Las neoplasias primarias (mesotelioma pleural – cap. II.G.2) y metastásicas pueden ser causa de exudado pleural. A continuación, se comentarán los del segundo tipo.
Etiología y patogénesisArriba
Las causas más frecuentes de exudado pleural asociado a metástasis neoplásica son:
1) cáncer de pulmón (37 %)
2) cáncer de mama (17 %)
3) linfomas (11 %)
4) neoplasias del sistema genitourinario (9 %)
5) neoplasias del tracto digestivo (7 %)
6) otras neoplasias (7 %)
7) neoplasias de origen desconocido (11 %).
1. Cáncer de pulmón
El exudado pleural afecta a ~10 % de los enfermos de cáncer de pulmón, con más frecuencia en adenocarcinoma y con menos frecuencia en cáncer de células escamosas. Los problemas de absorción del líquido pleural en cáncer de pulmón pueden ser debidos a la obstrucción del drenaje linfático y a la opresión de los vasos venosos y linfáticos por un tumor, o a causa de una adenopatía mediastínica.
2. Cáncer de mama
El exudado pleural afecta a ~10 % de los enfermos, normalmente en un lado, sobre todo por el lado del tumor.
3. Neoplasias linfoproliferativas
Probablemente, son las causas más frecuentes de exudado pleural en adultos jóvenes. El exudado se detecta en 5-30 % de los enfermos; se presenta en una etapa posterior de la enfermedad y muy raramente es el único síntoma. El exudado puede ser seroso, sanguinolento o linfático (los linfomas no Hodgkin son la causa más frecuente de quilotórax).
4. Otras neoplasias
Además del cáncer de pulmón, de mama y los cánceres linfoproliferativos, las neoplasias que con más frecuencia producen metástasis pleurales son: cáncer gástrico, pancreático, colorrectal, renal, vesical y de ovario.
Cuadro clínicoArriba
El síntoma más frecuente es la disnea, causada por la reducción de la elasticidad de la pared torácica, descenso del diafragma por el lado del líquido, desplazamiento mediastínico y reducción de la capacidad pulmonar. En ocasiones se presenta la tos y el dolor torácico, generalmente relacionado con la afectación neoplásica de la pleura parietal, de las costillas y las estructuras del espacio intercostal, así como los signos y síntomas sistémicos de enfermedad neoplásica.
Signos del derrame pleural: tabla II.B.2-1.
DiagnósticoArriba
Tras una toma de muestra de líquido pleural (cap. II.B.10) y de la identificación de exudado y células neoplásicas en examen citológico, el fin del procedimiento es establecer el diagnóstico de neoplasia primaria.
El diagnóstico diferencial incluye otras causas de acumulación de líquido en la cavidad pleural (tabla II.B.10-3). En el procedimiento diagnóstico resultan útiles las pruebas de imagen, p. ej., la TC con empleo de sistema de puntuación (CT scan score; que toma en cuenta la presencia y el tamaño de nódulos pleurales, el engrosamiento pleural, la extensión de los cambios y la presencia de ganglios linfáticos agrandados) y la PET-TC. En caso de líquido de etiología supuestamente neoplásica pero todavía sin confirmar, se debe volver a examinarlo (máximo una vez más) y luego realizar una biopsia percutánea con aguja de corte guiada por imagen. Como alternativa, se puede realizar una biopsia pleural percutánea con aguja de Abrams o de Cope (cap. II.B.8.1), aunque esta opción presenta una eficacia diagnóstica significativamente más baja. En caso de enfermos cuyo diagnóstico no se pudo comprobar a través de los mencionados estudios, se debe considerar la toracoscopia (cap. II.B.7.1).
TratamientoArriba
Habitualmente paliativo. Algoritmo de tratamiento: fig. II.J.3-1.
1. Tratamiento conservador
La observación está indicada en caso de escasa cantidad de líquido que cursa de manera asintomática. Por lo general, sin embargo, la cantidad de líquido crece y requiere intervención.
2. Toracocentesis terapéutica
Método poco invasivo que se puede realizar en régimen ambulatorio. Alivia la disnea rápidamente, pero a corto plazo, puesto que después de ~1 mes el exudado pleural regresa en casi todos los enfermos. Se puede considerar la repetición de la toracocentesis paliativa de la disnea solamente en aquellos enfermos con una supervivencia esperada muy corta.
3. Drenaje de la cavidad pleural por vía intercostal y administración de una sustancia esclerosante (pleurodesis)
Principales opciones terapéuticas en exudado pleural recurrente. Se introduce un catéter (de diámetro de 10-14 F, según las guías de la BTS: cap. II.J.8). Se procede con la pleurodesis tras una confirmación radiológica de la extracción del líquido y la expansión completa del pulmón (restablecimiento de contacto entre la pleura parietal y la visceral en parte o en toda la superficie de pulmón). Para esto, tras una anestesia por vía intrapleural con lidocaína (3 mg/kg, máx. 250 mg) y premedicación (con benzodiazepina u opioide), se introduce en la cavidad pleural una sustancia esclerosante (generalmente un talco estéril, de tamaño óptimo de las partículas >15 µm, con menos frecuencia tetraciclina o bleomicina) y se aprieta el tubo de drenaje durante 1 h. La sustancia esclerosante provoca la inflamación y la activación local del sistema de coagulación, con depósito de fibrina, lo cual conduce a la sinequia pleural. Los efectos adversos más frecuentes son: un fuerte dolor pleural y fiebre. Se extrae el tubo de drenaje después de 24-48 h si el pulmón sigue completamente expandido y el volumen del líquido drenado <250 ml/24 h.
4. Toracoscopia y pleurodesis con talco
Se debe considerar si los métodos anteriores no han surtido los efectos esperados. La pleurodesis efectuada durante la toracoscopia (fig. II.B.7-3) es efectiva en ~90 % de los enfermos y presenta un bajo porcentaje de complicaciones (mortalidad perioperatoria de ~0,5 %).
5. Drenaje permanente con un catéter pleural tunelizado (indwelling pleural catheter – IPC)
En muchos casos puede servir como alternativa a la pleurodesis con talco. También es efectivo en pacientes con “pulmón acorazado” (véase más adelante).
6. Otros métodos
Los métodos utilizados con menos frecuencia son:
1) administración de fibrinolíticos por vía intrapleural: para facilitar el drenaje en caso de varias cámaras de derrame encapsulado
2) fístula pleuroperitoneal: en enfermos con pulmón “acorazado” por infiltración neoplásica o tras una pleurodesis ineficaz
3) retiro de la pleura (decorticación pulmonar): asegura una frecuencia de las recidivas muy baja, pero es el procedimiento más invasivo y supone un mayor riesgo de complicaciones (empiema pleural, hemorragia, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca); las complicaciones son menos frecuentes en caso de intervenciones mediante videotoracoscopia
4) derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS): en enfermos con cirrosis hepática y trasudado pleural recurrente (cap. III.J.14).
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