Proteinosis alveolar pulmonar (PAP)

lat. proteinosis alveolorum

ing. pulmonary alveolar proteinosis

DefiniciónArriba

La proteinosis alveolar pulmonar es una enfermedad pulmonar que consiste en la acumulación de surfactante en los alvéolos pulmonares, lo que altera el intercambio gaseoso.

EpidemiologíaArriba

La prevalencia se estima en 0,36-3,7/mill. y la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 39 años. Más del 70 % de los pacientes son hombres, la mayoría fumadores. No obstante, ~80 % de las mujeres enfermas con proteinosis no fuman.

Etiología y patogeniaArriba

Se conocen 3 formas de la enfermedad

1) Forma autoinmune (90 % de los casos): se caracteriza por la presencia de anticuerpos dirigidos contra el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF). Estos anticuerpos alteran la función de los macrófagos pulmonares, que no son capaces de limpiar los alvéolos pulmonares de surfactante. La función de macrófagos, neutrófilos y linfocitos está alterada en el curso de la enfermedad, lo que en parte explica la alta tendencia de los pacientes a sufrir infecciones.

2) Forma secundaria: puede estar provocada por la inhalación de sustancias nocivas o ser concomitante a neoplasias del sistema hematopoyético, enfermedades autoinmunes e infecciones (p. ej. por VIH).

3) Formas dependientes de trastornos genéticos que afectan a las proteínas del surfactante o del receptor de GM-CSF, o a la proteína transportadora ABCA3 (lo menos frecuente): pueden manifestarse por medio de una insuficiencia respiratoria grave nada más nacer.

Cuadro clínicoArriba

La enfermedad suele iniciar con una disnea lentamente progresiva y tos seca. Puede cursar con cansancio, raramente con pérdida de masa corporal o febrícula. Los enfermos (sobre todo aquellos con trastorno grave de la función pulmonar) presentan una tendencia elevada a sufrir infecciones graves del aparato respiratorio, incluido por microorganismos oportunistas. En la exploración física no suelen apreciarse anomalías. En el estadio avanzado los pacientes presentan crepitaciones, acropaquia y cianosis.

Historia naturalArriba

El curso de la enfermedad es difícil de prever. En un 10 % de los enfermos tiene lugar una remisión espontánea, y en un 30 % la enfermedad se estabiliza. En el resto de los casos, el estado clínico empeora progresivamente (en ocasiones con una mejoría transitoria). La proporción de supervivencias a los 5 años alcanza el 95 %. Las infecciones oportunistas afectan principalmente a las personas que no reciben tratamiento.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de imagen

En la radiografía de tórax se observan opacidades maculares en vidrio deslustrado y consolidaciones alveolares que, en el 50 % de los casos, se acumulan en forma de alas de mariposa como en un edema pulmonar. La TC de alta resolución muestra áreas de opacidades en vidrio deslustrado de distribución geográfica y bien delimitadas de un parénquima sin alteraciones, así como estructuras poligonales que ofrecen un patrón de adoquín (→fig. II.E.6-3).

2. Pruebas funcionales

Muestran signos de restricción y reducción de la TLCO.

3. Pruebas de laboratorio

Generalmente se registra un aumento de la actividad del LDH en suero y una concentración elevada de las proteínas del surfactante (SP-A, SP-D), la KL-6 y el CEA. La presencia de anticuerpos anti-GM-CSF en un título >1/400 o en una concentración >5 µg/ml (sensibilidad del 100 %, especificidad de un 92-98 %) es característica de la enfermedad. Las concentraciones de CEA, SP-A, SP-D y KL-6, así como la actividad del LDH (pero no la concentración de anticuerpos anti-GM-CSF), se correlacionan con la gravedad de la enfermedad.

4. Exámenes morfológicos

 El LBA tiene una imagen característica en vidrio deslustrado. En el examen citológico, se observa material lipoproteico acidófilo y macrófagos rellenos de dicho material con una forma espumosa característica.

Criterios diagnósticos

En >⅔ de los pacientes, el diagnóstico se establece sobre la base del cuadro clínico, radiológico, el examen citológico con tinción de PAS del material obtenido del LBA, y el análisis de la concentración de anticuerpos anti-GM-CSF en suero. En el resto de los casos, es imprescindible realizar un examen histológico del material extraído por biopsia pulmonar o estudios genéticos o funcionales de las proteínas del surfactante.

Diagnóstico diferencial

1) neumonías infecciosas, principalmente las causadas por el CMV y el P. jirovecii

2) edema pulmonar

3) neumonía organizada

4) neumonía intersticial aguda

5) hemorragia alveolar

6) adenocarcinoma lepídico

7) linfoma MALT

TratamientoArriba

1. Lavado pulmonar completo bajo anestesia general. Se intuba al enfermo con un tubo de doble luz indicado para ventilar un pulmón, lo cual permite lavar simultáneamente el otro. El lavado se realiza infundiendo dosis sucesivas de líquido y eliminándolas hasta que se obtenga una solución transparente. El lavado de un pulmón requiere usar 20-40 litros de líquido. El otro pulmón se puede lavar tras 24-48 h. En algunos casos, una intervención es suficiente, pero en otros ha de repetirse. Este tratamiento mejora la función del aparato respiratorio y prolonga la supervivencia.

2. La administración de GM-CSF causa una mejoría en ~80 % de los enfermos. La administración por vía inhalatoria de GM-CSF ofrece resultados ligeramente mejores que la subcutánea. El tratamiento con GM-CSF es complementario al lavado pulmonar completo. La duración y la dosificación óptimas no se han definido.

3. En los enfermos con la forma inmunológica de proteinosis se administra rituximab, que es eficaz en 40-80 % de los pacientes.

4. Otros métodos:

1) en los pacientes con PAP concomitante a una enfermedad mieloproliferativa o a la infección por VIH, el tratamiento eficaz de la enfermedad de base desemboca en la remisión de las lesiones pulmonares

2) las estatinas pueden mejorar el metabolismo del surfactante (al reducir la concentración de colesterol dentro de los macrófagos alveolares), pero su eficacia solo se ha demostrado en un modelo biológico y en casos aislados

3) en los pacientes con PAP congénita, se intentan administrar células madre pluripotentes en los pulmones.

PronósticoArriba

El tratamiento adecuado mejora el pronóstico. Casi el 70 % de los pacientes sobrevive a los 10 años.