Insuficiencia respiratoria crónica

lat. insufficientia respiratoria chronica

ing. chronic respiratory failure

DefiniciónArriba

La insuficiencia respiratoria se denomina crónica cuando se desarrolla gradualmente (aunque frecuentemente cursa con exacerbaciones) y no es completamente reversible.

Etiología y patogeniaArriba

Causas:

1) enfermedades que cursan con obstrucción bronquial

a) enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

b) bronquiectasia

c) fibrosis quística

2) enfermedades intersticiales pulmonares, como p. ej.

a) fibrosis pulmonar idiopática

b) sarcoidosis

c) neumoconiosis

d) fibrosis y necrosis pulmonar posinflamatorias

– posteriores a tuberculosis

– posteriores a otras neumonías (no tuberculosas)

3) neoplasias del sistema respiratorio primarias y metastásicas

4) deformidades del tórax (más frecuentemente cifoescoliosis)

5) obesidad mórbida

6) enfermedades del sistema nervioso y musculares

a) enfermedad de Parkinson

b) esclerosis lateral amiotrófica

c) esclerosis múltiple

d) polineuropatías crónicas

e) daños permanentes postraumáticos de los nervios frénicos

f) daños permanentes postraumáticos de la médula espinal cervical o torácica

g) miopatías crónicas (distrofias musculares)

7) enfermedades cardiovasculares

a) embolismo pulmonar crónico

b) defectos cianóticos cardíacos y de los vasos grandes

c) insuficiencia cardíaca crónica.

Los factores de riesgo principales son: hábito tabáquico, exposición a humos, pólenes y gases nocivos, así como infecciones recurrentes de las vías respiratorias inferiores.

Cuadro clínicoArriba

1. Síntomas

1) disnea de esfuerzo o de reposo y disminución de la tolerancia al esfuerzo

2) somnolencia y cefalea, si aparece hipercapnia

3) otros síntomas de la enfermedad de base (p. ej. tos con expectoración en EPOC).

2. Signos

1) consecuencias de hipoxemia: taquipnea, taquicardia, cianosis, dedos en palillo de tambor, signos de la insuficiencia cardíaca derecha (→cap. II.B.2, cap. I.B.2 y cap. I.Ł.1)

2) vasodilatación secundaria a hipercapnia: enrojecimiento de las conjuntivas y de la piel

3) signos del aumento del trabajo de los músculos respiratorios accesorios: hipertrofia de dichos músculos, tórax en posición inspiratoria

4) signos de la enfermedad de base.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Oximetría de pulso (pulsioximetría)

disminución de la saturación de oxígeno de hemoglobina

2. Pruebas de laboratorio

1) gasometría arterial: hipoxemia, en algunos casos hipercapnia y acidosis respiratoria (en general, parcial o totalmente compensada)

2) hemograma de sangre periférica: puede presentarse aumento del recuento de eritrocitos, del hematócrito y de la concentración de hemoglobina (poliglobulia), a consecuencia de hipoxemia crónica

3) otras alteraciones dependiendo de la causa.

3. Pruebas de imagen

La radiografía y la TC de tórax muestran alteraciones dependientes de la causa de la insuficiencia respiratoria. La ecocardiografía puede mostrar características de la hipertensión pulmonar y sobrecarga (insuficiencia) del ventrículo derecho.

4. ECG

Pueden describirse rasgos de la hipoxemia de miocardio (→cap. I.B.5), de la hipertensión pulmonar (→cap. I.N) y arritmias supraventriculares (taquicardia auricular multifocal, fibrilación o flutter auricular).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece sobre la base del curso crónico de la enfermedad y de los criterios gasométricos (→definición de la insuficiencia respiratoria).

El procedimiento diagnóstico está dirigido hacia la detección de la causa de la insuficiencia respiratoria. Es imprescindible realizar una anamnesis y exploración física exhaustivas, así como una radiografía de tórax, espirometría y gasometría. En función de los resultados de estas pruebas, se realizan otras exploraciones complementarias, p. ej., TC de tórax o broncoscopia.

Diagnóstico diferencial

Abarca otras causas de disnea crónica →cap. II.B.1.4.

TratamientoArriba

A menudo se presentan dificultades para distinguir las exacerbaciones de la enfermedad de su progresión hacia el estadio terminal. En este último caso, el tratamiento invasivo y la ventilación mecánica no surten el efecto esperado, exponiendo al enfermo a un sufrimiento innecesario. Por lo tanto, la decisión de iniciar el tratamiento invasivo o de retirarse del mismo debe ser tomada siempre por un grupo de médicos que conozcan bien el curso de la enfermedad y la efectividad del tratamiento realizado en el período anterior a la exacerbación de la insuficiencia respiratoria.

Tratamiento conservador

1. Oxigenoterapia: en el hospital y en el domicilio, de acuerdo con las instrucciones (→cap. II.O.4).

2. Ventilación pulmonar mecánica (de preferencia en el domicilio). En casos seleccionados (sobre todo enfermedades neuromusculares y EPOC), se aplica la ventilación mecánica asistida no invasiva con mayor frecuencia que la ventilación pulmonar mecánica (→cap. II.O.5).

3. Dieta adecuada para prevenir la desnutrición, con reducción de la cantidad de carbohidratos con el fin de disminuir la producción de CO2.

4. El tratamiento farmacológico depende de la enfermedad de base.

Tratamiento invasivo

Depende de la enfermedad de base. Puede estar indicado el trasplante pulmonar (→cap. II.O.6).

Rehabilitación

En función de la causa de la insuficiencia respiratoria, se realiza la fisioterapia respiratoria (posiciones, drenaje postural e intervenciones que aumentan su eficacia), ejercicios de respiración controlada, procedimientos para obtener una mejoría general (rehabilitación física, entrenamiento físico) y educación del enfermo y de sus allegados (→cap. II.P).

ComplicacionesArriba

1) hipertensión pulmonar (→cap. I.N); tratamiento: oxigenoterapia

2) insuficiencia cardíaca derecha (→cap. I.Ł.1 y cap. I.N); tratamiento: oxigenoterapia, tratamiento diurético con precaución (suplementar el déficit del potasio y magnesio)

3) poliglobulia y síndrome de hiperviscosidad: el tratamiento se realiza en caso de signos de isquemia del SNC, trombosis o poliglobulia significativa (Hto >55 %); consiste en realizar sangrías (300 ml de una vez reponiendo al mismo tiempo 300 ml de la solución cristaloide isotónica o de la solución de Ringer), que se repiten en caso de necesidad; la prevención consiste en combatir la hipoxemia

4) complicaciones tromboembólicas (enfermedad tromboembólica venosa): prevenir en períodos de exacerbaciones de la insuficiencia respiratoria e inmovilización (→cap. I.R.3)

5) desnutrición y caquexia