Síndrome de apnea central del sueño

DefiniciónArriba

El síndrome de apnea central del sueño (SACS) se caracteriza por la incidencia de episodios de apnea debidos a una reducción de la actividad del centro respiratorio o a una obstaculización de la conducción de los impulsos nerviosos hacia los músculos respiratorios.

Cuadro clínicoArriba

La causa más frecuente del SACS es la insuficiencia cardíaca grave (respiración de Cheyne-Stokes); en el resto de los casos, la enfermedad se debe a un daño en el sistema nervioso central o periférico (síndromes de hipoventilación central, enfermedades neurológicas y neuromusculares), a estancias en altitudes elevadas (respiración periódica), al consumo de opioides, a una debilitación de los músculos respiratorios o a trastornos en la regulación química de la respiración.

Tipos de SACS en los adultos según la clasificación de la AASM (2014):

1. SACS idiopático

Está causado por la inestabilidad del centro respiratorio al quedarse dormido o, con menos frecuencia, en la fase nREM del sueño. Las apneas centrales afectan a las personas que presentan una respuesta excesiva del centro respiratorio ante los cambios en la PaCO2. Normalmente, la PaCO2 de estas personas está disminuida (cercana al umbral de apnea). Un leve aumento en la ventilación durante el sueño provoca que la PaCO2 disminuya por debajo del umbral de apnea y la respiración se interrumpa. El incremento de la PaCO2 durante la apnea provoca una reacción excesiva de los quimiorreceptores y un aumento de la ventilación, que desemboca en hipocapnia (por debajo del umbral de apnea) y otra apnea central.

2. SACS ligado a la respiración de Cheyne-Stokes

La hiperemia pasiva pulmonar en los enfermos con insuficiencia cardíaca estimula los receptores yuxtacapilares del nervio vago y tiene lugar una hiperventilación. Este fenómeno se intensifica durante el sueño debido al aumento del retorno venoso en decúbito. La hiperventilación provoca hipocapnia, y cuando la PaCO2 disminuye por debajo del umbral de sensibilidad de los centros respiratorios, la respiración se interrumpe. Durante la apnea, la PaO2 disminuye y la PaCO2 aumenta. Asimismo, vuelven a tener lugar la hiperventilación, la hipocapnia y otra apnea central. En los casos de insuficiencia cardíaca, la fase de flujo arterial se prolonga: el estímulo hipercápnico llega con retraso a los quimiorreceptores, lo que provoca un aumento y un decrecimiento progresivos de la estimulación respiratoria. Además de los enfermos con insuficiencia cardíaca, la respiración de Cheyne-Stokes puede presentarse en personas con antecedentes de ACV o con insuficiencia renal.

3. SACS ligado a una respiración periódica a gran altitud

El patrón respiratorio es similar al de la respiración de Cheyne-Stokes, pero el mecanismo es distinto. En altitudes elevadas, la hipoxia acelera y profundiza las respiraciones. Como consecuencia, se desarrolla una hipocapnia, que provoca la interrupción de la respiración.

4. SACS ligado a otras enfermedades, sin respiración de Cheyne-Stokes

Este tipo de SACS tiene su origen en enfermedades vasculares, neoplásicas, desmielinizantes, degenerativas e inflamatorias del SNC, lesiones postraumáticas del tronco encefálico (daño del centro respiratorio) y enfermedades en las que se interrumpe la vía nerviosa desde el centro respiratorio hasta los músculos respiratorios (enfermedades neuromusculares). En esta forma de SACS se desarrolla la hipercapnia (alteración constante de la ventilación que se intensifica durante el sueño).

5. SACS provocado por fármacos y otras sustancias

La causa más frecuente es el consumo crónico de opioides de acción prolongada. En esta forma de SACS también se desarrolla la hipercapnia.

 6. SACS inducido por tratamiento

Es un SACS que:

1) ocurre durante la aplicación de la CPAP en aquellos enfermos con SAHOS diagnosticado previamente que antes de aplicar la CPAP no presentaban características de SACS (las apneas obstructivas remiten durante el tratamiento con CPAP, pero ocurren apneas centrales con un IAH ≥5/h, o ≥50 % de los episodios de apnea tiene carácter central)

2) no está ligada a ningún otro trastorno que provoque la incidencia de apneas centrales.

Una presión demasiado elevada en el aparato de CPAP, las apneas después de la hiperventilación y las apneas al despertarse son factores que incrementan el riesgo de SACS durante el uso de la CPAP. Antes de diagnosticar SACS inducido por tratamiento, hay que descartar posibles errores en la interpretación del resultado de la prueba del sueño (clasificación incorrecta de los episodios de apnea).

TratamientoArriba

El tratamiento depende de la causa del SACS, p. ej.:

1) optimización del tratamiento de la insuficiencia cardíaca

2) acetazolamida: en el SACS idiopático y en la respiración periódica a gran altitud (el bloqueo de la anhidrasa carbónica provoca acidosis metabólica, un aumento de la PaCO2 tisular y la estimulación de la respiración)

3) presión positiva en las vías respiratorias con métodos como CPAP, BIPAP o ASV (adaptive servoventilation: el aire se inyecta a presión positiva solo durante la apnea o la hipoventilación central); en los enfermos con SACS y una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI <45 %) concomitante, la aplicación de ASV está contraindicada, ya que incrementa el riesgo de muerte

4) estimulación transvenosa del nervio frénico

5) en los enfermos con SACS inducido por tratamiento se aplica la ASV.