Neumonía por bacterias anaerobias

Las bacterias anaerobias forman parte de la microbiota fisiológica de la cavidad oral y en términos cuantitativos superan significativamente la microbiota aerobia. La infección de las vías respiratorias bajas se produce a causa de aspiración del contenido de la cavidad oral que, además de las bacterias, puede tener el contenido estomacal ácido y partículas de los alimentos.

Las neumonías resultantes de la aspiración son provocadas por la flora mixta. Los factores de riesgo de neumonía por aspiración incluyen: edad avanzada, pérdida de conciencia (crisis epiléptica, traumatismo craneal, intoxicación por fármacos, coma, narcosis, embriaguez alcohólica), trastornos de la deglución (p. ej. en el desarrollo de esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, miastenia, esclerosis lateral amiotrófica), defectos y enfermedades del esófago (acalasia, cambios en el curso de esclerosis sistémica, neoplasias), caries extensa, periodontopatías y mala higiene bucal, parálisis de las cuerdas vocales, vómitos prolongados.

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

El curso puede ser agudo o crónico. En los enfermos que aspiran cantidades muy pequeñas del contenido de la cavidad oral (p. ej. enfermos con esclerosis múltiple con trastornos del reflejo de la deglución) los síntomas son menos intensos y pueden ser crónicos. Se presentan: febrícula, expectoración purulenta y pérdida de peso.

Los síntomas agudos aparecen después de una aspiración masiva y se asemajan a los de la neumonía neumocócica. Cursa con fiebre alta, tos, expectoración purulenta y leucocitosis. En un 50 % de los enfermos el esputo tiene un olor pútrido.

En el curso crónico de la neumonía por bacterias anaerobias, la radiografía de tórax evidencia una opacidad parenquimatosa multifocal con características de neumonía bronquial, mientras que en su forma aguda se observa con mayor frecuencia una consolidación cuya localización tiene que ver con la posición del paciente durante la aspiración. La aspiración en posición vertical, a menudo durante la comida, hace que el contenido llegue a los segmentos basales de los lóbulos inferiores, con mayor frecuencia al pulmón derecho. Durante la aspiración en decúbito supino, por lo general en enfermos inconscientes, el contenido habitualmente llega a los segmentos posteriores de los lóbulos superiores, donde se desarrolla la infección. El infiltrado inflamatorio tiene tendencia a la necrosis y formación de absceso pulmonar (→cap. II.D.1-4). Los signos de necrosis aparecen después de 7-14 días desde la aspiración. En 1/3 de los enfermos se forma un empiema pleural (→fig. II.D.3-2).

Las partículas sólidas (p. ej. fragmentos de huesos, prótesis dentales o carne) en el contenido aspirado pueden ocluir un bronquio grande y provocar disnea súbita, cianosis e insuficiencia respiratoria, lo que conlleva un riesgo vital. En este caso es necesaria una intervención inmediata con el fin de retirar el cuerpo extraño a través de broncoscopio o cirugía torácica. Las partículas sólidas de menor tamaño provocan el cierre o tan solo una estenosis de los bronquios de menor calibre, lo que causa atelectasia e infección por las bacterias de la flora mixta.

Para determinar la etiología de la neumonía es útil el examen microscópico del esputo teñido por el método de Gram. Se observan numerosos leucocitos polimorfonucleares y abundantes bacterias grampositivas y gramnegativas. El cultivo del esputo no tiene valor diagnóstico. Aislar el agente etiológico es difícil, puesto que para realizar pruebas dirigidas a detectar bacterias anaerobias se requiere toma de muestras de las vías respiratorias bajas por métodos invasivos, un adecuado transporte y condiciones de cultivo. Con mayor frecuencia se cultivan las bacterias anaerobias gramnegativas: Fusobacterium, Prevotella y Bacteroides, y grampositivas: Peptostreptococcus, Peptococcus y Clostridium. Simultáneamente, a partir del mismo material se cultivan las bacterias aerobias: Streptococcus spp., y en la NIH: S. aureus y P. aeruginosa.

TratamientoArriba

El fármaco de primera línea es la amoxicilina con ácido clavulánico iv. o ampicilina con sulbactam (1,5-3 g cada 6 h iv.). También es eficaz la amoxicilina o penicilina G iv. en combinación con metronidazol iv. (dosis de fármacos →tabla II.D.1-2). Además se puede usar ceftriaxona (1-2 g 1 x d iv.) o cefotaxima (1-2 g 3 x d iv.) en combinación con metronidazol. En pacientes alérgicos a penicilinas se utiliza clindamicina.

En todos los casos debe realizarse broncoscopia para verificar si no hay un cuerpo extraño en el bronquio. La permanencia de un cuerpo extraño (a menudo pequeño) provoca la formación de granulación, estenosis bronquial con signos de atelectasia parcial del pulmón y recurrencia de neumonía en la misma localización, así como el desarrollo de cambios cirróticos. Solo la extracción del cuerpo extraño garantiza la curación.