Alveolitis alérgica extrínseca

lat. alveolitis allergica

ing. extrinsic allergic alveolitis, hypersensitivity pneumonitis

DefiniciónArriba

La alveolitis alérgica extrínseca (AAE) es un grupo heterogéneo de enfermedades que se desarrollan a consecuencia de una exposición por inhalación a distintas partículas orgánicas o compuestos químicos de bajo peso molecular, que provocan una reacción inmunopatológica extensa en aquellas personas con predisposición genética.

EpidemiologíaArriba

Es la tercera enfermedad intersticial pulmonar (tras la sarcoidosis y la fibrosis pulmonar idiopática) más frecuente, con una prevalencia global de ~1-2/100 000. La enfermedad se desarrolla en las personas expuestas a un contacto repetido con un antígeno orgánico determinado, menos frecuentemente con un compuesto inorgánico (que actúan como haptenos). Suele afectar a los agricultores y criadores de palomas y, a menudo, también a los trabajadores de la industria alimentaria, maderera y química. El entorno doméstico también puede suponer una fuente de antígenos para el desarrollo de la AAE (aire acondicionado, sauna, cabinas de ducha).

Probablemente la prevalencia de la AAE esté infravalorada. Una posible prueba de ello son los numerosos casos de trasplante de pulmón en los que se detecta esta enfermedad en el estudio histológico del pulmón extraído.

Etiología y patogeniaArriba

En la actualidad se conocen ~200 factores que pueden inducir la AAE (→tabla II.E.3-1).

Los antígenos responsables del desarrollo de la enfermedad pueden ser proteínas de aves, bacterias, insectos u hongos, o compuestos químicos que actúan como haptenos. La AAE puede estar inducida simultáneamente por varios antígenos.

La presencia de otros factores, p. ej. de pesticidas o una infección vírica, puede contribuir al desarrollo de la enfermedad. El riesgo de desarrollar AAE, así como el riesgo de fibrosis pulmonar en el curso de la AAE puede estar en parte condicionado genéticamente. Por causa desconocida, esta enfermedad aparece con menos frecuencia en fumadores, pero si se desarrolla, el riesgo de que sea crónica es mayor que en los no fumadores.

El mecanismo patológico de la enfermedad no se ha aclarado del todo. Debido a la exposición repetida a un antígeno determinado, primero tiene lugar una sensibilización y después una reacción inmunitaria que deteriora el pulmón. Se producen anticuerpos específicos de unión al antígeno, normalmente de clase IgG, y los complejos inmunes resultantes activan el sistema del complemento. Tiene lugar una estimulación de macrófagos, que segregan numerosas citocinas, p. ej. la IL-1 y la TNF-α, y quimiocinas, especialmente la IL-8, lo cual genera un flujo de neutrófilos. A causa de la exposición mantenida al antígeno, se desarrolla una respuesta celular. Los macrófagos estimulados segregan IL-12, que a su vez estimula la diferenciación de linfocitos Th0 en Th1. Además, incrementa la producción de interferón γ. En esta fase se producen granulomas. Los linfocitos Th2 y Th17 desempeñan un papel importante en la formación de la fibrosis.

Cuadro clínicoArriba

Antes se diferenciaban 3 formas de AAE: aguda, subaguda y crónica. Debido a las dificultades para diagnosticar la forma subaguda, en la actualidad solo se diagnostican las formas aguda y crónica, y dentro de esta última se distingue una forma fibrosante.

1. Forma aguda (reversible)

Se desarrolla en las 2-9 horas posteriores a la exposición al antígeno. Recuerda a una infección aguda de las vías respiratorias inferiores. Genera síntomas como disnea, aumento de la temperatura corporal, escalofríos, mialgias, artralgias y malestar general. El pico de intensidad de los síntomas se alcanza entre las 6 y las 24 h desde la exposición. En los casos graves, se observan síntomas de insuficiencia respiratoria aguda. En la exploración física, se observa una aceleración de la respiración y la función cardíaca, así como estertores en la base de ambos pulmones. Todos los signos y los síntomas de la AAE aguda remiten sin tratamiento en un período que oscila entre varios días y varias semanas. Con cada episodio, los síntomas suelen ser cada vez más intensos.

En caso de exposición repetida a un antígeno en concentraciones bajas, el paciente sufre disnea de esfuerzo, fatiga y tos periódica. También puede presentarse febrícula. Los síntomas suelen remitir en 24 h después de interrumpir la exposición, pero recurren si vuelve a haber contacto con el antígeno. Los enfermos se sienten relativamente bien mientras no estén expuestos, pero sus síntomas se intensifican con cada exposición. Los síntomas que se desarrollan gradualmente durante unas cuantas semanas o meses, se definían anteriormente como forma subaguda.

2. Forma crónica (irreversible)

Suele desarrollarse a consecuencia de una exposición crónica a un antígeno en bajas concentraciones. Al principio, la enfermedad presenta un curso sigiloso. Los pacientes refieren una creciente disnea de esfuerzo, tos (normalmente seca), así como pérdida de apetito y de masa corporal. En algunos pacientes, los síntomas recuerdan a los de la bronquitis crónica: presentan tos con expectoración y, con menos frecuencia, sibilancias o una sensación de opresión en el pecho. En ~30 % de los casos, la enfermedad se diagnostica en la fase de fibrosis pulmonar irreversible. La fibrosis se desarrolla durante meses o años desde el inicio de la exposición. A veces, incluso puede desarrollarse una vez interrumpida la exposición al antígeno. Puede generar insuficiencia respiratoria crónica, hipertensión pulmonar e insuficiencia ventricular derecha. En la exploración física suelen apreciarse una respiración acelerada, ruidos de características complejas y crepitaciones en la base de ambos pulmones, y en ocasiones acropaquia y cianosis.

Historia naturalArriba

Después de eliminar la exposición al antígeno, la forma aguda se cura por completo en más de diez semanas (sin tratamiento). Los síntomas recurren si el paciente vuelve a tener contacto con el antígeno.

La forma crónica, que a menudo cursa con signos clínicos discretos, se diagnostica tarde, cuando el paciente ya presenta una fibrosis pulmonar que de manera considerable altera la función pulmonar y limita la tolerancia al esfuerzo.

En el curso de la enfermedad, pueden producirse exacerbaciones causadas por la exposición a una mayor concentración de antígeno y exacerbaciones no relacionadas con una exposición adicional (similares a las que inciden en la fibrosis pulmonar idiopática).

La exposición mantenida al antígeno no siempre lleva a la progresión de las lesiones pulmonares.

DiagnósticoArriba

Una anamnesis minuciosa que recopile información sobre el lugar de trabajo, el entorno doméstico y los intereses del paciente es fundamental para establecer el diagnóstico.

La anamnesis laboral debe incluir:

1) una lista cronológica de los empleos realizados y los lugares de trabajo

2) una descripción de las actividades realizadas

3) una lista de factores de riesgo

4) los síntomas que se intensifican en el lugar de trabajo

5) los síntomas que afectan a otros empleados

6) los procedimientos y materiales de protección utilizados.

La anamnesis ambiental debe incluir información sobre:

1) los animales en el entorno doméstico

2) las aficiones y actividades de ocio

3) el uso de aire acondicionado y humidificadores

4) el uso de la sauna

5) estancias en habitaciones húmedas y con hongos

6) el uso de edredones, almohadas y ropa de plumas 

7) síntomas similares en los conviventes.

En la forma crónica, suele ser complicado establecer la relación entre los síntomas y la exposición, pero no se puede dejar de intentarlo. No poder determinar qué antígeno es el responsable no impide diagnosticar la AAE si el cuadro clínico y los resultados de las pruebas auxiliares apuntan a dicho diagnóstico.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

Forma aguda:

1) leucocitosis con neutrofilia

2) concentración elevada de proteína C-reactiva y aceleración de la VHS

3) a veces hay un factor reumatoideo presente

4) anticuerpos precipitantes en suero contra el antígeno responsable: su presencia solo demuestra la exposición; presentes en un 30 % de los agricultores, un 50 % de los criadores de palomas sin síntomas de AAE y solo en un 50 % de los pacientes con pulmón de granjero diagnosticado.

En la forma crónica, se mantienen los anticuerpos precipitantes y a menudo se observa una concentración elevada de IgG, mientras que los índices de la fase aguda pueden presentar valores solo ligeramente elevados.

2. Pruebas de imagen

Forma aguda

1) radiografía de tórax: la imagen puede ser normal, pueden aparecer áreas de opacidades bilaterales difusas en vidrio deslustrado o consolidaciones alveolares localizadas principalmente en los campos pulmonares medios y superiores, y a veces alteraciones reticulares sutiles

2) TC de alta resolución: áreas diseminadas de opacidades en vidrio deslustrado, nódulos intralobulillares pequeños, dispersos y poco delimitados, focos de atrapamiento aéreo, patrón en mosaico producido por una densidad muy heterogénea del parénquima. El conjunto de las áreas de opacidades en vidrio deslustrado y las áreas de densidad disminuida correspondientes al atrapamiento aéreo se conoce como patrón de queso de cabeza de jabalí (headcheese sign), y es el signo radiológico más específico de la AAE. En la AAE aguda, casi siempre se observan alteraciones en la TC de alta resolución (→fig. II.E.3-1).

Forma crónica

1) radiografía de tórax: opacidades reticulares y lineales irregulares difusas que persisten varios meses o años, principalmente localizadas en los campos pulmonares medios y superiores; en ocasiones se observa un patrón en panal de abeja

2) TC de alta resolución: alteraciones reticulares y bronquiectasia por tracción. En la fibrosis avanzada, los patrones en panal de abeja predominan en los lóbulos superiores. En muchos pacientes con AAE crónica, la fibrosis pulmonar puede estar acompañada de las lesiones características de la forma aguda descritas con anterioridad.

3. Pruebas funcionales

En ambas formas de la AAE se aprecia una reducción, normalmente significativa, de la transferencia pulmonar de monóxido de carbono (TLCO). En la pletismografía suelen apreciarse signos de restricción, en ocasiones (sobre todo en la forma crónica) de obstrucción o de trastornos mixtos de la ventilación.

En la prueba de marcha de 6 minutos, se registra una disminución de la distancia recorrida y de la SpO2.

4. LBA

Revela el proceso inflamatorio en curso en los alvéolos pulmonares. El perfil celular depende de la forma y el tiempo que haya transcurrido desde la exposición. Por lo general se observa un incremento en el recuento celular. En la forma aguda, la proporción de linfocitos puede alcanzar el 70 % con predominio de los linfocitos CD8+. La proporción de neutrófilos y eosinófilos no suele estar elevada. En la forma crónica, a veces se mantiene un porcentaje elevado de linfocitos, pero suele ser menor que en la forma aguda.

5. Biopsia pulmonar

La biopsia quirúrgica se debe considerar especialmente en los pacientes con AAE crónica, ya que es imprescindible diferenciarla de otras enfermedades que requieran un tratamiento distinto. El estudio histológico de la muestra pulmonar revela derrames inflamatorios intersticiales compuestos por linfocitos y plasmocitos que se localizan alrededor de los alvéolos y en sus paredes. En ocasiones, también se observan granulomas no caseificantes difusos y mal formados o células gigantes aisladas. Un elemento característico son los puentes, es decir, las cadenas de fibras que unen dos focos. En la forma crónica, domina la fibrosis, a menudo localizada a lo largo de los bronquios.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de la AAE crónica se considera

1) seguro si se ha identificado el antígeno responsable (o aparecen anticuerpos específicos), la imagen de la TC de alta resolución es típica y el LBA revela linfocitosis

2) probable cuando el LBA revela linfocitosis y se cumplen 1 de 2 requisitos: se identifica el antígeno o la presencia de anticuerpos específicos, o la imagen de la TC de alta resolución es típica

3) posible cuando se identifica el antígeno responsable, la imagen de la TC de alta resolución apunta a la posibilidad de AAE u otro tipo de fibrosis, pero el LBA no muestra linfocitosis o no se ha realizado

4) poco probable si no se identifica el antígeno responsable, el LBA no muestra linfocitosis o no se ha realizado, y la TC de alta resolución apunta a una AAE u otro tipo de fibrosis.

La biopsia pulmonar se debe considerar en aquellos pacientes en los que el diagnóstico de AAE crónica sea probable o posible (esta prueba no suele estar indicada en la forma aguda). Si el paciente no consiente que se realice la biopsia o si hubiera contraindicaciones, se puede considerar una prueba de provocación con el antígeno sospechado (si estuviera disponible) o en el entorno en el que inciden los síntomas patológicos. Sin embargo, estas pruebas se realizan con poca frecuencia, solo en centros especializados.

Diagnóstico diferencial

1. Forma aguda

1) infección viral aguda

2) edema pulmonar

3) bronquitis crónica tras la inhalación de gases tóxicos como el NO2

2. Forma crónica

1) bronquitis crónica

2) variante de asma con tos

3) asma ocupacional

4) sarcoidosis

5) neoplasia oculta

6) fibrosis pulmonar idiopática

7) fibrosis pulmonar inespecífica

8) histiocitosis pulmonar de células de Langerhans

TratamientoArriba

Si se identifica el antígeno responsable del desarrollo de la enfermedad, se recomienda interrumpir la exposición.

Tratamiento de la forma aguda

La forma aguda remite sin tratamiento. Sin embargo, si los síntomas fueran graves, se puede administrar prednisona a 0,5 mg/kg/d durante 1-2 semanas, y después reducir la dosis hasta retirar el fármaco en 4-6 semanas, controlando la enfermedad mediante pruebas funcionales. Si los síntomas se intensifican considerablemente —desarrollo de insuficiencia respiratoria inclusive—, es necesario administrar un tratamiento sintomático adicional.

Tratamiento de la forma crónica

No existen ensayos aleatorizados que confirmen la eficacia de ningún tratamiento de la AAE crónica. Si el curso de la enfermedad es grave o progresivo, se recomienda intentar tratarla con prednisona a 0,5 mg/kg/d durante 4-6 semanas, y después reducir lentamente hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 10-15 mg/d. El efecto del tratamiento se debe valorar tras 2 meses y solo se debe continuar en los casos de mejoría objetiva. Si esta opción fracasa, se propone un tratamiento combinado de prednisona con azatioprina o micofenolato de mofetilo, pero no hay datos fiables que confirmen la eficacia de esta terapia. En la actualidad, se sigue investigando la influencia del tratamiento antifibrótico sobre el desarrollo de la forma fibrótica de la AAE.

En caso de que persista la insuficiencia respiratoria grave, se debe considerar el trasplante de uno o ambos pulmones.

SeguimientoArriba

Para controlar el curso de la enfermedad y los efectos del tratamiento se realizan pruebas funcionales: espirometría, prueba de TLCO, pletismografía y medición del intercambio gaseoso en reposo y en esfuerzo.

PronósticoArriba

En caso de diagnosticar la AAE de forma temprana, es posible que el paciente se recupere por completo si evita la exposición al antígeno al que sufre hipersensibilidad. El pronóstico empeora a medida que se prolonga la exposición y suceden los episodios de la enfermedad.

La forma fibrótica de la AAE, que cursa con un patrón en panal de abeja, tiene un pronóstico muy malo, similar al de la FPI. El pronóstico depende del grado de insuficiencia respiratoria, la capacidad de difusión pulmonar y, principalmente, de la resistencia vascular pulmonar.

Influencia sobre la actividad vitalArriba

Si la enfermedad progresa a pesar de limitar la exposición al antígeno perjudicial, se recomienda cambiar de profesión o de lugar de residencia.

PrevenciónArriba

Evitar la exposición al antígeno es de vital importancia. Si no resulta posible, se recomienda utilizar medidas de protección, p. ej. mascarillas. 

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