Drenaje de la cavidad pleural

El objetivo del drenaje de la cavidad pleural es retirar aire, sangre o líquido de la cavidad, y de esta manera expandir los pulmones y eliminar el desplazamiento mediastínico que conlleva trastornos hemodinámicos.

Descompresión temporal inmediata de neumotórax a tensión: cap. II.J.7. Retiro de aire de la cavidad pleural con jeringa a través de catéter: cap. II.J.7. Punción de la cavidad pleural: cap. II.B.10.

Descripción de la intervenciónArriba

Preparación del paciente

Es necesario conseguir consentimiento informado del paciente. La intervención programada debe realizarse en ayunas. Está indicado realizar previamente las siguientes pruebas: Radiografía de tórax (en caso de dudas acerca de neumotórax: TC); también ecografía de la cavidad pleural en caso de derrame; hemograma de sangre periférica con recuento de plaquetas, INR, TTPa y grupo sanguíneo. Si el procedimiento se realiza de forma programada (raramente) y el paciente recibe un tratamiento anticoagulante, hay que interrumpir la administración de AVK y esperar hasta obtener el INR correcto. La última dosis profiláctica de HBPM se debe administrar 12 h y la terapéutica 24 h antes del procedimiento. Se debe introducir un catéter en la vena periférica. Habitualmente, se acuesta al paciente sobre el lado “sano” con la extremidad superior del lado drenado levantada. Es necesario desinfectar la piel de la zona quirúrgica y emplear anestesia local (o, en caso de necesidad, anestesia intravenosa de corta duración).

Introducción del drenaje

Dependiendo de las indicaciones, se introduce el drenaje en el V-VIII espacio intercostal en la línea axilar media o, con menor frecuencia, en el II espacio intercostal en la línea media clavicular, siempre por encima del borde superior de la costilla. Si se presenta una cantidad limitada de aire o de líquido, se introduce el drenaje según su ubicación, determinada esta a través del diagnóstico por imagen. Se pincha la cavidad pleural (cap. II.B.10) para confirmar la presencia de neumotórax o de líquido. Los drenajes de pequeño diámetro se introducen con la técnica de Seldinger (usando dilatadores, sobre la guía previamente introducida a través de la aguja). La introducción de los drenajes de mayor diámetro, más populares en Polonia, exige hacer una incisión sobre la piel y realizar una disección (roma) de los tejidos intercostales con el fin de hacer un pequeño orificio (fig. II.J.8-1). Después de perforar la pleura parietal, se coloca un punto de sutura diferido, que sirve para cerrar el orificio tras la retirada del drenaje, se introduce el drenaje y se fija con sutura a la pared torácica (fig. II.J.8-2). Los drenajes utilizados para el tratamiento de neumotórax se dirigen hacia el ápex pulmonar, mientras que en caso de líquido se los desliza habitualmente hacia la base del pulmón. Es necesario verificar la ubicación del drenaje mediante una radiografía. En la mayoría de los casos no vinculados a traumatismos se recomienda utilizar drenajes delgados (<14 F), debido al menor riesgo de complicaciones durante su introducción. Los drenajes utilizados para evacuar líquido de la cavidad pleural se introducen mejor bajo el control de una prueba de imagen. Tras introducirlos no extraer más de 1,5 l de líquido durante 1 h.

Drenaje de succión

Todos los drenajes introducidos en la cavidad pleural deben conectarse a un sistema de flujo unidireccional, preferiblemente al sistema de triple cámara con válvula antirreflujo (fig. II.J.8-3 y fig. II.J.8-4). En caso de emplear la presión negativa, se aconseja utilizar los sistemas de succión que facilitan el flujo de un gran volumen de aire con baja presión de la succión (de –10 a –20 cm H2O).

Retirada del drenaje

Se retira el drenaje al cumplir con las siguientes condiciones:

1) falta de flujo de aire a través del drenaje (en el kit con la válvula de agua no hay burbujas de aire)

2) expansión completa del pulmón confirmada por radiografía

3) volumen del líquido drenado de la cavidad pleural <200 ml/24 h.

Algunos recomiendan presionar el drenaje 12-48 h antes de su retiro. No se debe presionar el drenaje del cual salen burbujas de aire ni el drenaje introducido por causa de neumotórax. A la hora de retirar el drenaje de la cavidad pleural, se le indica al paciente que realice la maniobra de Valsalva, lo cual disminuye el riesgo de succión de aire y reincidencia del neumotórax. Tras la retirada del drenaje, se debe colocar el punto diferido para cerrar herméticamente el canal del drenaje. La rehabilitación respiratoria debe usarse durante y después de la finalización del drenaje.

IndicacionesArriba

1) neumotórax

a) signos y síntomas persistentes de neumotórax espontáneo primario después de 24-72 h, a pesar de la aspiración por aguja a través del catéter

b) neumotórax espontáneo secundario o yatrogénico, con excepción de pacientes con neumotórax muy pequeño y sin disnea (cap. II.J.7)

c) neumotórax a tensión

d) neumotórax bilateral

e) hemotórax

f) neumotórax durante la ventilación mecánica

g) neumotórax postraumático con solución de continuidad de los tejidos del tórax

2) líquido en la cavidad pleural

a) neoplásico (drenaje simultáneo con pleurodesis – cap. II.J.3.1)

b) líquido paraneumónico complicado y empiema pleural

c) quilotórax

d) hematoma pleural

e) derrame pleural después de procedimientos quirúrgicos, p. ej. toracotomía, resección de esófago, intervención cardioquirúrgica

ComplicacionesArriba

1) enfisema subcutáneo

2) pleuritis, dermatitis, e infección de los tejidos intercostales

3) incorrecta ubicación del drenaje, lesión pulmonar

4) hematoma pleural

5) edema pulmonar tras su expansión

6) lesión de los nervios intercostales

7) síndrome de Horner (esporádicamente)