Etiología y patogénesisArriba
El exudado pleural se presenta en ~30 % de los enfermos de neumonía bacteriana. La complicación del exudado pleural bacteriano es el empiema pleural. El empiema pleural durante una neumonía comienza con un exudado, pasando por una fase fibrinopurulenta hasta la formación del tejido fibroso.
1. Derrame paraneumónico no complicado (parapneumonic effusion)
El líquido tiene un carácter exclusivamente exudativo, asociado a la neumonía bacteriana, al absceso pulmonar o a la bronquiectasia. Es transparente y los análisis bioquímicos revelan un pH >7,2, actividad de la LDH <1000 UI/l, y concentración de glucosa >2,2 mmol/l. No se observan bacterias en el cultivo ni en tinción de Gram.
2. Derrame paraneumónico complicado (complicated parapneumonic effusion)
Corresponde a la fase temprana fibrinopurulenta, cuando se presentan características de infección, pero el líquido no manifiesta aún un carácter claramente purulento. Es transparente o turbio, con pH <7,2, actividad de LDH >1000 UI/l, y concentración de glucosa <2,2 mmol/l. Se pueden observar bacterias en el examen directo o en el cultivo. Generalmente es necesario el drenaje de la cavidad pleural.
3. Empiema pleural (lat. empyema pleurae, ing. pleural empyema)
El líquido tiene un carácter purulento (turbio y a menudo maloliente), los análisis bioquímicos no son necesarios y sus resultados son similares al derrame paraneumónico complicado (el pH puede ser <7,0). Se pueden observar bacterias en la preparación directa o en el cultivo. La persistencia de contenido purulento en la cavidad pleural conduce a la creación de tabiques en el líquido pleural y a la fibrosis pleural (fibrothorax), lo que dificulta la expansión del pulmón. Siempre es necesario el drenaje de la cavidad pleural.
Causas del empiema pleural:
1) líquido paraneumónico complicado (~60 % de los casos)
2) cirugías torácicas (~20 %)
3) complicación de un traumatismo torácico, perforación del esófago, toracocentesis e infecciones infradiafragmáticas (~20 %).
Las bacterias más frecuentes del empiema en infecciones extrahospitalarias son: estreptococos (~50 %), estafilococo áureo (~10 %), bacterias aerobias gramnegativas (~10 %), como Escherichia coli, y bacterias anaerobias (~20 %). Las infecciones hospitalarias son causadas por estafilococos sensibles (~10 %) y resistentes (~25 %) a la meticilina, Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella y anaerobios (~8 %).
Cuadro clínicoArriba
Los signos y síntomas del empiema pleural dependen de la etiología de la infección y las enfermedades concomitantes. Habitualmente se presentan: fiebre, tos, disnea y taquipnea, y, con menos frecuencia, disminución de la masa corporal, febrícula crónica u otros síntomas y signos, como debilidad, falta de apetito o dolor torácico. También pueden aparecer síntomas de sepsis e insuficiencia respiratoria.
Signos del derrame pleural: tabla II.B.2-1.
Si se produce una fístula broncopleural, los enfermos expulsan una cantidad significativa de secreción purulenta. Una infiltración inflamatoria poco frecuente en la pared torácica puede indicar una perforación del empiema.
DiagnósticoArriba
Estudios de apoyo
1. Pruebas de imagen
Signos de derrame pleural en radiografía, TC y ecografía: cap. II.B.4 y cap. II.B.10.).
2. Estudio del líquido pleural
Resultados de estudio del líquido pleural: cap. II.B.10.).
3. Hemocultivo
Indicado en todos los pacientes con sospecha de empiema pleural.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico se establece sobre la base de los resultados de las pruebas de imagen y del examen del líquido pleural.
TratamientoArriba
Algoritmo de tratamiento: fig. II.J.3-2.
1. Antibioticoterapia
Los antibióticos deben emplearse en todos los pacientes con derrame pleural coexistente con infecciones o neumonía, pero la antibioticoterapia aislada es eficaz solamente en el derrame paraneumónico no complicado. Es preferible emplear antibióticos dirigidos según el antibiograma. Si los cultivos son negativos, se deben utilizar antibióticos activos frente a bacterias típicas para infecciones extrahospitalarias y gérmenes anaerobios (p. ej., cefuroxima iv. 1,5 g 3 × d y metronidazol 500 mg 3 × d, o penicilina benzatina 1,2 g 4 × d y ciprofloxacino 400 mg 2 × d, o meropenem 1 g 3 × d y metronidazol 500 mg 3 × d). En caso de empiema pleural nosocomial, es necesario utilizar antibióticos de amplio espectro, que actúen, entre otros, sobre bacterias anaerobias, (p. ej., piperacilina con tazobactam iv. 4,5 g 4 × d o ceftazidima 2 g 3 × d, o meropenem 1 g 3 × d y metronidazol 500 mg 3 × d) y antibiótico activo frente a la SARM (p. ej., vancomicina: cap. II.D.3.6). No se aconseja utilizar aminoglucósidos por su poca eficacia en las infecciones pleurales.
2. Drenaje pleural
Indicaciones:
1) líquido de aspecto claramente purulento o turbio
2) líquido con pH <7,2
3) presencia de microorganismos en líquido pleural no purulento, detectados mediante tinción de Gram o en cultivo
4) líquido encapsulado.
Descripción de la intervención: cap. II.J.8.). La persistencia de los síntomas de infección y del derrame pleural es una indicación para pruebas de imagen adicionales: fig. II.J.3-2.
3. Administración intrapleural de fibrinolíticos
No se aconseja el uso rutinario de fibrinolíticos en el tratamiento del derrame pleural paraneumónico ni del empiema pleural. En situaciones especiales (p. ej., varias cámaras de derrame encapsulado) se puede considerar el empleo de estreptoquinasa (250 000 UI 2 × d durante 3 días) o uroquinasa (100 000 UI 1 × d durante 3 días).
4. Tratamiento quirúrgico
Se debe considerar si, a pesar de utilizar el drenaje y la antibioticoterapia, persisten (durante >7 días) los síntomas de infección y el derrame pleural. Métodos de tratamiento quirúrgico empleados: cirugías videotoracoscópicas, drenaje pleural abierto, toracotomía y decorticación.
ComplicacionesArriba
1) fístula broncopleural
2) fibrosis pleural e insuficiencia respiratoria
3) sepsis
4) desnutrición y caquexia.
Español
Polski
English
українська
