Neumotórax

lat., ing. pneumothorax

DefiniciónArriba

El neumotórax es la presencia de aire en la cavidad pleural.

EpidemiologíaArriba

Se presenta a todas las edades, y es 4-5 veces más frecuente entre los hombres. El neumotórax espontáneo primario supone ~50 % de los casos. Los factores de riesgo para su aparición son el consumo de tabaco y/o marijuana, y la constitución corporal (una estatura alta y un bajo IMC se relacionan con un riesgo elevado). La prevalencia de neumotórax espontáneo primario es de 18-24/100 000 hombres y 6-9,8/100 000 mujeres.

Se observan 2 picos de enfermedad: el primero a los 20-30 años de edad (probablemente relacionado con una actividad física aumentada), y el segundo sobre la sexta década de vida (probablemente relacionado con cambios enfisematosos o cicatrices tras enfermedades del parénquima pulmonar: neumotórax espontáneo secundario).

Etiología y patogeniaArriba

El aire entra en la cavidad pleural a causa de una lesión del pulmón o de la pared pulmonar (fig. II.J.7-1). El aire de la cavidad pleural comprime el pulmón e interfiere con el intercambio gaseoso (a causa del colapso de los alvéolos pulmonares e hipoventilación causada por la reducción de la capacidad torácica y colapso pulmonar). Además, se produce la estimulación de nociceptores y receptores de la tos.

Clasificación del neumotórax

1) Según la causa

a) espontáneo: causado por ruptura de una bulla (bula) o de alvéolos pulmonares subpleurales

– primario: en personas sanas sin síntomas de enfermedad pulmonar (50 % de los casos de neumotórax)

– secundario: en el curso de enfermedades pulmonares y bronquiales como: EPOC (la causa más frecuente), absceso pulmonar, tuberculosis, neumonía, cáncer de pulmón, histiocitosis de las células de Langerhans, linfangioleiomiomatosis.

b) postraumático: a consecuencia de un traumatismo torácico abierto o cerrado (herida incisa o punzante, caída de altura, aplastamiento, accidente de tráfico)

c) yatrogénico: a consecuencia de una punción pleural, biopsia pulmonar (transcutánea o transbronquial), cateterismo de grandes venas (subclavia, menos frecuentemente yugular interna), ventilación mecánica, cirugía torácica.

2) Según el mecanismo de aparición

a) cerrado: paso de cierto volumen de aire al espacio pleural de una sola vez que puede absorberse espontáneamente en unos días (p. ej., neumotórax yatrogénico tras la punción pleural).

b) abierto: el aire penetra y sale de la cavidad pleural a través de una comunicación persistente con la pared torácica; como consecuencia puede producirse un desplazamiento pendular del mediastino que puede causar un paro cardíaco

c) a tensión: a nivel del punto de entrada de aire a la cavidad pleural, se forma una válvula. Durante la inspiración el aire pasa a la cavidad pleural, pero no puede salir durante la espiración. Como consecuencia, la presión intrapleural se eleva progresivamente, superando la presión atmosférica, lo que produce no solo compresión pulmonar en el lado de la lesión, sino también desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral, comprimiendo el otro pulmón y los grandes vasos. Esto hace disminuir el retorno venoso y el gasto cardíaco. Se puede producir hipotensión e hipoxemia y, finalmente, paro cardiocirculatorio súbito. El neumotórax a tensión es una situación de compromiso vital inminente y requiere intervención urgente.

3) Según el tamaño (dimensión de la cámara del neumotórax medida desde la pared torácica hasta la pleura visceral [borde pulmonar] situada sobre la superficie pulmonar en la radiografía de tórax en proyección PA) 

a) pequeño: <2 cm

b) grande: ≥2 cm.

Cuadro clínicoArriba

Síntomas y signos

Los síntomas más frecuentes de neumotórax son: dolor torácico pleurítico, disnea (sobre todo en personas mayores) y tos. Asintomático en ~12 % de los enfermos. El neumotórax espontáneo primario suele (en el 80 % de los casos) presentarse en reposo.

Los signos (tabla II.B.2-1) pueden ser escasos y al principio destaca la disminución del murmullo pulmonar por el lado de neumotórax.

El neumotórax a tensión generalmente se acompaña de disnea aguda progresiva, hipotensión y signos de hipoxemia: cianosis, taquipnea, taquicardia y, en caso de empeoramiento progresivo del neumotórax, paro cardíaco. El neumotórax se puede acompañar de enfisema subcutáneo y neumomediastino (cap. II.K.2).

DiagnósticoArriba

Estudios de apoyo

1. Pruebas de imagen

La radiografía de tórax muestra separación de la superficie del pulmón de la pared torácica (fig. II.J.7-2). La TC de tórax es útil para diferenciar el neumotórax de las bullas (bulas) (fig. II.B.4-18B). En la ecografía (usando sonda de o 5-10 MHz a nivel de la línea medioclavicular y axilar anterior), la comprobación del deslizamiento del pulmón durante las fases respiratorias y el signo de la cola de cometa (artefacto que se produce en condiciones normales en la zona de contacto de las hojas pleurales, fig. 20-3), permite descartar el neumotórax.

2. Pulsioximetría y gasometría

Se determina una disminución de la SpO2 e hipoxemia (sobre todo en neumotórax a tensión y de gran tamaño). A veces, también hipercapnia y acidosis respiratoria (sobre todo en neumotórax secundarios).

Manejo diagnóstico

El diagnóstico de neumotórax se determina sobre la base de los síntomas y signos, así como los resultados de las pruebas de imagen. Habitualmente, es suficiente realizar una radiografía de tórax en proyección PA. No se aconseja la realización rutinaria de radiografía en espiración. La TCAR es útil para diferenciar el neumotórax y las bullas (bulas) grandes o numerosas, y a veces ayuda a localizar unas pequeñas bullas subpleurales que causan neumotórax. También se realiza la TC en caso de sospecha de una incorrecta posición del tubo de drenaje en el tórax (cap. II.J.8), y si el enfisema subcutáneo dificulta la valoración en la radiografía en proyección PA. La ecografía es útil como una prueba rápida al pie de la cama, sobre todo en pacientes tras lesiones o ventilados mecánicamente.

Con los síntomas y signos por sí solos no se puede valorar adecuadamente la magnitud del neumotórax. En caso de la sospecha de insuficiencia respiratoria, se realiza la medición de SpO2 con pulsioxímetro y, en ocasiones, gasometría arterial.

TratamientoArriba

Actuación en situaciones de compromiso vital inminente

Se debe realizar la oxigenoterapia en todos los casos.

1. Neumotórax a tensión

Se debe colocar catéter sin demora, a través del II espacio intercostal en la línea medioclavicular (sobre el borde superior de la III costilla), y mantenerlo hasta la colocación de un tubo de drenaje efectivo. Se debe utilizar un catéter venoso periférico de 4-5 cm de longitud y 2,0 mm (14 G) o 1,7 mm (16 G) de diámetro.

2. Neumotórax bilateral

Dependiendo de su tamaño, se debe mantener al paciente en observación en la UCI y repetir la radiografía de tórax o practicar drenaje pleural comenzando por el lado con neumotórax más extenso.

3. Hemotórax

Requiere drenaje urgente o tratamiento quirúrgico.

Actuación en situaciones sin compromiso vital

Algoritmo de actuación en neumotórax espontáneo primario: fig. II.J.7-4.

1. Observación, reposo y oxigenoterapia

Son los métodos básicos de actuación en enfermos con pequeño neumotórax yatrogénico o neumotórax espontáneo primario poco sintomático (incluidos los enfermos seleccionados asintomáticos con neumotórax espontáneo primario de gran tamaño). Se puede considerar el tratamiento ambulatorio en estos enfermos si en la radiografía de tórax de control después de 3-6 h no se objetiva un aumento del neumotórax. Se debe informar al enfermo sobre la necesidad de acudir inmediatamente al hospital en caso de empeorar y sobre el riesgo de recidiva. Los demás enfermos requieren hospitalización. Si no hay contraindicaciones (p. ej., insuficiencia respiratoria crónica con estímulo respiratorio hipoxémico – cap. II.O.1), administrar oxígeno a 10 l/min (cap. II.O.4), lo que favorece la resorción del aire de la cavidad pleural. A los 5-7 días se debe realizar una radiografía de tórax de control. Si el aire ha sido absorbido (neumotórax <1 cm), se puede dar de alta al enfermo.

2. Aspiración con jeringa a través de catéter

En el neumotórax espontáneo primario y yatrogénico, después de la punción pleural (como en la toracocentesis — cap. II.B.10) y la introducción de un catéter, se aspira el aire de la cavidad pleural con una jeringa conectada a una llave de tres vías. Durante la intervención, no se debe aspirar más de 2,5 l de aire. En caso de ineficacia de la aspiración, es necesario utilizar drenaje pleural. En el neumotórax espontáneo secundario se puede utilizar este método solamente en enfermos con disnea leve y neumotórax pequeño. No se recomienda la aspiración a través de catéter en enfermos con neumotórax recidivante.

3. Drenaje pleural a través del espacio intercostal

Un tubo de drenaje fino (<14 F), introducido en la cavidad pleural (cap. II.J.8), debe conectarse a un sistema de tres cámaras (véase más adelante), y dejar hasta la reexpansión pulmonar completa o cese de la fuga de aire. Si a pesar del drenaje el pulmón no se reexpande, es necesario utilizar drenaje de succión que facilite el flujo a baja presión (de –10 a –20 cm H2O). El uso precipitado de drenaje de succión, sobre todo en neumotórax espontáneo primario, aumenta el riesgo de edema pulmonar tras la reexpansión.

4. Tratamiento quirúrgico

Tipos de procedimientos

1) pleurodesis (empleando habitualmente talco) durante una intervención quirúrgica: la videotoracoscopia es el procedimiento menos invasivo y de preferencia, aunque la frecuencia de las recidivas es de 5-10 % y es mayor que después de toracotomía (1 %); en los enfermos cuyo estado impide la anestesia general, se puede considerar la pleurodesis a través de un tubo de drenaje introducido a la cavidad pleural o el uso de la válvula de Heimlich

2) pleurectomía: resección completa de la pleura parietal, que consigue la obliteración permanente de la cavidad pleural y casi completamente protege de la recidiva de neumotórax.

Indicaciones:

1) segundo episodio de neumotórax en el mismo lado

2) recidiva contralateral

3) neumotórax espontáneo bilateral

4) fuga persistente o reexpansión pulmonar incompleta después de 5-7 días de drenaje pleural

5) hemotórax

6) trabajo en algunas profesiones (buzo, piloto de aviación, conductor profesional, maquinista, trabajador en vidrio, trompetista)

7) fibrosis quística (se debe considerar el tratamiento quirúrgico después del primer episodio de neumotórax)

8) embarazo.

5. Abandono del hábito tabáquico

Disminuye el riesgo de recidiva de neumotórax.

Influencia en la actividad vitalArriba

Los enfermos en tratamiento ambulatorio deben evitar viajes en avión hasta la confirmación radiológica de la desaparición de neumotórax. Las aerolíneas recomiendan un intervalo de 6 semanas entre el episodio del neumotórax y el viaje en avión. El antecedente de neumotórax es una contraindicación permanente para el buceo (excepto en casos sometidos a pleurectomía). Otras actividades físicas no están contraindicadas.