Oxigenoterapia

IndicacionesArriba

La oxigenoterapia es el tratamiento sintomático de primera línea en la insuficiencia respiratoria, tanto aguda como crónica (→cap. II.O.2 y cap. II.O.3). En la mayoría de los casos agudos, la disminución de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial (SpO2) <90-92 % es una indicación absoluta para la suplementación de oxígeno (excepciones →más adelante). El objetivo de la oxigenoterapia es aumentar la concentración de oxígeno en los alvéolos pulmonares y, como consecuencia, incrementar la saturación de oxígeno de la hemoglobina y el suministro de oxígeno a las células. El objetivo es prevenir el metabolismo anaeróbico, que lleva a la acidosis láctica, y las demás consecuencias de la hipoxemia (→cap. II.O.1).

TécnicasArriba

Fuentes de oxígeno

1. Fuentes hospitalarias

Se utiliza oxígeno líquido o gaseoso, comprimido en balones de distinta capacidad que son fuentes de oxígeno limpio (al 100 %). El oxígeno se suministra generalmente a pie de la cama del enfermo a través de una instalación de oxígeno. Las tomas de oxígeno están equipadas con medidores de flujo que permiten la regulación del flujo de oxígeno, y así obtener la concentración deseada de oxígeno en la mezcla de gases respiratorios.

2. Concentradores de oxígeno

Se utilizan cada vez más, requieren únicamente revisiones periódicas (es muy importante controlar la concentración de oxígeno generado por el concentrador y limpiar los filtros con frecuencia). Estos dispositivos, alimentados principalmente por electricidad de la red eléctrica, utilizan el método del tamiz molecular, lo que permite el aumento de la concentración de oxígeno del aire ambiental (para obtener una concentración del 85-95 %) y un suministro continuo al paciente (→fig. II.O.4-1). Los enfermos que emplean concentradores domiciliarios pueden utilizar tubos de hasta 12 m de longitud para facilitar el uso de oxígeno durante las tareas cotidianas. Esto les permite desplazarse y previene la hipoxemia que pueda presentarse incluso durante un esfuerzo mínimo. No se deben utilizar tubos más largos, puesto que pueden causar la disminución de la concentración del oxígeno inhalado. También están disponibles los concentradores de tamaño pequeño, alimentados con batería, y aquellos que permiten comprimir el oxígeno y llenar unos pequeños balones portátiles (→fig. II.O.4-2).

3. Oxígeno comprimido en balones

Se puede realizar oxigenoterapia domiciliaria utilizando oxígeno puro comprimido en balones grandes o de volumen más pequeño (→fig. II.O.4-3). En caso de oxigenoterapia continua (hasta 4 l/min) es necesario cambiar un balón grande cada 2-3 días, mientras que los balones pequeños (2 kg) duran tan solo ~2 h. Este sistema es costoso e incómodo y no es popular en Polonia.

4. Oxígeno líquido

Puede almacenarse en casa en unos recipientes especiales y portátiles de 35-50 l de capacidad. Permiten llenar recipientes individuales, pequeños y ligeros, que permiten moverse libremente.

Máscaras y cánulas de oxígeno

1. Cánula estándar colocada en las fosas nasales (gafas nasales o nariceras →fig. II.O.4-4)

Se coloca en ambas fosas nasales. Es el método más común de la administración de oxígeno. Un flujo de oxígeno de 1 l/min proporciona una concentración de oxígeno en la mezcla respiratoria del 24 % y cada aumento de flujo de 1 l/min subsiguiente (con un rango de 2-8 l/min) aumenta esta concentración en un 4 %. A veces (principalmente durante la broncoscopia) se coloca la cánula en una sola fosa nasal.

2. Mascarillas sencillas (→fig. II.O.4-5)

Proporcionan una concentración de oxígeno en la mezcla respiratoria de un 40-60 % con un flujo de 5-8 l/min (5-6 l/min: 40 %; 6-7 l/min: 50 %; 7-8 l/min: 60 %). Debido a su alta concentración de oxígeno y a que su precisión es insuficiente, no están indicadas en enfermos con riesgo de hipercapnia. No se debe utilizar un flujo <5 l/min por el riesgo de inhalar de nuevo el CO2 espirado y el aumento de resistencia durante la inspiración.

3. Máscaras de Venturi (→fig. II.O.4-6)

La administración de oxígeno puro (al 100 %) con una adecuada velocidad de flujo (según la instrucción del fabricante) permite obtener la concentración de este gas definida con precisión (24 %, 25 %, 28 %, 35 %, 40 %, 50 % y 60 %) en la mezcla respiratoria. Si la frecuencia respiratoria es >30/min, se debe aumentar el flujo de oxígeno en un 50 % del flujo recomendado en las instrucciones del fabricante.

4. Máscaras de reinhalación parcial

Tienen una bolsa de reservorio sin válvula que impida la mezcla de aire con oxígeno puro. Permiten obtener altas concentraciones de oxígeno (7 l/min: 70 %; 8 l/min: 80 %; 9-15 l/min: 90-95 %).

5. Máscaras no reinhalatorias (→fig. II.O.4-7)

Máscaras con bolsa de reservorio y válvula que impide la mezcla de aire con oxígeno puro. Permiten obtener altas concentraciones de oxígeno (como las máscaras de reinhalación parcial).

6. Bolsas autoexpandibles con máscara facial

Por lo general sirven para la ventilación asistida manual y para la ventilación de reemplazo. Pueden estar equipadas con válvula y bolsa de reservorio. Permiten una alta concentración de oxígeno (al igual que las máscaras de reinhalación parcial) con un gran flujo de oxígeno (y con llena la bolsa autoexpandible y también la bolsa de reservorio, si forma parte del equipo).

7. Cánula nasal de alto flujo

La oxigenoterapia con cánula nasal de flujo muy alto (hasta 60 l/min: oxigenoterapia nasal de alto flujo) permite obtener una concentración de oxígeno próxima al 100 % en la mezcla de los gases inhalados (si se administra oxígeno puro). Produce una leve presión positiva (más alta que la atmosférica) en las vías respiratorias altas y puede ayudar en la eliminación de CO2. Para esto se utiliza un dispositivo que contiene un mezclador de aire-oxígeno, un generador de flujo y un sistema de calentamiento y de humidificación activa (→más abajo). Esta técnica de oxigenoterapia suele ser mejor tolerada por los enfermos que en la que se utiliza máscara. Puede ser aplicada a las personas con insuficiencia respiratoria (sin hipercapnia, si se administra oxígeno en alta concentración) y también en asistencia posoperatoria y durante la broncoscopia. En los enfermos con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (sin hipercapnia), el uso de esta técnica puede reducir el riesgo de muerte en comparación con la oxigenoterapia con máscara de no reinhalación y con la ventilación mecánica no invasiva. Después de ventilación mecánica invasiva y extubación, el uso de oxigenoterapia nasal de alto flujo puede reducir el riesgo de reintubación en comparación con la oxigenoterapia estándar (en enfermos con bajo riesgo de reintubación; en los enfermos con alto riesgo de reintubación el efecto es similar que utilizar ventilación mecánica no invasiva).

Calentamiento y humidificación de gases respiratorios

El aclaramiento mucociliar es óptimo cuando la temperatura del aire en las vías respiratorias es de 37° C y la humedad relativa es del 100 %.

Una respiración prolongada con una mezcla respiratoria seca y fría puede causar:

1) sequedad de las mucosas

2) deterioro del transporte mucociliar

3) retención de secreciones y aumento de su densidad

4) formación de focos de atelectasia

5) broncoespasmo

6) ulceraciones de la mucosa

7) infecciones.

El calentamiento y la humidificación de la mezcla respiratoria es particularmente importante durante el uso de fuentes de oxígeno hospitalarias, puesto que los gases en expansión se enfrían notablemente. La temperatura y la humedad de la mezcla respiratoria disminuyen en función del aumento de la concentración de oxígeno. Los más eficaces son los sistemas de humidificación activos, aunque raras veces son utilizados fuera de las UCI. Dentro del humidificador se calienta agua destilada estéril, que al evaporarse causa la saturación del aire por vapor en el dispositivo. Los gases inspirados que pasan por el humidificador se calientan y se humidifican. La falta de una adecuada higiene durante la humidificación puede causar infecciones del sistema respiratorio. No se deben utilizar los dispositivos que humidifican el oxígeno pasándolo por una capa de líquido desde una cánula colocada en el fondo del recipiente, porque no hay evidencia de los beneficios de este procedimiento y hay un aumento del riesgo de infección.

Oxigenoterapia hiperbárica

La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) consiste en el uso —en pacientes con ventilación espontánea o asistida— de oxígeno puro (al 100 %) en una cámara hiperbárica, a una presión de 2-3 atm. En estas condiciones aumenta la solubilidad del oxígeno en plasma y su suministro a los tejidos depende en menor grado de la unión a la hemoglobina.

Indicaciones básicas

1) Enfermedad por descomprensión importante o embolia arterial gaseosa (la OHB disminuye el diámetro de las burbujas de aire en la sangre).

2) Intoxicación por monóxido de carbono (con HbCO >40 %, pérdida de conciencia y en embarazadas con HbCO >20 % o con rasgos de peligro para el feto): los informes sobre la eficacia son contradictorios, su uso suscita controversias.

Es importante el inicio temprano del tratamiento (hasta varias horas).

También se pueden observar beneficios en los enfermos con traumatismos agudos que cursan con aplastamiento de tejidos, daños tisulares después de radioterapia, infecciones graves y progresivas de tejidos blandos, ulceraciones de difícil curación (p. ej. pie diabético) o trasplantes de piel. Sin embargo, la eficacia de la OHB en estos estados no ha sido confirmada.

Los efectos adversos y complicaciones se derivan de la presión externa elevada (barotrauma, con más frecuencia de oído medio) y el aumento de la concentración de oxígeno (toxicidad del oxígeno →más adelante).

Contraindicaciones

1) absolutas: neumotórax no tratado

2) relativas: bulas enfisematosas, EPOC (en estadio grave), infecciones del tracto respiratorio alto o de los senos paranasales, traumatismo reciente de oído o intervención en el oído medio, fiebre, claustrofobia.

NormasArriba

Nota: no se puede utilizar oxígeno en la proximidad de una llama de fuego. Se debe prestar especial atención a los enfermos que eran fumadores. En caso de oxígeno comprimido no se deben manipular las válvulas con las manos grasientas.

Insuficiencia respiratoria aguda

La oxigenoterapia se administra hasta que ceden las causas de las alteraciones de intercambio gaseoso. Se debe intentar alcanzar una SpO2 de ~94 % (94-98 % según las guías de BTS [2017] y 90-94 % según las guías del grupo MAGIC [2018]) en todos los enfermos con excepción de las personas con:

1) hipercapnia o riesgo elevado de la misma (es decir, los enfermos con EPOC, enfermedades neuromusculares con debilidad de los músculos respiratorios, bronquiectasias, fibrosis quística, con deformidades significativas del tórax, obesidad mórbida o tras sobredosis de opioides, benzodiazepinas u otros fármacos con efecto inhibidor sobre el centro respiratorio), con una SpO2 deseada del 88-92 % (de acuerdo con las guías de BTS, en caso de shock, sepsis, reacción anafiláctica, traumatismo grave o ahogamiento siempre hay que intentar alcanzar una SpO2 del 94-98 % a la espera del resultado de la gasometría)

2) neumotórax, intoxicación por monóxido de carbono (se debe realizar la oxigenoterapia a la máxima concentración posible), crisis en el transcurso de anemia drepanocítica o cefalea en racimos, en los cuales se intenta alcanzar una SpO2 100 %.

El uso de oxígeno a la máxima concentración disponible está indicado durante la resucitación cardiopulmonar (→cap. I.C.1).  Además de los estados anteriormente mencionados, en los que se intenta alcanzar una SpO2 100 %, las indicaciones para el uso de oxígeno con el flujo de 15 l/min a través de una máscara con reservorio son los siguientes: crisis epiléptica (hasta obtener el resultado de la oximetría de pulso) y TCE grave (hasta conseguir resultados satisfactorios de gasometría o intubar al enfermo).

En la mayoría de los casos, la SpO2 deseada no debería sobrepasar el 96 %, puesto que por encima de este valor aumenta el riesgo de muerte. En infarto de miocardio y ACV, el uso de oxigenoterapia en los enfermos con SpO2 ≥90 % puede ser perjudicial.

Simultáneamente, el objetivo del tratamiento es mantener PaCO2 ≤60 mm Hg. Si hay necesidad de administrar oxígeno a una concentración alta (>50 %, es decir FiO2 >0,50) este se utiliza, por lo general, debido a su toxicidad, en períodos de tiempo cortos (desde algunas horas hasta algunos días), y la falta de mejoría clínica es con frecuencia una indicación para la ventilación mecánica pulmonar.

Es imprescindible monitorizar los efectos de la oxigenoterapia de manera continua con métodos no invasivos (oximetría de pulso, a veces capnometría) e invasivos (gasometría sanguínea) →cap. II.B.3.

Hay que recordar que el suministro de oxígeno a los tejidos depende de la PaO2 solo indirectamente, y directamente de los niveles de hemoglobina y su saturación de oxígeno (SaO2), del flujo de sangre por los tejidos (gasto cardíaco y presión arterial media) y de la capacidad de los tejidos para captar el oxígeno. Esto es especialmente importante en las enfermedades que cursan con shock o anemia. Los niveles normales de lactato en sangre y la saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre venosa (SvO2) >70 % son los parámetros que indican el correcto suministro de oxígeno.

Exacerbación de la insuficiencia respiratoria crónica

Los enfermos con hipercapnia (PaCO2  >45 mm Hg [6,0 kPa]) persistente o desarrollada a consecuencia de la agudización de una enfermedad (EPOC y otros estados de riesgo de hipercapnia →más arriba) constituyen un problema especial. En estos casos, la regulación de la respiración suele depender del estímulo hipóxico (→cap. II.O.1), por lo que la administración de oxígeno en concentración alta y el aumento incontrolado de PaO2 puede causar hipoventilación, aumento de la hipercapnia, acidosis, coma y apnea, poniendo en riesgo directamente la vida del paciente. El uso de oxígeno a concentración alta en la mezcla respiratoria sin una anamnesis de los antecedentes de enfermedades pulmonares es un error que se comete con frecuencia en los enfermos con disnea. Por lo tanto, antes de iniciar oxigenoterapia es necesario realizar una gasometría arterial (eventualmente de sangre arterializada) y durante la oxigenoterapia es necesaria una cuidadosa monitorización (→fig. II.C.7-5) que tenga en cuenta no solo la medición de la SpO2 (pulsioximetría), sino también la PaCO2 y el pH (gasometría arterial 30-60 min después de iniciar la oxigenoterapia y tras cada cambio de concentración de oxígeno). La SpO2 deseada suele ser de 88-92 %.

En caso de hipoxemia aislada, el flujo de oxígeno a través de la cánula intranasal suele ser de 2 l/min (en caso de hipoxemia importante el flujo de oxígeno será mayor, preferentemente oxigenoterapia con máscara de Venturi). En caso de hipercapnia, se deben utilizar flujos de oxígeno menores (0,5-1 l/min) a través de la cánula intranasal o utilizar la mascarilla de Venturi que asegura la menor concentración posible de oxígeno (24 % o 25 %) en la mezcla respiratoria. Si en la gasometría no se objetiva retención de CO2, se puede aumentar el rango deseado de la SpO2 hasta 94-98 %. Si la PaCO2 aumenta, se puede tolerar una pequeña hipoxemia (PaO2 50-60 mm Hg), pero no se debe permitir el descenso de la PaO2 <40 mm Hg. Si la PaO2  baja persiste o hay aumento de la hipercapnia, se debe considerar la ventilación mecánica no invasiva o invasiva (→cap. II.O.5).

Oxigenoterapia domiciliaria

Los enfermos con insuficiencia respiratoria crónica avanzada pueden requerir el uso continuo de oxígeno, es decir oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD). Se utiliza la OCD en enfermedades pulmonares crónicas (EPOC y bronquiectasias con mayor frecuencia, más raramente en fibrosis pulmonar idiopática y fibrosis quística). También se realiza de forma limitada en enfermos con insuficiencia cardíaca e incluso en etapas avanzadas de enfermedades neoplásicas. Sin embargo, solo en los enfermos con EPOC con PaO2 <55 mm Hg se ha demostrado que la OCD alarga la vida de manera significativa, siempre que se utilice oxígeno ≥15 h/d. Además, en los enfermos con EPOC tratados con oxígeno se ha demostrado mejoría de la función del SNC, del sueño y de la capacidad funcional, una inhibición del desarrollo de hipertensión pulmonar (e insuficiencia cardíaca derecha) y una disminución de la frecuencia de hospitalizaciones.  Indicaciones de OCD en los enfermos con EPOC →cap. II.C.7. Tras indicar OCD a un enfermo se debe elegir (de acuerdo con el paciente) la fuente y el método de suministro de oxígeno.

Normas de la OCD:

1) tratar de obtener una PaO2 >60 mm Hg

2) el enfermo debe recibir oxígeno  ≥15 h/d (preferiblemente las 24 h del día)

3) el flujo de oxígeno debe determinarse de manera individual, en función de los resultados gasométricos, generalmente en ~2 l/min (0,5-3 l/min)

4) durante el sueño y el esfuerzo físico se debe aumentar el flujo de oxígeno en 1 l/min.

Los enfermos que requieren OCD y sus allegados deben recibir la formación adecuada.

ComplicacionesArriba

El uso de oxígeno en altas concentraciones (>50 %, es decir FiO2 >0,5), se relaciona con un efecto tóxico sobre los tejidos, dependiendo de la concentración y del tiempo de exposición. En condiciones normobáricas, el pulmón es el órgano más sensible a la hiperoxia. Las lesiones orgánicas son debidas a la formación de sustancias reactivas de oxígeno: a partir del oxígeno molecular se forman el anión peróxido (O2–) y el peróxido de hidrógeno (H2O2). Estos compuestos participan en siguientes transformaciones que conducen a la formación de radicales hidroxilo (OH.) y oxígeno singlete (1O2).

El mecanismo patológico de la toxicidad del oxígeno sobre el pulmón no es del todo bien conocido. Se distinguen 4 conjuntos de síntomas

1)  traqueítis y bronquitis: cambios inflamatorios con sequedad excesiva de la mucosa y deterioro del aclaramiento mucociliar

2) atelectasia por absorción: durante la respiración de oxígeno al 100 % se produce la lixviación de nitrógeno, necesario para prevenir p. ej. el colapso alveolar, y el oxígeno que lo sustituye se absorbe rápidamente

3) lesión pulmonar aguda: demostrada únicamente en modelos animales (necrosis de células endoteliales y neumocitos tipo I, disminución de la producción de surfactante, colapso de los alvéolos); en humanos es prácticamente indistinguible de las lesiones patológicas que requieren la administración terapéutica de oxígeno a elevadas concentraciones

4) displasia broncopulmonar: se presenta en neonatos con síndrome de dificultad respiratoria expuestos a oxígeno en altas concentraciones durante la ventilación mecánica pulmonar. Se produce una remodelación de las paredes de los bronquiolos y aparecen lesiones quísticas que pueden causar una enfermedad pulmonar crónica. Se desconoce la incidencia de estos cambios en adultos.