánimo, o de otros síntomas de depresión o de ansiedad.

Los signos también son inespecíficos, y su presencia depende del estadio de la enfermedad y del predominio de bronquitis o de enfisema. Es posible que en la etapa temprana de la EPOC no se detecte ninguna anomalía, especialmente durante la respiración normal.

En la enfermedad avanzada se observan:

1) tórax en posición inspiratoria (a veces en tonel)

2) movilidad diafragmática disminuida

3) percusión hipersonora

4) murmullo pulmonar disminuido

5) espiración prolongada, especialmente cuando es intensa; a veces sibilancias y roncus.

En la EPOC grave se utilizan los músculos respiratorios accesorios, se produce tiraje intercostal inspiratorio, espiración con “labios fruncidos” y en algunos casos incluso cianosis central. En caso de que se haya establecido cor pulmonale, aparecen signos de insuficiencia cardíaca derecha crónica (→cap. I.N).

A menudo se produce pérdida de peso (evaluada a partir de IMC), especialmente en casos con predominio de enfisema, lo que constituye un factor pronóstico desfavorable.

Historia naturalArriba

La EPOC es una enfermedad progresiva, especialmente si no se elimina la exposición a los factores nocivos (sobre todo el tabaquismo). Su dinámica puede variar según el paciente. A menudo, los síntomas de bronquitis crónica (tos crónica y expectoración de esputo) preceden en varios años a la limitación del flujo aéreo. No obstante, la EPOC no se desarrolla en todas las personas que presentan dichos síntomas. La presencia de bronquitis crónica se asocia con un deterioro acelerado de la función pulmonar, mayor riesgo de desarrollo de EPOC en fumadores jóvenes y mayor riesgo de muerte en pacientes con EPOC leve o moderada. Un gran porcentaje de enfermos con EPOC no tiene síntomas, a pesar de VEF1/CVF <0,7.

Existen diferencias individuales significativas en la pérdida anual de VEF1. Una pérdida anual de VEF1 elevada de 50-70 ml/año (normal 20-30 ml/año) hace que en la mayoría de los enfermos ~65 años la VEF1 sea <50 % del valor de referencia y aparezca disnea en reposo. El abandono del hábito tabáquico en cualquier etapa del desarrollo de la EPOC disminuye la progresión de la pérdida de función pulmonar.

Las exacerbaciones de la EPOC aceleran la pérdida de función pulmonar. La frecuencia de exacerbaciones y la mortalidad aumentan con el empeoramiento de función pulmonar.

El riesgo de muerte en la EPOC puede estimarse mediante el índice BODE (que determina la supervivencia a los 4 años), que además de VEF1 tiene en cuenta el IMC (>21 vs. ≤21 kg/m2), intensidad de disnea (en la escala mMRC) y capacidad funcional (distancia recorrida en la prueba de marcha de los 6 minutos). Esto sugiere que la historia natural de la EPOC no depende únicamente de la pérdida de VEF1.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas funcionales

1) Espirometría: es una prueba necesaria para el diagnóstico de la EPOC y básica en el seguimiento. Una relación VEF1/CVF tras inhalar un fármaco broncodilatador <0,7 es el criterio diagnóstico de la EPOC según las guías de la GOLD e indica una obstrucción irreversible, mientras que el valor de VEF1 expresado como porcentaje del valor de referencia (medido tras inhalación de un broncodilatador) establece la gravedad de la obstrucción (→más adelante). La decisión sobre fijar el valor de corte de VEF1/CVF <0,7 como criterio de obstrucción provoca un sobrediagnóstico de la EPOC en ancianos, e infradiagnóstico en adultos <45 años, especialmente con EPOC leve, en comparación con el uso del límite inferior de la normalidad (LIN) como valor de corte. Por esta razón, algunas guías aconsejan diagnosticar la EPOC basándose en VEF1/CFV <LIN. La relación VEF1/CVF <0,7 se correlaciona mejor con la intensidad de los cambios en la TC pulmonar de alta resolución, la morbimortalidad y la frecuencia de exacerbaciones. En la prueba broncodilatadora, en algunos enfermos con EPOC se observa una mejoría significativa tras la inhalación del fármaco broncodilatador (aumento de VEF1 o CVF ≥12 % y ≥200 ml). No obstante, una mejoría del VEF1 >15 % y >400 ml sugiere el diagnóstico de asma. En enfermos con hiperinsuflación pulmonar la capacidad inspiratoria (CI) puede estar reducida.

2) Pletismografía: aumento del volumen residual (VR), de la capacidad residual funcional (CRF) y de la relación entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total (VR/CPT) en caso de hiperinsuflación pulmonar y/o enfisema.

3) Prueba de difusión pulmonar: disminución de la TLCO en el enfisema avanzado. Es útil en enfermos con disnea que parece no ser proporcional al grado de obstrucción de las vías respiratorias.

4) Valoración de la tolerancia al esfuerzo, que está disminuida en la enfermedad avanzada y tiene relación con el estado general de salud y con el pronóstico. Para valorar la tolerancia al esfuerzo pueden utilizarse

a) pruebas de marcha: p. ej. prueba de marcha de 6 minutos o test de ida y vuelta (progresivo o de resistencia)

b) prueba de esfuerzo cardiopulmonar con el uso de trotadora o cicloergómetro

c) monitorización de la actividad con acelerómetros u otros aparatos.

2. Pruebas de imagen

1) Radiografía de tórax (→fig. II.C.7-2): descenso y disposición horizontal del diafragma (aplanamiento de las cúpulas), aumento de la transparencia pulmonar, en proyección lateral aumento del diámetro anteroposterior del tórax y del espacio aéreo retroesternal. En caso de hipertensión pulmonar, disminución o ausencia de trama vascular en la periferia del pulmón, dilatación de las arterias pulmonares y del ventrículo derecho (→cap. I.B.4.1).

2) TC de alta resolución: útil en caso de duda diagnóstica, permite diagnosticar el tipo de enfisema, determinar la intensidad y la localización de los cambios enfisematosos (→fig. II.C.7-3) y detectar bronquiectasias asociadas (→fig. II.C.7-4).

3. Pruebas de laboratorio

1) Hemograma de sangre periférica: aumento del recuento de eritrocitos (Hto a menudo >55 %) en enfermos con hipoxemia; en algunos enfermos (hasta el 25 % de los pacientes hospitalizados) anemia normocrómica, normocítica (anemia de enfermedad crónica).

2) Oximetría de pulso y gasometría arterial: en la insuficiencia respiratoria disminución de la SpO2 y de la SaO2 (<90 %), hipoxemia (PaO2 <60 mm Hg), seguida de hipercapnia (PaCO2 >50 mm Hg) y acidosis respiratoria (pH <7,35). Estas pruebas se realizan para evaluar la gravedad de las exacerbaciones de la EPOC y valorar la insuficiencia respiratoria crónica.

3) El cultivo del esputo si es purulento puede revelar los microorganismos responsables de la exacerbación de la EPOC, así como evaluar su sensibilidad a los antibióticos.

4) Pruebas dirigidas al diagnóstico del déficit de α1-antitripsina: en pacientes <45 años con EPOC (sobre todo no fumadores) y/o con antecedentes familiares sugestivos.

4. Otras pruebas

En la EPOC avanzada, se observan signos de cor pulmonale en el ECG y en la ecocardiografía (→cap. I.N).

Criterios diagnósticos

Según las guías de la GOLD, la EPOC se diagnostica basándose en el resultado de la espirometría: VEF1/CVF <0,7 tras la inhalación de un broncodilatador (→más arriba). La Asociación Polaca de las Enfermedades Pulmonares recomienda el criterio VEF1/CVF <LIN.

Diagnóstico diferencial

Se enumeran los rasgos diferenciales típicos de los procesos más frecuentes

1) Asma: frecuentemente se inicia en la infancia. Presenta síntomas de carácter paroxístico y de intensidad variable, sobre todo por la noche o en la madrugada. La limitación del flujo aéreo en las exploraciones funcionales es variable y a menudo reversible. En algunos enfermos (sobre todo fumadores y de edad avanzada) puede ser difícil diferenciar el asma de la EPOC. En los enfermos en los que coexisten manifestaciones tanto de asma como de EPOC se diagnostican superposición asma-EPOC →Situaciones especiales y tabla II.C.7-1.

2) Bronquiectasias: abundante expectoración purulenta, estertores pulmonares, dilatación de los bronquios con engrosamiento de sus paredes en la radiografía de tórax o en la TC de alta resolución.

3) Insuficiencia cardíaca izquierda: crepitantes en las bases pulmonares, ensanchamiento de la silueta cardíaca y signos de congestión pulmonar en la radiografía de tórax.

4) Tuberculosis: es infrecuente la disnea, normalmente se identifican lesiones en la radiografía del tórax.

5) Cáncer de pulmón: manifestaciones recientes, cambio en las características de la tos crónica, pérdida de peso, hemoptisis.

Enfermedades más raras que deben incluirse en el diagnóstico diferencial:

1) bronquiolitis obliterante (en personas de raza asiática también bronquiolitis difusa)

2) tumor o cuerpo extraño en las vías respiratorias

3) hipertensión pulmonar

4) traqueobroncomalacia.

Otras causas de tos crónica →tabla II.B.1-1.

En el diagnóstico diferencial de las exacerbaciones de la EPOC deben tenerse en cuenta p. ej.:

1) embolismo pulmonar

2) neumotórax

3) insuficiencia cardíaca izquierda

4) exacerbación por bronquiectasias

5) exacerbación de asma

6) infección de las vías respiratorias inferiores.

Procedimiento diagnóstico

 Se debe sospechar EPOC en cualquier paciente que presente:

1) disnea persistente

2) tos crónica

3) expectoración crónica y/o

4) exposición a factores de riesgo.

Para establecer el diagnóstico en este contexto clínico es necesario realizar una espirometría (→más arriba).

En la valoración global de la EPOC, que servirá para elegir el tratamiento adecuado, hay que precisar:

1) grado de obstrucción en el estudio espirométrico

2) el carácter e intensidad de los síntomas, así como el riesgo de exacerbaciones

3) la presencia de comorbilidades.

El grado de obstrucción se evalúa a partir de VEF1:

1) ≥80 % — leve (GOLD 1)

b) ≥50 % (<80 %) — moderada (GOLD 2)

c) ≥30 % (<50 %) — grave (GOLD 3)

d) <30 % — muy grave (GOLD 4).

No obstante, la correlación entre FEV1, los síntomas y la disminución de la calidad de vida del enfermo es débil. En todas las categorías espirométricas de la GOLD pueden encontrarse casos de pacientes en estado entre relativamente bueno y muy malo.

La intensidad de los síntomas se evalúa mediante:

1) el test CAT (COPD Assessment Test; www.catestonline.org); un resultado ≥10 (rango 0-40) indica gran intensidad de los síntomas

2) el test CCQ (Clinical COPD Questionnaire); un resultado >1-1,5 indica gran intensidad de los síntomas.

También puede utilizarse la escala mMRC (modified Medical Research Council; →tabla II.C.7-2), pero hay que tener en cuenta que sirve únicamente para valorar la disnea (un resultado ≥2 indica gran intensidad).

La escala mMRC y el test CAT se asocian bien a otros indicadores del estado de salud y al riesgo de muerte.

El riesgo de exacerbaciones puede valorarse por el número de exacerbaciones experimentadas en los últimos 12 meses:

1) 0 o 1 — riesgo bajo

2) ≥2 u hospitalización debida a una exacerbación — riesgo alto.

En función de la valoración de la intensidad de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones se distinguen 4 grupos de enfermos con EPOC (A, B, C y D →fig. II.C.7-5). Esta clasificación es la base para elegir el tratamiento.

TratamientoArriba

No se puede revertir una EPOC establecida, por lo que es necesario el tratamiento crónico indefinido. El tratamiento de la EPOC depende principalmente de su gravedad e incluye:

1) abandonar el hábito tabáquico por completo (es el único método para desacelerar la progresión de la enfermedad; tratamiento del tabaquismo →cap. II.S); evitar la exposición al tabaquismo pasivo, a la contaminación ambiental y a la contaminación de los espacios interiores

2) realizar rehabilitación que incluya p. ej. educación y ejercicio físico, así como asesoramiento y tratamiento nutricional

3) tratamiento crónico

a) tratamiento farmacológico

b) oxigenoterapia

c) ventilación asistida

4) tratamiento de exacerbaciones

5) tratamiento quirúrgico.

También es necesario eliminar la exposición a los factores que agravan los síntomas de la enfermedad y evitar los fármacos tranquilizantes y somníferos. La EPOC no es una contraindicación para utilizar β-bloqueantes cardioselectivos.

Está indicado vacunar contra

1) la gripe: puede reducir el riesgo de enfermedad grave (p. ej. infección de las vías respiratorias inferiores que requiera hospitalización) y de muerte

2) el neumococo: se aplica a enfermos ≥65 años (vacunas PCV13 y PPSV23), y también a enfermos más jóvenes con comorbilidades importantes (vacuna PPSV23), tales como enfermedad cardíaca; esta vacuna también reduce el riesgo de neumonía extrahospitalaria en pacientes <65 años con VEF1 <40 % del valor de referencia.

Rehabilitación

Se recomienda practicar actividad física diaria a todos los enfermos con EPOC. Se debe proponer la rehabilitación a los pacientes que experimentan disnea al caminar a su propio ritmo en llano (y también a aquellos con enfermedad más grave). Pueden participar en un programa de rehabilitación especialmente los enfermos en los que, a pesar del tratamiento óptimo, persiste la disnea y la tolerancia disminuida al esfuerzo limita la actividad cotidiana.

Los programas de rehabilitación incluyen:

1) ejercicios respiratorios (→cap. II.P)

2) ejercicios físicos que mejoran la condición física general

3) educación del enfermo y de sus familiares

4) tratamiento del tabaquismo

5) soporte psíquico e intervenciones psicosociales

6) asesoría y tratamiento nutricional.

Un programa complejo de rehabilitación respiratoria proporciona numerosos beneficios: mejoría de la capacidad funcional, disminución de la disnea, mejoría de la calidad de vida, disminución de la frecuencia y duración de hospitalizaciones, reducción de la ansiedad y de la depresión asociadas a la EPOC, aumento de la destreza de las extremidades superiores mediante el entrenamiento de fuerza y de resistencia, recuperación acelerada después de una hospitalización debida a la exacerbación y mejoría de la supervivencia.

El tiempo de duración mínimo de un programa de rehabilitación eficaz es de 6 semanas. Cuanto más tiempo dure el programa, mejores serán sus efectos. Tras la finalización del programa sus efectos desaparecen gradualmente.

La educación aislada no es eficaz y debe combinarse con métodos de colaboración controlada con el paciente, que mejoran el estado de salud y disminuyen el riesgo de hospitalización y de visitas a las unidades de emergencia. Dependiendo de la gravedad de la EPOC, la educación debe abarcar los siguientes aspectos

1) en cada enfermo: esencia de la enfermedad, su curso y posibilidades de tratamiento, reducción de la exposición a los factores de riesgo (especialmente al humo de tabaco), papel de la actividad física, dieta adecuada, cantidad suficiente de sueño

2) en enfermos con síntomas muy intensificados: métodos de manejo de disnea, de ahorro de energía durante las actividades cotidianas, de manejo del estrés

3) en enfermos con alto riesgo de exacerbaciones: evitar los factores que agravan los síntomas, monitorización de los síntomas y actuación en caso de que aparezcan, significado del plan de acción por escrito

4) en enfermos con síntomas muy intensos y alto riesgo de exacerbaciones: tratamiento paliativo, abordar temas relacionados con la última etapa de la vida, información que facilite la toma adelantada de decisiones sobre el tratamiento en el estadio avanzado de la enfermedad (p. ej. conexión al respirador).

Es muy importante asegurar la nutrición adecuada a los enfermos con EPOC. Independientemente del grado de limitación del flujo aéreo puede producirse pérdida de peso, también de masa magra (incluida la atrofia muscular). El bajo peso supone un elevado riesgo de muerte. Se considera desnutrición un IMC <21 kg/m2, pérdida de peso >10 % en los últimos 6 meses o >5 % en el último mes. El tratamiento nutricional incluye el aporte de cantidades suficientes de calorías, p. ej. mediante el consumo diario de raciones pequeñas y frecuentes. Si es necesario, a la dieta se pueden asociar suplementos alimenticios. Hay que tener en cuenta los factores que puedan dificultar el consumo de alimentos, tales como disnea, mal estado de la dentición o problemas con la preparación de las comidas. La obesidad, presente en algunos enfermos, empeora la función pulmonar e intensifica los síntomas de la EPOC. Estos enfermos deben seguir tratamiento para la reducción de peso, pero hay que tener en cuenta que su dieta debe incluir cantidades suficientes de nutrientes y vitaminas.

En los enfermos con EPOC muy grave en estadio terminal es necesario iniciar cuidados paliativos dirigidos a mejorar la calidad de vida y el funcionamiento diario.

Tratamiento crónico

1. Tratamiento farmacológico

La farmacoterapia se usa para prevenir y aliviar los síntomas, disminuir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, aumentar la tolerancia al esfuerzo, facilitar la fisioterapia y mejorar el estado general. Hasta la fecha, no se ha demostrado de manera concluyente que cualquiera de los fármacos utilizados en la EPOC inhiba la progresión de la pérdida de función pulmonar. La mayoría de los fármacos son inhalados, por lo que es fundamental una buena técnica de inhalación. A la hora de elegir el tipo de inhalador hay que tener en cuenta la habilidad del paciente y sus preferencias. Es necesario instruir al paciente sobre la técnica adecuada de inhalación. Durante cada consulta debe verificarse si el enfermo utiliza el inhalador de manera correcta. Antes de considerar insuficiente el tratamiento actual, siempre se debe evaluar la técnica de inhalación y el cumplimiento terapéutico.

Selección inicial de fármacos en la EPOC dependiendo de las manifestaciones y del riesgo de exacerbaciones →tabla II.C.7-3. En la elección del tratamiento deben tenerse en cuenta también las preferencias del paciente. El tratamiento posterior debe basarse en una evaluación periódica de los síntomas y del riesgo de exacerbaciones, y en la adherencia a las indicaciones del médico y a la técnica de inhalación. En caso de necesidad, el tratamiento debe modificarse sobre la base de esta evaluación. Si el tratamiento empleado no produce mejoría, en primer lugar hay que asegurarse de que el paciente se adhiere a las indicaciones y utiliza el inhalador de manera correcta. En caso positivo, las modificaciones ulteriores ya no dependen del grupo de la EPOC (A-D), sino de la presencia de síntomas y de exacerbaciones (→tabla II.C.7-4 y tabla II.C.7-5). Si el paciente está sintomático y sufre exacerbaciones, el manejo debe ser igual que en pacientes con exacerbaciones. Si la intensificación del tratamiento no aporta beneficios, tales como el alivio de los síntomas y disminución de la frecuencia de exacerbaciones, se debe considerar disminuir la intensidad de tratamiento.

El tratamiento de los enfermos con bronquiectasias coexistentes no se diferencia del de los demás enfermos con EPOC, pero durante las exacerbaciones pueden requerir antibioticoterapia más intensa y prolongada.

Fármacos broncodilatadores: son básicos en el tratamiento sintomático de la EPOC. Reducen la disnea, mejoran la tolerancia al esfuerzo y reducen el riesgo de exacerbaciones.

Los fármacos anticolinérgicos (que bloquean la estimulación de los receptores muscarínicos por la acetilcolina) de acción corta y larga (SAMA y LAMA). Los agonistas β2 (estimulan los receptores adrenérgicos β2, aumentan la concentración de AMP cíclico en las células de los músculos lisos) de acción corta y larga (SABA y LABA) y se utilizan a demanda o de forma regular. En la elección del fármaco influye p. ej. la respuesta individual del paciente y sus preferencias, así como la seguridad de tratamiento en caso de coexistir otras enfermedades, especialmente cardiovasculares. El uso crónico de LAMA no aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares graves comparados con placebo y otros fármacos inhalados.

El uso de fármacos inhalados de acción prolongada es más eficaz y más cómodo para el enfermo. A excepción de los pacientes con síntomas esporádicos, en la terapia crónica no se recomiendan los fármacos de acción corta. El tratamiento combinado con LABA y LAMA es más eficaz que la monoterapia. En enfermos con obstrucción moderada o grave, con ≥1 exacerbación en los últimos 12 meses, los LAMA previenen las siguientes exacerbaciones con mayor eficacia que los LABA. La terapia combinada (con dos fármacos en un inhalador) con LABA + LAMA es más eficaz en este contexto que el tratamiento con LABA + glucocorticoide inhalado.

Se utilizan

1) agonistas β2 inhalados de acción prolongada (LABA):

a) formoterol, salmeterol: tiempo de acción ~12 h (preparados y dosificación →tabla II.C.8-2)

b) indacaterol: tiempo de acción 24 h, 150 o 300 µg 1 × d

2) agonistas β2 inhalados de acción corta (SABA): fenoterol, salbutamol, tiempo de acción 4-6 h (preparados y dosificación →tabla II.C.8-2)

3) anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA):

a) tiotropio 18 μg 1 × d (DPI), 5 µg (2 inhalaciones) 1 × d (SMI)

b) bromuro de glicopirronio 44 µg 1 × d

c) bromuro de umeclidinio 55 µg 1 × d

d) bromuro de aclidinio 322 µg 2 × d 

e) revefenacina 175 µg 1 × d (fármaco no disponible en Polonia)

4) anticolinérgicos inhalados de acción corta (SAMA): bromuro de ipratropio, tiempo de acción 6-8 h; 1-3 dosis de 20 μg 4 × d; solución para nebulización 0,25 mg/ml 0,4-2 ml 3-4 × d

5) preparados compuestos:

a) fenoterol + ipratropio (SABA + SAMA) 1-2 dosis de 50 + 20 μg 3-4 × d; solución para nebulización 0,5 + 0,25 mg/ml 1-2 ml 3-4 × d (a demanda hasta 4 ml)

b) salbutamol + ipratropio (SABA + SAMA): solución para nebulización 0,5 + 0,1 mg/ml 1-2,5 ml 3-4 × d (a demanda hasta 2,5 ml)

c) indacaterol + glicopirronio (LABA + LAMA) 85 + 43 µg 1 × d

d) vilanterol + umeclidinio (LABA + LAMA) 22 + 55 µg 1 × d

e) olodaterol + tiotropio (LABA + LAMA) 2,5 + 2,5 µg 2 inhalaciones 1 × d

6) la teofilina de acción prolongada, 150-375 mg 2 × d VO, es un broncodilatador mucho menos potente que los agonistas β2 y anticolinérgicos; ocasiona efectos adversos con mayor frecuencia (náuseas y vómitos, taquicardia, arritmias, convulsiones) y solo debe utilizarse si los fármacos inhalados no están disponibles o son demasiado caros para los enfermos. La dosis adecuada del fármaco puede variar según el paciente, por lo que está indicado monitorizar la concentración sérica de la teofilina y ajustar la dosis de tal manera que en estadio estacionario sea de 5-15 µg/ml (se recomienda monitorizar la concentración del fármaco tras iniciar la administración de dosis ≥10 mg/kg/d y, periódicamente, durante el tratamiento). Aumentan el metabolismo de teofilina y aminofilina (se debe aumentar la dosis del fármaco): fiebre, embarazo, tabaquismo, rifampicina, fármacos antiepilépticos. Por otra parte, el metabolismo disminuye (se debe disminuir la dosis) en caso de: enfermedades hepáticas, insuficiencia cardíaca y administración simultánea de quinolonas, macrólidos y cimetidina.

Glucocorticoides inhalados: se utilizan (a dosis moderadas o altas →tabla II.C.8-2) en pacientes con superposición asma-EPOC y para prevenir exacerbaciones de la EPOC en enfermos con exacerbaciones y un recuento de eosinófilos en sangre periférica ≥300/µl o ≥100/µl. La eficacia de los glucocorticoides inhalados asociados a broncodilatadores para prevenir exacerbaciones guarda relación con el recuento de eosinófilos en sangre. La decisión sobre incluir glucocorticoides inhalados también debe basarse en la evaluación de la frecuencia y la naturaleza de las exacerbaciones previas. Está indicado incluirlos con ≥2 exacerbaciones moderadamente graves o ≥1 hospitalización por exacerbaciones en el último año (a considerar con 1 exacerbación moderadamente grave). Los glucocorticoides inhalados también deben administrarse en pacientes con asma coexistente. Los glucocorticoides aumentan el riesgo de neumonía, especialmente en pacientes ≥55 años, fumadores, con neumonía recurrente, IMC <25 kg/m2 o con disnea grave. Por esta razón, los glucocorticoides inhalados no deben utilizarse en enfermos con neumonía recurrente. Un recuento de eosinófilos en sangre <100/µl y antecedentes de micobacteriosis son argumentos en contra del uso de los glucocorticoides. Los glucocorticoides inhalados siempre deben utilizarse junto con LAMA y/o LABA (preparados compuestos de glucocorticoides con LABA →tabla II.C.8-2).

El uso de 3 fármacos inhalados (glucocorticoides LABA, LAMA) mejora la función pulmonar y disminuye los síntomas y la frecuencia de exacerbaciones con mayor eficacia que solo 2 fármacos (glucocorticoide con LABA o LABA con LAMA). La discontinuación de glucocorticoides inhalados en pacientes con recuento de eosinófilos en sangre <300/mm3 y obstrucción moderada o grave, sin exacerbaciones frecuentes, implica una disminución de VEF1 sin importancia clínica que no aumenta el riesgo de exacerbaciones.

No deben utilizarse los glucocorticoides sistémicos crónicos (p. ej. orales), ya que no se ha demostrado beneficio clínico. Además, conlleva complicaciones serias, como la miopatía por esteroides, que afecta también a los músculos respiratorios.

Roflumilast: inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), una de las enzimas que participan en el proceso inflamatorio de las vías respiratorias. Se puede usar (250 mg 1 x d durante 28 días, luego 500 mg 1 x d)  en enfermos con obstrucción grave o muy grave y con síntomas de bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes a pesar de utilizar LABA y glucocorticoides inhalados (grupos C y D). En estos pacientes la incorporación de roflumilast mejora la función pulmonar y disminuye la frecuencia de exacerbaciones. Los efectos adversos (náuseas, pérdida de apetito, pérdida de peso, dolor abdominal, diarrea, trastornos del sueño) son más frecuentes que con los fármacos inhalados. Durante el tratamiento se debe controlar el peso. No se recomienda roflumilast en enfermos con bajo peso corporal o tratados con teofilina.

Otros fármacos

1) En enfermos jóvenes con déficit de α1-antitripsina confirmado se debe considerar el tratamiento suplementario.

2) El uso crónico (durante 1 año) de azitromicina (250 mg 1 x d o 500 mg 3 x semana) o de eritromicina (500 mg 2 x d) disminuye la frecuencia de exacerbaciones, pero se asocia con mayor resistencia bacteriana. La azitromicina puede ocasionar trastornos auditivos. Este tratamiento puede considerarse en enfermos con exacerbaciones a pesar de recibir 3 fármacos inhalados.

3) Opioides (morfina), administrados VO o por vía parenteral: pueden ser útiles en el tratamiento paliativo para controlar la disnea en enfermos con EPOC en estadio muy avanzado (→cap. XV.B.2).

4) Mucolíticos: en pacientes con EPOC no tratados con glucocorticoides inhalados, altas dosis de N-acetilcisteína (600 mg 2 × d)  o de carbocisteína puede reducir la frecuencia de exacerbaciones, especialmente en exfumadores. Sin embargo, no hay datos suficientes para recomendarlos de manera rutinaria.

5) Antitusígenos: están contraindicados (la tos, aunque puede ser molesta, desempeña una importante función protectora).

6) Suplementación con vitamina D: los resultados de los ensayos clínicos indican beneficios únicamente en enfermos con déficit confirmado (concentración en sangre <50 nmol/l).

7) Simvastatina: no disminuye la frecuencia de exacerbaciones en pacientes con riesgo elevado de las mismas, sin contraindicaciones para el tratamiento con estatinas. Sin embargo, estudios observacionales indican que las estatinas pueden tener un efecto beneficioso en enfermos que reciben estos fármacos por otras indicaciones.

2. Oxigenoterapia

En pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) prolongada >15 h/d aumenta la supervivencia. Ejerce además un efecto hemodinámico beneficioso (p. ej. por la disminución de hematócrito), y mejora la capacidad de esfuerzo y el estado psíquico. La OCD está indicada en enfermos con:

1) PaO2 ≤55 mm Hg o SpO2 ≤88 %, con o sin hipercapnia, o

2) PaO2 56-60 mm Hg o SpO2 ~88 %, con síntomas de hipertensión pulmonar, edemas periféricos que indican la insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (hematócrito >55 %).

La indicación de la OCD debe establecerse según los valores de PaO2 en sangre arterial en reposo, medidos 2 veces a lo largo de 3 semanas en situación de estabilidad clínica.

La OCD tiene como objetivo mantener una PaO2 ≥60 mm Hg o SpO2 ≥90 %. A los 2-3 meses se debe evaluar la eficacia de la OCD y las indicaciones para su continuación. La OCD no está indicada en pacientes con disnea de esfuerzo, independientemente de la reducción de SAO2 durante el esfuerzo, que no cumplen los criterios anteriores. Recomendaciones detalladas de OCD →cap. II.O.4.

3. Asistencia respiratoria

En los enfermos con obstrucción muy grave e hipercapnia más intensa durante el día a pesar del tratamiento farmacológico, se puede considerar la ventilación no invasiva (VNI) junto con OCD. Los parámetros ventilatorios deben ajustarse para reducir la PaCO2 ≥20 %.

En los enfermos en los que coexiste síndrome de apnea del sueño, la asistencia con ventilación con presión positiva continua en vías respiratorias (continuous positive airway pressure, CPAP) disminuye el riesgo de hospitalización (también reduce su duración) y de muerte.

Tratamiento de las exacerbaciones

La exacerbación de la EPOC se define (según la GOLD) como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios con mayor variabilidad de un día a otro respecto a la situación normal, que condiciona un cambio de tratamiento. Normalmente dura 7-10 días, aunque el empeoramiento de los síntomas puede prolongarse más tiempo (transcurridas 8 semanas, hasta el 20 % de los enfermos se siente peor que antes de la exacerbación). Las exacerbaciones también influyen de manera negativa en el desarrollo de la EPOC.

Las causas más frecuentes de las exacerbaciones incluyen

1) infecciones respiratorias (normalmente virales o bacterianas): la causa más frecuente

2) aumento de la contaminación del aire (p. ej. con partículas, dióxido de nitrógeno o dióxido de azufre)

3) interrupción del tratamiento crónico.

La causa de ~1/3 de las exacerbaciones graves de la EPOC sigue siendo desconocida.

En el diagnóstico diferencial se debe tener en cuenta que el empeoramiento del estado clínico de los enfermos con EPOC también puede deberse a:

1) neumonía

2) embolismo pulmonar

3) neumotórax o derrame pleural

4) insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular

5) fracturas costales

6) fármacos (β-bloqueantes no selectivos, tranquilizantes o somníferos).

Para valorar las exacerbaciones de la EPOC, la anamnesis debe incluir:

1) duración de la exacerbación o presencia de nuevos síntomas

2) grado de disfunción pulmonar (basado en los resultados de la espirometría previa; no debe realizarse durante las exacerbaciones)

3) información sobre exacerbaciones pasadas (incluidas las hospitalizaciones y las exacerbaciones que requirieron ventilación mecánica)

4) enfermedades concomitantes

5) tratamiento crónico actual y eventualmente sus modificaciones recientes.

En función del tratamiento requerido, las exacerbaciones se clasifican en

1) leves: basta con utilizar broncodilatadores de acción corta

2) moderadas: es necesario utilizar también un antibiótico y/o glucocorticoide oral

3) graves: es necesaria la hospitalización del enfermo o una visita a una unidad de emergencia.

Las exacerbaciones en pacientes hospitalizados se clasifican según el estado clínico

1) sin insuficiencia respiratoria: frecuencia respiratoria 20-30/min, sin uso de los músculos respiratorios accesorios, sin alteraciones de la conciencia, con resolución de la hipoxemia tras administrar oxígeno (28-35 %), sin aumento de PaCO2

2) con insuficiencia respiratoria aguda sin compromiso vital: frecuencia respiratoria >30/min, con uso de los músculos respiratorios accesorios, sin alteraciones de la conciencia, con resolución de hipoxemia tras administrar oxígeno (25-30 %) con mascarilla de Venturi, PaCO2 elevada en comparación con el valor inicial o >50 mm Hg

3) con insuficiencia respiratoria aguda potencialmente mortal: frecuencia respiratoria >30/min, con uso de músculos respiratorios accesorios, con alteraciones de la conciencia, sin resolución de hipoxemia tras administrar oxígeno con mascarilla de Venturi o se requiere una FiO2 >40 %, PaCO2 elevada en comparación con el valor inicial o >60 mm Hg, o acidosis (pH <7,25).

Indicaciones para la evaluación o tratamiento del enfermo en el hospital:

1) obstrucción grave en la fase estable de la enfermedad o antecedentes de exacerbaciones frecuentes/graves

2) aumento significativo de la intensidad de los síntomas, p. ej. disnea de reposo de aparición súbita

3) signos alarmantes (p. ej. cianosis, edemas periféricos y otras manifestaciones de insuficiencia cardíaca derecha)

4) falta de mejoría tras el tratamiento inicial

5) comorbilidades importantes (p. ej. insuficiencia cardíaca o aparición de arritmias)

6) diagnóstico incierto

7) edad avanzada

8) cuidado domiciliario insuficiente.

En los demás casos se puede considerar realizar el tratamiento en el domicilio.

Para evaluar a los enfermos ingresados se debe realizar:

1) gasometría arterial (o medición de SpO2 en los enfermos menos graves)

2) hemograma y análisis bioquímicos (niveles de electrólitos, indicadores de función renal y hepática)

3) ECG

4) radiografía de tórax

5) cultivo del esputo (o aspirado traqueal en enfermos intubados) con antibiograma: en pacientes con exacerbación de etiología infecciosa que no responden a la antibioticoterapia inicial en caso de una exacerbación grave, o por la presencia de factores de riesgo de ineficacia del tratamiento empírico (tratamiento previo con antibióticos o con glucocorticoides orales, >4 exacerbaciones en un año, VEF1 <30 % del valor de referencia, exacerbación prolongada).

No se recomienda realizar espirometría durante las exacerbaciones de la EPOC, ya que los resultados no serán representativos.

Indicaciones de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (las situaciones mencionadas en los puntos 1-5 suelen constituir también indicación de ventilación mecánica invasiva):

1) paro respiratorio o respiración irregular

2) disnea grave (sobre todo ante la utilización de la musculatura respiratoria accesoria y presencia de movimientos respiratorios paradójicos de la pared abdominal, o taquipnea >35/min) que no responde adecuadamente al tratamiento inicial de emergencia, ni a la ventilación mecánica no invasiva

3) alteraciones de la conciencia (confusión, somnolencia, coma, agitación excesiva)

4) hipoxemia sostenida o que empeora (PaO2 <40 mm Hg), hipercapnia grave o que aumenta (PaCO2 >60 mm Hg) o acidosis respiratoria grave o que empeora (pH <7,25) a pesar de la oxigenoterapia y de ventilación mecánica no invasiva

5) imposibilidad de utilizar o falta de eficacia de la ventilación mecánica no invasiva (→cap. II.O.5)

6) inestabilidad hemodinámica: requerimiento de vasoconstrictores y bradicardia <50/min con alteraciones de la conciencia

7) otras complicaciones graves (trastornos metabólicos, sepsis, neumonía grave, embolismo pulmonar de alto riesgo, barotrauma pulmonar, derrame pleural masivo, aspiración masiva)

8) control insuficiente y falta de experiencia en los cuidados del enfermo que requiere ventilación mecánica no invasiva fuera de la UCI.

En todos los enfermos con exacerbación de la EPOC hay que utilizar

1) Agonista β2 de acción corta: hasta 8 dosis del inhalador con cámara espaciadora cada 1-2 h o en nebulización (p.ej. salbutamol 2,5-5,0 mg cada 4-6 h). Las dosis y la frecuencia de administración dependen de la respuesta al tratamiento. Adicionalmente, se puede administrar un anticolinérgico (bromuro de ipratropio 2-8 dosis del inhalador con cámara espaciadora o por nebulizador 0,25-0,5 mg [1-2 ml], normalmente 4 x d). Se pueden usar el agonista β2 y el anticolinérgico en forma de preparado compuesto (fenoterol + ipratropio) hasta 8 dosis del inhalador con cámara espaciadora o 1-2,5 ml (20-50 gotas) en nebulización 4 x d. No se recomienda utilizar teofilina como broncodilatador por su escasa eficacia y alto riesgo de efectos adversos.

2) Glucocorticoide: prednisona 40 mg/d VO (o dosis equivalente de otro glucocorticoide iv., p. ej. hidrocortisona 100 mg cada 6-8 h o metilprednisolona 40 mg/d, si no se puede recibir fármacos VO) durante 5 días. La monitorización del recuento de eosinófilos en sangre periférica (punto de corte <300 /µl) probablemente permite abreviar de manera segura la terapia con glucocorticoides sistémicos. Alternativamente, para las exacerbaciones se puede utilizar budesonida en nebulización (opción más costosa).

La antibioticoterapia debe utilizarse cuando

1) aparecen 3 síntomas principales: empeoramiento de la disnea, aumento del volumen de la expectoración y cambio de su carácter a purulento

2) aparecen 2 síntomas principales, y el esputo purulento es uno de ellos

3) se requiere ventilación mecánica (invasiva o no invasiva).

La determinación de procalcitonina, cuya concentración sérica aumenta en infecciones bacterianas, puede facilitar la decisión sobre el uso de antibióticos. Es seguro no emplear antibióticos cuando la procalcitonina <0,25 ng/l, pero se debe repetir la determinación después de 6-24 h. Tampoco se han observado consecuencias negativas por no emplear antibióticos si la proteína C-reactiva <20, e incluso <50 mg/l. Las bacterias aisladas con mayor frecuencia de las secreciones bronquiales de los enfermos con EPOC son: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. Los antibióticos de elección son: amoxicilina (macrólidos en alérgicos a penicilinas) en pacientes ambulatorios, y amoxicilina con ácido clavulánico (2,0 g/d) en pacientes que requieren hospitalización. Los antibióticos alternativos (de segunda elección) son las fluoroquinolonas (levofloxacina o moxifloxacina, si la probabilidad de infección por Pseudomonas aeruginosa es baja) o cefalosporinas de II o III generación.

En pacientes con alta probabilidad de infección por P. aeruginosa (factores de riesgo: hospitalización reciente, uso frecuente de antibióticos [≥4 × año], exacerbación grave, P. aeruginosa aislada durante la exacerbación anterior o diagnóstico de colonización durante el período estable de la enfermedad), se recomienda ciprofloxacina oral. Si se requiere tratamiento parenteral, se recomienda elegir entre ciprofloxacino y un β-lactámico activo frente a P. aeruginosa (p. ej. ceftazidima, cefepima). En las guías de la GOLD, entre los fármacos de elección se encuentran también las tetraciclinas, no recomendadas en Polonia, ya que las bacterias que con mayor frecuencia causan exacerbaciones suelen ser resistentes.

La duración recomendada de la antibioticoterapia suele ser de 5-7 días. Antibioticoterapia en la neumonía →cap. II.D.3.10.

Los enfermos con insuficiencia respiratoria deben recibir oxígeno. Algoritmo de oxigenoterapia en las exacerbaciones de la EPOC →fig. II.C.7-6. En enfermos con insuficiencia respiratoria hipoxémica se puede valorar la oxigenoterapia con catéter nasal de alto flujo (recomendaciones de oxigenoterapia →cap. II.O.4). Si a pesar del tratamiento farmacológico óptimo y de la oxigenoterapia se desarrolla acidosis (pH ≤7,35) y/o hipercapnia o persiste la disnea (sobre todo grave, con utilización de músculos respiratorios accesorios y con movimientos respiratorios paradójicos de la pared abdominal o taquipnea >25/min) está indicada la asistencia respiratoria (→cap. II.O.5). Si es posible y no hay contraindicaciones, se utiliza ventilación no invasiva. La ventilación mecánica no invasiva disminuye la mortalidad intrahospitalaria de las exacerbaciones, reduce la duración de la hospitalización y de permanencia en la UCI y permite evitar intubación. Si fracasa o está contraindicada se debe intubar al enfermo y conectarlo al respirador (indicaciones →más arriba), si anteriormente no se hubiese tomado la decisión de desistir de este tratamiento por estar en la fase terminal de la enfermedad. En pacientes seleccionados sin retención importante de CO2, puede ser una alternativa a la ventilación mecánica no invasiva la oxigenoterapia de alto flujo (→cap. II.O.4).

Intervenciones adicionales en enfermos tratados en el hospital:

1) mantener una hidratación adecuada (bajo control estricto del balance hídrico)

2) nutrición adecuada (sustitutiva, si la intensidad de la disnea intensa impide comer)

3) profilaxis antitrombótica con heparina o mediante métodos mecánicos (→cap. I.R.3)

4) intervenciones que ayudan a eliminar las secreciones de las vías respiratorias induciendo la tos y provocando espiraciones forzadas a volumen bajo. En caso de expectoración abundante o de atelectasia lobular puede ser beneficiosa la percusión torácica manual o mecánica y el drenaje postural (→cap. II.P).

Se puede dar de alta al enfermo, si:

1) el enfermo (o su cuidador) entiende plenamente cómo utilizar de manera adecuada los fármacos prescritos y sabe hacerlo

2) el enfermo requiere inhalaciones de agonista β2 de acción corta con una frecuencia mayor que cada 4 h

3) el enfermo que antes caminaba consigue atravesar la habitación

4) el enfermo es capaz de comer sin ayuda y duerme sin despertares frecuentes por disnea

5) el estado clínico (incluyendo los resultados de la gasometría) es estable durante 12-24 h

6) se han planeado visitas de control (la primera generalmente después de 4-6 semanas desde el alta hospitalaria) y se ha facilitado el cuidado domiciliario (p. ej. visitas del personal de enfermería, suministro de oxígeno, preparación de comidas, etc.)

7) el enfermo, así como su familia y su médico, está convencido de que es capaz de estar solo en su casa.

Antes de que el enfermo reciba el alta hospitalaria, es necesario:

1) verificar si ha aprendido la técnica de inhalación

2) instruirle sobre la importancia del tratamiento prescrito para el uso crónico en el domicilio

3) instruirle sobre la discontinuación de los glucocorticoides y/o antibióticos (si se han prescrito)

4) evaluar si se requiere oxigenoterapia crónica

5) establecer un plan de tratamiento de las comorbilidades

6) determinar la fecha de la visita de control (realizar un seguimiento <4 semanas desde el alta hospitalaria disminuye el riesgo de rehospitalización).

La visita de control después del alta hospitalaria debe incluir:

1) evaluación de la intensidad de los síntomas (puede servir también el test CAT o la escala mMRC →tabla II.C.7-2)

2) valoración de la habilidad del enfermo para manejarse en su entorno, realizar esfuerzo físico y actividades diarias

3) valoración de la técnica de inhalación de fármacos

4) comprobación de que el enfermo entiende bien el tratamiento recomendado

5) valoración de la necesidad de tratamiento crónico con oxígeno en domicilio

6) valoración de las enfermedades concomitantes y de su tratamiento.

La espirometría debe realizarse durante la visita de control después de >3 meses.

En los enfermos con hipoxemia durante la exacerbación se debe realizar una gasometría arterial y/u oximetría de pulso antes del alta hospitalaria y a los 3 meses. Si la hipoxemia persiste, es necesario administrar oxigenoterapia continua domiciliaria (→más arriba).

La rehabilitación respiratoria precoz después de la hospitalización por exacerbación es segura y proporciona una mejoría clínicamente significativa de la capacidad funcional y del estado de salud. Se debe animar a los pacientes a mantener la actividad física. Es necesario hablar con los pacientes sobre problemas, como la ansiedad, la depresión y las limitaciones de funcionamiento en la sociedad. También es necesario determinar el cuidador principal en caso de incapacidad permanente en grado importante.

Tratamiento invasivo

1. Resección de las bullas (bulas) enfisematosas (bullectomía [bulectomía])

En enfermos bien seleccionados disminuye la disnea y mejora la función pulmonar. Algunos proponen realizarla solo cuando la bulla ocupa ≥50 % del volumen del pulmón y comprime claramente el parénquima pulmonar adyacente. La hipertensión pulmonar, hipercapnia y enfisema grave no son contraindicaciones absolutas para la bullectomía.

2. Cirugía de reducción de volumen pulmonar

La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) puede mejorar la capacidad funcional y el estado general en enfermos con un VEF1 >20 % del valor de referencia en los que el enfisema ocupe sobre todo los lóbulos superiores, incluso en enfermos con buena capacidad física, o con capacidad física limitada después de la rehabilitación preoperatoria (en este grupo también se ha observado aumento de la supervivencia). En los enfermos en los que el enfisema no afecta principalmente los lóbulos superiores, se produce una mejoría transitoria (hasta 3 años) de la calidad de vida, pero solo en aquellos con capacidad física limitada después de la rehabilitación preoperatoria. Se dispone de diversas técnicas que permiten una reducción no quirúrgica de volumen pulmonar mediante fibrobroncoscopia: con el uso de válvulas o espirales introducidas en los bronquios; o se realiza ablación térmica por vapor para producir una atelectasia lobular o segmentaria. En enfermos bien seleccionados estas técnicas son eficaces (mejoran la capacidad funcional y la función pulmonar), pero conllevan un alto riesgo de complicaciones.

3. Trasplante pulmonar (→cap. II.O.6)

Los criterios de inclusión en la lista de espera para el trasplante, recomendados en las guías de la GOLD, incluyen el índice BODE 7-10 y ≥1 de los siguientes:

1) antecedente de exacerbación con hipercapnia aguda (PaCO2 >50 mm Hg)

2) hipertensión pulmonar y/o cor pulmonale a pesar de la oxigenoterapia

3) VEF1 <20 % del valor de referencia y TLCO <20 % del valor de referencia o enfisema de distribución homogénea.

Los beneficios del trasplante pulmonar en los enfermos con EPOC son escasos(no hay evidencias de que prolongue la supervivencia), por lo que actualmente en Polonia se indica el trasplante de manera excepcional (p. ej. enfermos jóvenes con enfisema de distribución homogénea de rápida progresión).

4. Denervación pulmonar dirigida

Es una técnica experimental que consiste en la ablación de la inervación colinérgica bronquial aplicando radiofrecuencia con un broncoscopio rígido.

MonitorizaciónArriba

Incluye

1) progresión de la enfermedad y aparición de complicaciones: aparición de síntomas y signos (incluidas las eventuales manifestaciones de cor pulmonale), espirometría periódica (≥1 × año para identificar a los enfermos con pérdida rápida de función pulmonar), y oximetría en pacientes tratados con oxigenoterapia

2) efectos beneficiosos y secundarios del tratamiento, y evaluación de la técnica de aplicación de los inhaladores.

La visita de control de un paciente hospitalizado por una exacerbación de EPOC debe realizarse en 4-6 semanas desde el alta.

En cada visita es necesario:

1) preguntar sobre cambios en los síntomas de la EPOC desde la última visita y sobre los síntomas de las eventuales enfermedades concomitantes

2) realizar una exploración física

3) establecer si el paciente fuma, en cuyo caso, se debe recomendar decididamente el abandono del hábito tabáquico y proporcionar el apoyo necesario

4) valorar el tratamiento actual, su cumplimiento, la técnica de inhalación, la eficacia del tratamiento, así como los efectos adversos; en caso de necesidad, se debe modificar el tratamiento

5) valorar las exacerbaciones: su frecuencia, gravedad y posibles causas.

La espirometría debe repetirse ≥1 × año.

ComplicacionesArriba

1) hipertensión pulmonar (→cap. I.N) e insuficiencia cardíaca derecha (→cap. I.Ł.1)

2) enfermedad tromboembólica venosa: la EPOC grave aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar, por lo que es una indicación de profilaxis antitrombótica (→cap. I.R.3)

3) depresión y trastornos de ansiedad.

Situaciones especialesArriba

Coexistencia de asma y EPOC

En algunos enfermos, sobre todo de edad avanzada, la diferenciación entre el asma y EPOC es difícil (→tabla II.C.7-1). Hay un porcentaje de enfermos en los que las dos enfermedades coexisten. El diagnóstico de la superposición asma-EPOC (asthma-COPD overlap, ACO [antes síndrome de superposición asma-EPOC, asthma-COPD overlap syndrome, ACOS]) requiere la confirmación de la presencia de síntomas de asma y de obstrucción bronquial persistente, típica de la EPOC (VEF1/CVF <0,7 después de la inhalación del broncodilatador). El resultado de la prueba broncodilatadora es muchas veces positivo (aumento significativo de la VEF1). Los enfermos con ACO se caracterizan por tener una peor calidad de vida y exacerbaciones frecuentes. Deben recibir un glucocorticoide inhalado a dosis bajas o intermedias y un LABA.

Intervenciones quirúrgicas

La EPOC no es contraindicación absoluta para ninguna cirugía. No obstante, el riesgo de complicaciones perioperatorias es varias veces mayor. El riesgo de complicaciones respiratorias operatorio depende en gran medida de la distancia entre el campo operatorio y el diafragma. Cuanto mayor sea, menor será el riesgo. Es posible disminuir la frecuencia de complicaciones optimizando la función pulmonar antes de la cirugía, movilizando precozmente al enfermo después de la cirugía, empleando ejercicios respiratorios y tratando eficazmente el dolor. Las pruebas pulmonares funcionales (VEF1, DLCO, VO2máx) se requieren solamente antes de las intervenciones torácicas y cardíacas, pero en casos de EPOC grave también pueden realizarse antes de otras cirugías.

Viajes en avión

Los enfermos con VEF1 <30 % del valor de referencia o que requieren OCD deben consultar con el neumólogo antes de viajar. Durante el vuelo, los enfermos que requieren OCD deben mantener SaO2 >85 %, lo que puede conseguirse administrando oxígeno por catéter nasal a 2-4 l/min. La mayoría de las compañías aéreas proporciona el suministro de oxígeno a petición del pasajero, pero hay que informar de esta necesidad con antelación.

Deben tenerse en cuenta las enfermedades concomitantes que pueden alterar el aporte tisular de oxígeno (p. ej. insuficiencia cardíaca, anemia).

PronósticoArriba

Independientemente del tratamiento utilizado, el pronóstico puede mejorar tras dejar el hábito tabáquico, pues se reduce el ritmo de pérdida de VEF1. Los factores pronósticos desfavorables incluyen: disnea de gran intensidad (en la escala mMRC), disminución de la capacidad de esfuerzo (en el test de marcha de 6 minutos), índice de masa corporal (IMC) bajo, exacerbaciones frecuentes y presencia de complicaciones, sobre todo de cor pulmonale.

Las exacerbaciones de la EPOC aumentan el riesgo de muerte. En enfermos hospitalizados por una exacerbación de la EPOC el riesgo de muerte a los 5 años es de ~50 % (en caso de hipercapnia es del ~50 % a los 2 años). Las causas principales de muerte son las enfermedades cardiovasculares, cáncer de pulmón e insuficiencia respiratoria.

Influencia en la actividad vitalArriba

Los enfermos con EPOC no deben trabajar en condiciones de exposición a la contaminación ambiental por partículas y gases. La capacidad para el trabajo físico y ejercicios recreativos puede verse limitada por la disnea de esfuerzo. Sin embargo, se recomiendan ejercicios que mejoran la condición física general. En los estadios tempranos de la enfermedad practicar deporte es posible y puede resultar beneficioso.

PrevenciónArriba

La manera más eficaz de prevenir la EPOC y la progresión de la enfermedad es no fumar tabaco. Es importante también evitar el tabaquismo pasivo y la exposición a la contaminación ambiental y a otros factores de riesgo. 

tablasArriba

Tabla II.C.7-1. Características de asma, EPOC y superposición de ambas enfermedades (ACO)

Característica	Astma	EPOC	ACO	Características que sugieren
				asma	EPOC
Inicio de los síntomas	Habitualmente en la infancia. Sin embargo, la enfermedad puede aparecer a cualquier edad	Habitualmente >40 años	Habitualmente a una edad ≥40 años. Sin embargo, los síntomas pueden aparecer en la infancia o juventud	□ Inicio a <20 años	□ Inicio a >40 años
Características de los síntomas	La intensidad de los síntomas puede cambiar en un día o durante un tiempo más largo. Los síntomas frecuentemente limitan la actividad, a menudo están provocados por el esfuerzo físico, emociones (incluso la risa), exposición a partículas o a alérgenos	Síntomas crónicos, habitualmente los que se mantienen constantemente, intensificados por el esfuerzo físico. La intensidad de los síntomas puede variar (días "mejores" y "peores").	Los síntomas respiratorios (incluida la disnea de esfuerzo) se mantienen constantemente, pero su intensidad puede variar	□ La intensidad de los síntomas puede variar en unos minutos, horas o días □ Los síntomas se intensifican durante la noche o por la mañana □ Los síntomas están causados por el esfuerzo físico, emociones (incluso la risa), exposición a polvos o a alérgenos	□ Los síntomas persisten a pesar del tratamiento □ Días "buenos" y "malos", sin embargo, los síntomas persisten cada día y la disnea de esfuerzo se mantiene □ La tos crónica y la expectoración preceden la disnea, los síntomas no dependen de los factores desencadenantes
Función pulmonar	Actualmente y/o en la anamnesis, el enfermo presenta un grado variable de la limitación del flujo aéreo. Presenta reversibilidad con broncodilatador (hiperreactividad bronquial)	El VEF1 puede mejorar con el tratamiento, pero el VEF1/CVF se mantiene <0,7 después de inhalar un broncodilatador	Limitación no totalmente reversible del flujo aéreo, pero a menudo con una intensidad variable de la obstrucción (actualmente o en la anamnesis)	□ Documentado el grado variable de limitación del flujo aéreo (espirometría, cúspide del flujo espiratorio máximo)	□ Documentada la limitación permanente del flujo aéreo (VEF1/CVF posterior a la inhalación de un fármaco broncodilatador <0,7)
Función pulmonar en el período asintomático	Puede ser normal	Limitación permanente del flujo aéreo	Limitación permanente del flujo aéreo	□ Función pulmonar normal entre los períodos sintomáticos □ Diagnóstico anterior de asma □ Asma y otras enfermedades alérgicas en la anamnesis familiar	□ La función pulmonar en el período asintomático es anormal □ Diagnóstico anterior de EPOC, bronquitis crónica o enfisema □ Exposición importante a factores de riesgo: hábito tabáquico o uso de combustibles orgánicos
Anamnesis personal y familiar	En muchos enfermos se diagnostican alergias y antecedentes de asma en la infancia o en la anamnesis familiar	Exposición nociva a partículas y gases (sobre todo hábito tabáquico y uso de combustibles orgánicos)	De forma habitual en la anamnesis asma diagnosticada por un médico (actualmente o en el pasado), alergias y asma en la anamnesis familiar y/o exposición a sustancias nocivas
Curso de la enfermedad	Frecuentemente se produce una mejoría espontánea o como resultado del tratamiento. Sin embargo, la enfermedad puede llevar a una obstrucción bronquial permanente	Habitualmente la enfermedad progresa lentamente durante años, a pesar del tratamiento	El tratamiento puede reducir la intensidad de los síntomas de forma parcial, pero significativa. La enfermedad habitualmente progresa y es necesario un tratamiento más intenso	□ Los síntomas no empeoran a lo largo del tiempo; la intensidad de los síntomas cambia según la temporada o en los años siguientes □ Puede mejorar espontáneamente o con la administración del broncodilatador (desde el principio) o un glucocorticoide inhalado (en unas semanas)	□ Los síntomas se intensifican lentamente con el tiempo (la enfermedad progresa durante años) □ La administración de un fármaco broncodilatador de acción rápida solo aporta una mejoría parcial
Radiografía de tórax	En general normal	Enfisema pulmonar excesivo y exacerbado y otros cambios típicos de la EPOC	De manera similar a la EPOC	□ Normal	□ Hiperinsuflación pulmonar de grado avanzado
Exacerbaciones	Ocurren exacerbaciones, pero su riesgo puede disminuir significativamente con el tratamiento	El tratamiento puede reducir la frecuencia de exacerbaciones. Las enfermedades concomitantes pueden empeorar el estado del enfermo	Las exacerbaciones pueden ocurrir más frecuentemente que en la EPOC. Sin embargo, el tratamiento reduce su frecuencia. Las enfermedades concomitantes empeoran el estado del enfermo	Diagnóstico de las enfermedades respiratorias sobre la base de los síntomas. Cómo utilizar la tabla. En las columnas sombreadas se mencionan las características que permiten diferenciar el asma de la EPOC. En todos los enfermos es necesario calcular los puntos en cada una de las columnas. Si se cumplen ≥3 criterios, es más probable el diagnóstico de asma o de EPOC. Si se marca un número de puntos similar en ambas columnas, se debe valorar el diagnóstico de ACO.
Rasgos típicos de la inflamación de las vías respiratorias	Eosinófilos y/o neutrófilos	Neutrófilos en el esputo, linfocitos en las vías respiratorias, puede desarrollarse una inflamación sistémica.	Eosinófilos y/o neutrófilos en el esputo
ACO — superposición asma-EPOC, EPOC — enfermedad pulmonar obstructiva crónica Traducido con el acuerdo de: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, © Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2016. Todos los derechos reservados. Disponible en: http://www.goldcopd.org (como se retiró el término “síndrome de superposición ASMA-EPOC” [ACOS], la tabla fue modificada y se introdujo el término “superposición ASMA-EPOC” [ACO]).

Tabla II.C.7-2. Escala de disnea mMRC (modified Medical Research Council)

0	La disnea se produce solo con un gran esfuerzo físico
1	La disnea se produce al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco pronunciada
2	La disnea imposibilita mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, u obliga a detenerse o descansar al andar en llano al propio paso
3	El enfermo tiene que detenerse a descansar al andar ~100 m o a los pocos minutos de andar en llano
4	La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades tales como vestirse o desvestirse

Tabla II.C.7-3. Tratamiento farmacológico inicial en función de la intensidad de los síntomas y del riesgo de exacerbaciones de la EPOC

Grupo de enfermos	Tratamiento	Observaciones
A (baja intensidad de los síntomas y bajo riesgo de exacerbaciones)	Fármaco broncodilatador	En enfermos con disnea esporádica puede ser un fármaco de acción corta, y en los demás de acción prolongada. El tratamiento debe continuarse solo si produce mejoría
B (gran intensidad de los síntomas y bajo riesgo de exacerbaciones)	Fármaco broncodilatador de acción prolongada (LABA o LAMA)	En enfermos con síntomas intensos puede considerarse LABA + LAMA
C (baja intensidad de los síntomas y riesgo elevado de exacerbaciones)	LAMA
D (gran intensidad de los síntomas y riesgo elevado de exacerbaciones)	LAMA o LAMA + LABA (en caso de síntomas intensos), o LABA + glucocorticoide inhalado (considerar cuando el recuento de eosinófilos en sangre sea ≥300/µl)	En caso de utilizar solo broncodilatadores, el tratamiento normalmente se inicia con LAMA, a excepción de los enfermos con síntomas intensos
LABA — agonista β2 de acción prolongada, LAMA — anticolinérgico de acción prolongada

Tabla II.C.7-4. Manejo de los enfermos con EPOC y disnea que persiste a pesar del tratamiento

Tratamiento actual	Manejo recomendado
LABA o LAMA	LABA + LAMA
LABA + LAMA	– Considerar el cambio del tipo de inhalador o del fármaco utilizado – Buscar otras causas de disnea – Considerar volver a administrar 1 broncodilatador
LABA + glucocorticoide inhalado	LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado o LABA + LAMA (considerar en caso de neumonía, falta de indicación para usar glucocorticoides inhalados o falta de respuesta al tratamiento)
LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado	– Buscar otras causas de disnea LABA + LAMA (considerar en caso de neumonía, falta de indicaciones para usar glucocorticoides inhalados o falta de respuesta al tratamiento)
LABA — agonista β2 de acción prolongada, LAMA — anticolinérgico de acción prolongada

Tabla II.C.7-5. Manejo de los enfermos con EPOC y exacerbaciones a pesar del tratamiento

Tratamiento actual	Manejo recomendado
LABA o LAMA	LABA + LAMA o LABA + glucocorticoide inhalado (considerar en enfermos con recuento de eosinófilos ≥300/µl o ≥100/µl y exacerbaciones (≥2/año o ≥1 hospitalización)
LABA + LAMA	Recuento de eosinófilos ≥100/µl → LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado Recuento de eosinófilos <100/µl → roflumilast (en enfermos con VEF1 <50 % y tos crónica con expectoración) o azitromicina (en exfumadores)
LABA + glucocorticoide inhalado	LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado o LABA + LAMA (considerar en caso de neumonía, falta de indicaciones para el uso de glucocorticoides o falta de respuesta al tratamiento con los mismos)
LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado	Roflumilast (en enfermos con VEF1 <50 % y tos crónica con expectoración) o azitromicina (en exfumadores) o LABA + LAMA (considerar en caso de neumonía, falta de indicaciones para usar glucocorticoides inhalados o falta de respuesta al tratamiento)
LABA — agonista β2 de acción prolongada, LAMA — anticolinérgico de acción prolongada