Etiología y patogeniaArriba
Los pulmones constituyen una de las localizaciones más frecuentes de metástasis a distancia, sobre todo de tales neoplasias, como:
1) cáncer de colon
2) cáncer de mama
3) cáncer de riñón
4) neoplasias de la cabeza y el cuello
5) melanoma
6) neoplasias testiculares
7) osteosarcoma y sarcoma.
Las células neoplásicas pueden penetrar en el pulmón a través de los vasos sanguíneos o linfáticos.
Cuadro clínicoArriba
Generalmente, las metástasis pulmonares de pequeño tamaño son asintomáticas. Con la progresión de la enfermedad pueden aparecer manifestaciones (p. ej. dolor torácico, disnea, hemoptisis) debidas al crecimiento del tumor o a sus complicaciones (obstrucción del bronquio, atelectasia, neumonía).
DiagnósticoArriba
Exploraciones complementarias
1. Pruebas de imagen
Las metástasis al pulmón se diagnostican con mayor frecuencia mediante la radiografía de tórax. El método diagnóstico principal es la TC, especialmente en caso de lesiones parahiliares o mediastínicas, a veces también resulta útil la PET. La RMN tiene menor importancia.
La imagen radiológica de las metástasis al pulmón es muy variada: desde opacidades redondeadas únicas hasta pequeñas lesiones generalizadas tipo “linfangitis carcinomatosa pulmonar” (→fig. II.G.3-1). Las metástasis endobronquiales (más frecuentes en caso de cáncer de mama; se asocian con un pronóstico especialmente desfavorable) pueden provocar atelectasia lobar o segmentaria; a menudo también se detecta adenopatía hiliar o mediastínica y derrame pleural (→cap. II.J.3.1).
2. Pruebas de laboratorio
En casos dudosos puede ser útil la determinación de la concentración de marcadores tumorales circulantes (→tabla X.D.1-2).
Criterios diagnósticos
En la mayoría de los casos las metástasis al pulmón se diagnostican sobre la base de exploraciones radiológicas ante la presencia de neoplasia maligna en otro órgano. En esta situación, generalmente no es necesario volver a tomar muestras para el estudio microscópico. No obstante, en caso de dudas es necesario realizar la biopsia (transtorácica o transbronquial).
Diagnóstico diferencial
1) foco de neoplasia pulmonar primaria
2) neoplasias benignas
3) tuberculosis
4) absceso pulmonar
5) lesiones micóticas
6) teratoma
7) hamartoma
TratamientoArriba
La táctica de manejo en caso de metástasis al pulmón depende de:
1) tipo de neoplasia primaria
2) tiempo transcurrido hasta la aparición de focos en los pulmones
3) número y localización de las metástasis
4) presencia de otros focos de diseminación neoplásica
5) estado general del enfermo.
1. Tratamiento quirúrgico
En caso de número limitado de metástasis pulmonares, especialmente si aparecieron después de un tiempo más largo tras la eliminación del foco primario, el procedimiento de elección consiste en su resección. Son aptos para la cirugía los enfermos en los cuales es posible resecar por completo (o eliminar mediante los métodos de ablación local) todos los focos de metástasis, en buen estado general, que cumplen los criterios espirométricos de clasificación para la resección del parénquima pulmonar (en caso de metástasis suele ser la resección en cuña), sin tumor primario ni focos de diseminación a otros órganos. La resección de metástasis se justifica, entre otros, en enfermos con cáncer renal, cáncer de tiroides, cáncer de colon u osteosarcoma y sarcoma. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de metástasis al pulmón se amplían gradualmente debido a la mayor eficacia del tratamiento sistémico y al desarrollo tecnológico de los métodos mínimamente invasivos.
2. Radioterapia
En caso de número limitado de metástasis, la radioterapia estereotáctica es una alternativa al tratamiento quirúrgico. En enfermos con dolor, hemorragia o disnea la radioterapia puede ser un método eficaz de tratamiento paliativo. Generalmente, el área de radiación incluye las zonas afectadas por la neoplasia; la irradiación de pulmones enteros se aplica con menor frecuencia.
3. Quimioterapia
En general, en enfermos con numerosas metástasis pulmonares y en las neoplasias con gran sensibilidad a la quimioterapia se utiliza la quimioterapia específica para la neoplasia particular. En algunas neoplasias, p. ej. en linfomas, coriocarcinoma o neoplasias testiculares este método permite conseguir una curación permanente, aunque por lo general tiene carácter paliativo.
4. Hormonoterapia
Es el método de elección en pacientes con cáncer de mama y la presencia de receptores hormonales.
5. Terapia molecular dirigida (específica)
La importancia de la terapia molecular dirigida en neoplasias diseminadas (también con metástasis pulmonares) crece rápidamente. Los fármacos utilizados incluyen, además de los antemencionados inhibidores de EGFR, ALK y ROS1 en el cáncer de pulmón, los inhibidores de HER2 en el cáncer de mama (trastuzumab, pertuzumab, lapatinib), inhibidores de la tirosina-cinasa multidireccionales (p. ej. sunitinib, sorafenib, pazopanib) e inhibidores de la cinasa mTOR (temsirolimus, everolimus) utilizados, entre otros, en el cáncer renal y también inhibidores de BRAF (dabrafenib, vemurafenib, encorafenib) e inhibidores de MEK (trametinib, cobimetinib, binimetinib) utilizados en el tratamiento de melanoma.
6. Inmunoterapia
Los anticuerpos que bloquean el antígeno CTLA-4 (ipilimumab) o el eje PD-1/PD-L1 (nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab, durvalumab) se utilizan en la actualidad para el tratamiento de melanoma diseminado, carcinoma no microcítico pulmonar y otras neoplasias.
PronósticoArriba
En general, el pronóstico es malo: la mayoría de los enfermos con metástasis pulmonares muere en unos años desde la aparición de la diseminación. Los pocos casos de supervivencia a largo plazo se notifican en neoplasias con gran sensibilidad a la quimioterapia y en tumores aislados resecados o tras radioterapia estereotáctica.
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