Tratamiento del tabaquismo

Tratamiento del tabaquismo

Małgorzata Bała, Filip Mejza, Dorota Górecka

La OMS considera el consumo de tabaco una enfermedad asociada a la dependencia de la nicotina (código F17 en CIE-10). Dicha enfermedad es crónica y reincidente.

El tabaquismo es uno de los factores de riesgo más importantes y más comunes a muchas enfermedades, incluidas las neoplasias malignas (p. ej. cáncer de pulmón o de laringe). El cese del consumo de tabaco es el método más efectivo para tratar algunas enfermedades, como la tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y es muy importante en el tratamiento de las enfermedades asociadas a la ateroesclerosis (p. ej. enfermedad de las arterias coronarias).

El tabaquismo (activo o pasivo) es nocivo en cualquiera de sus variantes: cigarrillos, puros, pipa o pipa de agua. El peligro para la salud no disminuye al fumar cigarrillos bajos en nicotina y alquitrán. A pesar de que el tabaco para mascar o snus es menos nocivo (sobre todo para el sistema respiratorio), también supone un peligro para la salud. Todavía no existen datos fidedignos acerca de los efectos nocivos a largo plazo de los cigarrillos electrónicos, aunque muchos ensayos demuestran su efecto perjudicial a corto plazo sobre el sistema respiratorio y cardiovascular.

En Polonia, ~29 % de los hombres adultos y ~17 % de las mujeres adultas consume tabaco a diario (datos del Instituto Nacional de la Higiene, 2016).

El procedimiento médico en el tabaquismo es igual que en otras enfermedades. El abandono del tabaquismo es muy difícil debido a múltiples factores que condicionan esta dependencia. Sin embargo, existen métodos eficaces para su tratamiento, por lo que es necesario proponer su empleo a todas las personas dependientes del tabaco. Se debe combatir el tabaquismo sobre todo en adolescentes y embarazadas. Además, en el caso de enfermedades que suponen riesgo para la vida es necesario ayudar de manera activa a las personas dependientes para que abandonen el hábito. La lucha contra el tabaquismo es una obligación de todo el personal médico y de enfermería.

En el proceso terapéutico se emplean los métodos que:

1) refuerzan la motivación y aceleran la decisión de dejar de fumar

2) apoyan al paciente en las acciones tomadas

3) reducen los síntomas del síndrome de abstinencia.

Algoritmo de actuación sobre el fumador: fig. II.S-1.

DIAGNÓSTICOArriba

El diagnóstico del tabaquismo incluye:

1) historia del consumo de tabaco

2) evaluación de la motivación y disposición del paciente para dejar de fumar

3) evaluación del grado de dependencia del tabaco.

Historia del consumo de tabaco

Es necesario realizar una anamnesis detallada sobre:

1) la edad de comienzo del consumo de tabaco

2) número de cigarrillos fumados al día (actualmente y durante los diferentes períodos de la vida)

3) número de intentos de abandonar el consumo

4) duración de los períodos de abstinencia

5) causas de las recaídas.

Se debe anotar la historia del consumo en la historia clínica y preguntar sobre el consumo de tabaco en cada visita médica.

Evaluación de la motivación

La motivación es el factor más importante para un exitoso intento de abandono del tabaquismo. Las personas sin fuerte motivación y voluntad de abandono del tabaquismo generalmente recaen en la adicción, mientras que las personas con fuerte motivación pueden dejar de fumar sin ayuda (aunque el abandono es más eficaz con ayuda).

Se realiza la valoración del grado de motivación para dejar de fumar a través del test presentado en la tabla II.S-1. Si la suma de las respuestas afirmativas ≥7, el fumador tiene mayor oportunidad para dejar de fumar sin ayuda. Si predominan las respuestas negativas, es imprescindible ayudar al fumador a aumentar su motivación.

Evaluación de la disposición a abandonar el tabaquismo

Inicialmente, el fumador no valora la posibilidad de dejar de fumar, pero distintos factores influyen en que comience a considerarlo y acabe finalmente por eliminar el hábito. En la última etapa se trata de mantener la abstinencia.

Según la OMS, mediante dos preguntas se puede evaluar la disposición para dejar de fumar:

1) "¿Le gustaría no fumar?": solamente una firme respuesta "sí" significa que el abandono del tabaco es importante para el paciente, mientras que la respuesta "no", o "no estoy seguro/a" significa que no lo es.

2) "¿Cree que es posible que deje el consumo de tabaco de una manera exitosa?": una respuesta clara con "sí", o "no estoy seguro/a" muestra una probabilidad alta o moderada de hacerlo, mientras que la respuesta "no" significa una probabilidad baja de abandono exitoso del tabaco.

Si el paciente todavía no evalúa la posibilidad de dejar de fumar (precontemplación), es necesario seguir las siguientes indicaciones:

1) darle un consejo que remarque la necesidad de abandonar el tabaquismo

2) entregarle el material educativo

3) repetir la recomendación de dejar de fumar en cada visita de control.

En personas que no están dispuestas aún a abandonar el tabaquismo, se aconseja realizar una breve intervención motivacional, denominada 5R: se le debe pedir al paciente que piense por qué el abandono es relevante para él (Relevance), cuáles son las consecuencias negativas del consumo de tabaco (Risks), cuáles los beneficios (Rewards) y qué posibles dificultades entraña (Roadblocks); dicha intervención se debe repetir en todas las visitas (Repetition).

Si el paciente ya está considerando el abandono del tabaquismo (contemplación), es posible animarle a la acción fijando de manera conjunta una fecha de abandono.

Si el fumador decide dejar de fumar dentro de 1 mes (período de actuación), el médico está obligado a:

1) reafirmar al paciente en la decisión tomada

2) emplear farmacoterapia en personas con mediano y alto grado de dependencia de la nicotina (véase más adelante).

En todos los casos, el médico debe explicar que las recaídas no son resultado de una falta de fuerza de voluntad, sino un proceso normal del aprendizaje de comportamientos propios de una persona no fumadora. En general se necesitan entre 5-7 intentos antes de dejar de fumar definitivamente.

Diagnóstico del tabaquismo

El tabaquismo puede diagnosticarse tras observar la presencia de ≥3 de los siguientes síntomas:

1) sensación de necesidad de fumar

2) dificultad para controlar los comportamientos relacionados con el acto de fumar

3) aparición del síndrome de abstinencia a la nicotina

4) tolerancia de la dosis (con el paso de tiempo hace falta fumar con mayor frecuencia)

5) abandono progresivo de aficiones a causa del tabaco

6) mantenimiento del consumo a pesar de conocer los efectos nocivos del tabaco.

El método comúnmente reconocido de evaluación del grado de dependencia de la nicotina es el test de Fagerström (tabla II.S-2).

Los síntomas del síndrome de abstinencia a la nicotina se presentan con más intensidad durante el primer mes tras el abandono del tabaquismo y luego desaparecen progresivamente, aunque el deseo de fumar un cigarrillo suele presentarse varios meses, o incluso años después del abandono y puede llevar a la reincidencia.

1. Síntomas

1) ansias de nicotina

2) ideas obsesivas relacionadas con fumar

3) inquietud, tensión, dificultad para relajarse

4) nerviosismo excesivo (irritabilidad o agresividad)

5) sensación de malestar y frustración

6) depresión o ánimo deprimido

7) dificultad para la concentración

8) trastornos de sueño

9) aumento del apetito.

2. Signos

1) disminución de la frecuencia cardíaca

2) disminución de la presión arterial

3) disminución de la concentración de cortisol y catecolaminas en la sangre

4) trastornos de la memoria

5) trastornos de la atención selectiva

6) aumento de peso (véase más adelante).

TratamientoArriba

La elección del método de tratamiento del tabaquismo depende de factores tales como:

1) disposición del paciente para dejar de fumar

2) características individuales y preferencias del paciente

3)  tiempo que se le puede dedicar al fumador

4)  grado de dependencia de la nicotina

5) competencias del médico o enfermero

6) disponibilidad y coste de la intervención.

Se debe informar a la persona dispuesta a abandonar el tabaquismo sobre los síntomas del síndrome de abstinencia y las maneras de superarlos. En la conversación con el paciente, es preciso subrayar las consecuencias del tabaquismo más relevantes para la salud. El hecho de clarificarle las ventajas de no fumar aumentará su motivación para intentar abandonar el consumo de tabaco. Se le deben comentar las posibles dificultades para dejar de fumar e indicarle cómo superarlas: las recaídas no deben desanimarle a seguir intentándolo.

Para reducir el aumento de peso en una persona que haya abandonado el tabaquismo, es necesario recomendarle ejercicios físicos adecuados y una dieta sana. El uso de los fármacos recomendados retrasa el aumento del peso después de dejar de fumar, pero no lo previene.

El tratamiento del tabaquismo debería ser multidisciplinar e incluir elementos de psicoterapia, aprendizaje de nuevos comportamientos y, en caso de necesidad, tratamiento farmacológico.

Tratamiento no farmacológico

1. Consejo antitabaco: intervención mínima

La intervención mínima es el método de consejo antitabaco más frecuente y, desde el punto de vista del análisis del coste-beneficio, el más eficaz. Consiste en llevar a cabo 5 acciones (estrategia de las “5A”) en todos los pacientes fumadores.

1) Averiguar y preguntar sobre el tabaquismo. Anotar en un lugar visible, idealmente en la primera página de la historia clínica, si el paciente fuma; evaluar el número de paquetes/año y el grado de dependencia de la nicotina (en cada centro sanitario debería estar disponible un cuestionario de Fagerström, que el paciente fumador completa antes de la visita médica).

2) Aconsejar dejar de fumar, intentando reforzar la motivación del fumador: la salud del paciente y la de su familia, buen ejemplo para otros fumadores en la familia o en el trabajo, coste de fumar, aspectos estéticos, autocontrol.

3) Acordar de evaluar la motivación y la disposición para dejar de fumar.

4) Ayudar al fumador a dejar de fumar:

a) fijar una fecha para dejar de fumar (es obligatoria la abstinencia completa; el método de disminución gradual del número de cigarrillos fumados es poco eficaz)

b) aconsejar retirar los cigarrillos de la vivienda, evitar a personas fumadoras y situaciones en las que se fuma

c) advertir que las primeras semanas van a ser difíciles pero hay que superarlas

d) aconsejar la actividad física y la dieta con gran cantidad de frutas y líquidos, los cuales ayudan a superar este período

e) recomendar el tratamiento farmacológico a las personas que fuman ≥10 cigarrillos al día e inhalan el humo (≥6 ptos. en el cuestionario de Fagerström)

f) proporcionar materiales informativos que ayuden a dejar de fumar.

5) Acompañar, planeando fechas de las citas de control o de contacto telefónico para verificar la realización del plan de abandono del tabaco. La primera cita de control debe realizarse en la primera semana desde la fecha establecida para dejar de fumar, y la segunda a lo largo del siguiente mes; las siguientes citas dependerán de las necesidades. Durante estas visitas:

a) felicitar por el éxito si la prueba ha sido exitosa y subrayar la necesidad de la abstinencia completa del tabaco

b) en caso de un intento fracasado, consolar al paciente, informar de que la recaída es frecuente y que incluso una pausa breve en el consumo de tabaco es una buena experiencia; comentar las causas del fracaso; prescribir fármacos o aumentar la dosis de la terapia de reemplazo de nicotina (TRN).

Se logra el abandono total (abstinencia durante un año) tras una intervención mínima en un 5-10 % de los fumadores. Es necesario volver a la problemática del tabaquismo durante cada contacto con el paciente. La repetición de esta intervención con apoyo de la farmacoterapia causa un aumento sistemático de cifra de fumadores que abandonan el tabaquismo.

2. Consejo antitabaco: apoyo psicológico intenso

En el tabaquismo, además de la dependencia de la nicotina, también es importante la dependencia psicológica y conductual.

En el marco de las acciones de apoyo al abandono del tabaquismo, se aconseja emplear ciertas estrategias eficaces de la terapia psicosocial, como el asesoramiento telefónico o presencial, grupal o individual. Para estos fines, se utiliza cada vez más Internet (incluyendo las redes sociales) aunque no se ha comprobado la eficacia de estos métodos.

Existe una fuerte relación entre el tiempo de contacto directo con el paciente dedicado al asesoramiento y la efectividad de la intervención. Por ello es posible intensificar el asesoramiento, aumentando la cantidad de sesiones terapéuticas o alargando la duración total de la terapia.

En los mejores centros que ofrecen una terapia multidisciplinar de la dependencia del tabaco (p. ej. psicoterapia, aumento de la motivación), con múltiples visitas de control, se logra un gran porcentaje de abstinencia permanente; sin embargo, estos métodos de tratamiento requieren un gran volumen de trabajo y son costosos. A falta de disponibilidad de otros métodos, el hecho de proporcionar a los fumadores los materiales impresos de autoayuda para dejar de fumar probablemente les ayude a abandonar el tabaquismo.

El asesoramiento y los métodos conductuales que aumentan la cantidad de abandonos permanentes incluyen:

1) consejos prácticos para fumadores sobre la capacidad de resolver problemas

2) apoyo por parte del personal médico

3) ayuda para buscar apoyo en el entorno del paciente.

Tratamiento farmacológico

El tabaquismo provoca que solo un 1-2 % de los fumadores sean capaces de dejar de fumar por su propia cuenta. Por esta razón, se considera que en la mayoría de las personas que desean abandonar el hábito es necesario emplear la farmacoterapia.

Según las guías de la ERS, el tratamiento farmacológico debe emplearse en personas que fuman ≥10 cigarrillos al día.

Los fumadores con una alta dependencia del tabaco (≥6 ptos. en el cuestionario de Fagerström) básicamente requieren tratamiento farmacológico de manera obligatoria.  Por lo general, son estas personas quienes acuden al médico, pues no son capaces de abandonar el tabaquismo por sus propios medios.

Los fumadores con una dependencia media del tabaco (3-5 ptos.) tienen menos problemas a la hora de abandonar el hábito, pero los resultados del tratamiento farmacológico son mejores que los de los intentos no farmacológicos.

Los fumadores con una baja dependencia del tabaco (<3 ptos.) generalmente pueden abandonar el tabaquismo por su propia cuenta, y el papel del médico es apoyarles en el cumplimiento de ese propósito y comentarles los potenciales síntomas de la abstinencia y las posibles dificultades que pueden llevar a la reincidencia. Es posible derivar a personas seleccionadas a centros de dependencia de la nicotina.

Los fármacos de eficacia comprobada en la terapia del tabaquismo son:

1) terapia de reemplazo de nicotina (TRN)

2) antidepresivo: bupropión

3) agonistas parciales de los receptores de nicotina: vareniclina y citisina.

Está permitido combinar algunos de estos fármacos (véase más adelante), lo cual puede ser más favorable (p. ej. para disminuir la intensidad de los síntomas de la abstinencia).

1. Terapia de reemplazo de nicotina

La premisa fundamental de la TRN es proporcionar nicotina al organismo de una persona dependiente del tabaco para reducir los síntomas de la abstinencia y ayudarle a concentrarse en cambiar el comportamiento y aprender a vivir sin el consumo de tabaco. Se sugiere iniciar la terapia con TRN 2 semanas antes de la fecha prevista de abandono del tabaco. Se recomienda utilizar la TRN con precaución en personas con antecedentes del infarto de miocardio o ACV en las 2 semanas previas, con alteraciones importantes de ritmo cardíaco o una enfermedad coronaria avanzada o inestable.

La nicotina está disponible en distintas formas y dosis

1) Chicle con la dosis de 2 mg de nicotina, recomendable para las personas que fuman ≤20 cigarrillos al día; para las personas que fuman más, se recomienda el chicle con la dosis de 4 mg de nicotina. Habitualmente se usa hasta 12 semanas (no se aconseja usarlo más de 12 meses), máximo 12-24 chicles al día (dependiendo del preparado) y se suspende gradualmente. La dosis máxima es de 48 mg/d, tanto en el caso de completo abandono del tabaco en fumadores con baja dependencia como en el de reducción de la cantidad de cigarrillos fumados; en el caso de abandono del tabaco en fumadores con alta dependencia la dosis máxima es de 64 mg/d. El paciente debería masticar el chicle despacio hasta sentir el sabor (natural de la nicotina, mentolado o frutal) y luego, para lograr una mejor absorción de la nicotina, colocarlo entre la mejilla y las encías. Se debe repetir el procedimiento durante 30 min o hasta que el chicle pierda sabor. Es más favorable masticar chicle de manera regular y no aleatoria (≥1 pedazo cada 1-2 horas) durante ≥1-3 meses. Durante la masticación está prohibido comer y tomar líquidos distintos al agua.

Efectos adversos: hipo, sequedad bucal, dispepsia, dolor de mandíbula (los síntomas son en general leves y transitorios, y a menudo es posible prevenirlos con la mejora de la técnica de masticar).

2) Parches (10, 15 o 25 mg/16 h o bien 7, 14 o 21 mg/24 h): en personas que fuman hasta 10 cigarrillos al día se puede iniciar el tratamiento con parches de menor contenido de nicotina. Habitualmente se usan hasta 10-12 semanas (máx. 6 meses). Se aplica un parche una vez al día, tras despertar, en una parte del cuerpo con poco vello y en un lugar distinto cada vez.  El tratamiento se inicia el primer día de la abstención planificada, desde un parche con mayor dosis de nicotina y gradualmente ir cambiando a parches que contienen una menor dosis. En caso de trastornos de sueño, los pacientes que usan los parches que liberan la nicotina durante 24 h deben quitárselos antes de acostarse o utilizar los parches que liberan la nicotina durante 16 h.

Efectos adversos: reacciones cutáneas locales (en ~50 %; generalmente leves, ceden espontáneamente).

3) Pastillas para chupar: se aconseja la dosis de 2,5 o 4 mg de nicotina para las personas que fuman el primer cigarrillo en ≤30 min desde el despertar, y de 1,5 o 2 mg de nicotina para las personas que lo hacen tras >30 min desde el despertar. Se suelen usar hasta 12 semanas (no se aconseja prolongar el uso más de 6 meses), no más de 15-20 pastillas al día (dependiendo del preparado); se suspenden gradualmente. El paciente debe colocar 1 pastilla en la boca (no se puede masticar ni tragar) y mantenerla hasta que se disuelva (20-30 min) desplazándola de vez en cuando. Está prohibido comer y beber hasta que la pastilla se disuelva.

Efectos adversos: sensación de ardor en la boca, dolor de garganta, sequedad bucal.

4) Comprimidos para chupar: se aconseja la dosis de 1,5 o 2 mg de nicotina para las personas que fuman ≤20 cigarrillos al día, y de 4 mg de nicotina para las personas que superan >20 cigarrillos al día. Habitualmente, se usan 8-12 comprimidos diarios (máximo 15 comprimidos/d) durante ≥2-3 meses (no se aconseja prolongar el uso más de 9 meses) y se suspenden gradualmente. El paciente debe colocar 1 comprimido en la boca (no se puede masticar ni tragar) y mantenerlo hasta que se disuelva en ~20 min.

Efectos adversos: irritación de la boca y garganta en la etapa inicial de tratamiento, cefalea y vértigo, hipo, náuseas, pirosis, ardor y sequedad bucal, tos, aumento de la frecuencia cardíaca.

5) Láminas bucodispersables: se aconseja la dosis de 2,5 mg de nicotina para las personas que fuman el primer cigarrillo después de 30 min tras el despertar. Se suelen usar ≥9 láminas al día, máx. 15/d durante 1-6 semanas y luego se disminuye la dosis gradualmente. No se debe prolongar el uso más de 9 meses. El paciente debe colocar la lámina sobre la lengua y presionar con el paladar hasta que se disuelva (durante ~3 min).

Efectos adversos: trastornos del aparato digestivo, sequedad bucal, dolor/edema de la garganta, dolor/irritación de la cavidad bucal/lengua, cefalea, vértigo, insomnio, tos.

6) Inhalador: consta de una boquilla plástica con un cartucho sustituible impregnado con 10 mg de nicotina (un paquete contiene 18 o 42 cartuchos). 1 cartucho basta para 4 inhalaciones. Se aconseja utilizarlo cuando surja la necesidad de fumar. Cada inhalación debe durar ~20 min. Se aconseja utilizar 6-12 cartuchos al día durante 12 semanas. Luego, se debe reducir gradualmente la dosis diaria. Se puede utilizar el inhalador hasta 6 meses.

Efectos adversos: irritación local de la mucosa bucal o de la faringe, tos, rinitis.

7) Aerosol bucal: se usan 1-2 dosis cada 30-60 min durante 6 semanas cuando aparezca la necesidad o el ansia de fumar; se pueden usar hasta 4 dosis/h y 64 dosis/d (4 dosis/h durante 16 h).  Luego, se debe reducir gradualmente la dosis. Se puede utilizar hasta 6 meses.

Efectos adversos: hipo, cefalea, náuseas, parestesia, sensación de ardor, inflamación o dolor bucal, dolor de labios, cambios de percepción de los sabores, sequedad bucal o de la faringe, aumento de la salivación, sensación de dispepsia.

Es aceptable y eficaz la combinación de parche de forma regular + inhalador, parche de forma regular durante >14 semanas + uso libre de chicle o aerosol nasal (este último no está disponible en Polonia) y parche + bupropión, ambos de forma regular.

2. Bupropión

Se desconoce el mecanismo preciso de acción de bupropión (antidepresivo) en el tratamiento del tabaquismo, aunque probablemente tiene su origen en la influencia en los mecanismos noradrenérgicos y dopaminérgicos en el SNC. Alivia los síntomas del síndrome de abstinencia tras abandonar el tabaquismo. Como bupropión actúa sobre el SNC e interacciona con varios fármacos, es necesario respetar rigurosamente las contraindicaciones y avisar al paciente sobre los posibles efectos adversos.

Contraindicaciones: crisis o riesgo de crisis epilépticas, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno afectivo bipolar en anamnesis, uso de inhibidores de la MAO en los últimos 14 días, dependencia de otras sustancias psicoactivas (p. ej. alcohol, benzodiazepinas, barbitúricos), lesión orgánica del SNC; durante el tratamiento con bupropión no se recomienda consumir alcohol.

Dosificación: se debe iniciar el tratamiento 1-2 semanas antes de la fecha prevista de abandono del tabaco. Días 1.º-3.º:  1 comprimido (150 mg) por la mañana; a partir del día 4.º durante las siguientes 12 semanas desde el abandono del tabaco: 150 mg 2 x d. Si no se observa el efecto deseado después de 7 semanas, se puede suspender el tratamiento. Se puede considerar el uso de 150 mg 2 x d durante 6 meses (tratamiento de mantenimiento). Se debe suspender gradualmente.

Efectos adversos: convulsiones (1/1000 pacientes), insomnio, agitación, sequedad bucal. En julio de 2009, la FDA recomendó añadir a la información sobre el fármaco una advertencia sobre el riesgo de graves efectos adversos, como: cambios de comportamiento, hostilidad, agitación, estado depresivo, pensamientos e intentos suicidas; también recomendó inmediatamente acudir al médico en caso de aparición de dichos efectos o cambios de comportamiento que no sean síntomas típicos del síndrome de abstinencia a la nicotina. Como los últimos estudios no confirman que exista un aumento del riesgo de aparición de estos síntomas, la FDA retiró la advertencia.

3. Agonistas parciales de los receptores de nicotina

Los agonistas parciales de los receptores de nicotina α4β2 bloquean la unión de la nicotina a receptor (efecto antagonista), reduciendo la satisfacción de fumar; simultáneamente, estimulan dicho receptor (efecto agonista) reduciendo el ansia de fumar y los síntomas de abstinencia, y manteniendo una concentración moderada de dopamina en el sistema mesolímbico. La citisina es un alcaloide natural que se extrae de las semillas de citiso (Laburnum anagyroides), y vareniclina es un compuesto sintético.  Se ha demostrado la eficacia de citisina en el tratamiento del tabaquismo en personas sin enfermedades concomitantes. La eficacia de vareniclina está bien documentada, tanto en personas sanas como en enfermos de EPOC.

1) Vareniclina

Contraindicaciones: embarazo e insuficiencia renal terminal. Se debe tener precaución en caso de personas con trastornos psiquiátricos. No se ha valorado la eficacia y seguridad en personas <18 años.

Dosificación: se debe iniciar el tratamiento 1-2 semanas antes de la fecha prevista de abandono del tabaco. Días 1.º-3.º:  1 comprimido (0,5 mg) 1 x d; días 4.º-7.º: 1 comprimido (0,5 mg) 2 x d; a partir del 8.º día durante las siguientes 11 semanas: 1 mg 2 x d. En personas que llevan 12 semanas de tratamiento sin fumar se puede considerar el uso de vareniclina a dosis de 1 mg 2 x d durante las siguientes 12 semanas, y en personas con un gran riesgo de recaída se debe reducir la dosis gradualmente. Los efectos adversos más frecuentes son náuseas de intensidad moderada que ceden a lo largo del tratamiento. También pueden presentarse sueños anormales, insomnio y cefalea, además de aumento del apetito, vértigos y somnolencia (reduce la capacidad para conducir vehículos motorizados), disgeusia, alteraciones gastrointestinales, sequedad bucal y fatiga.

En julio de 2009, la FDA publicó recomendaciones sobre los graves efectos adversos, similares a las de bupropión (véase más arriba), pero los últimos estudios no confirman que exista un riesgo elevado de aparición de estos síntomas y la FDA retiró la advertencia. En junio de 2011, la FDA recomendó adicionalmente que en la información sobre el fármaco se incluyera una advertencia relativa a un leve aumento del riesgo de eventos cardiovasculares en personas con enfermedades cardiovasculares. En diciembre de 2012, la FDA informó sobre un elevado (aunque estadísticamente irrelevante) riesgo de eventos cardiovasculares graves en personas que reciben vareniclina en comparación con placebo. En un gran estudio prospectivo reciente, realizado en enfermos tratados con vareniclina o bupropión en comparación con los tratados con TRN, se observó un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares, incidentes cerebrales y trastornos mentales.

En marzo de 2015, la FDA recomendó incluir en la información sobre el fármaco una advertencia sobre una posible interacción con el alcohol y casos poco frecuentes de ataque convulsivo durante el uso de este fármaco. No existen datos relativos al uso de vareniclina en combinación con los demás fármacos utilizados en el tratamiento del tabaquismo.

2) Citisina

Contraindicaciones: hipersensibilidad a citisina, hipertensión arterial, feocromocitoma suprarrenal, angina de pecho inestable, infarto de miocardio reciente, alteraciones del ritmo cardíaco de importancia clínica, ACV reciente, embarazo y lactancia, entre otros. Se debe utilizar con precaución en enfermos con ateroesclerosis avanzada o úlcera péptica activa.

Dosificación: se debe iniciar el tratamiento 1-5 días antes de la fecha prevista de abandono del tabaco. Días 1.º-3.º: 1 comprimido (1,5 mg) cada 2 h (6 x d); días 4º-12º: 1 comprimido cada 2,5 h (5 x d), días 13º-16º: 1 comprimido cada 3 h (4 x d); días 17º-20º: 1 comprimido cada 5 h (3 x d); días 20º-25º: 1-2 comprimidos/d.

Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, midriasis, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la presión arterial, debilidad y mal estado general.

No existen datos relativos al uso de citisina en combinación con los demás fármacos utilizados en el tratamiento del tabaquismo.

4. Cigarrillo electrónico

Es un dispositivo electrónico para la inhalación de nicotina. El vapor inhalado por el usuario se crea a partir de calentamiento de una solución compuesta de agua, propilenglicol, glicerol, nicotina y saborizantes. En la actualidad, estos dispositivos no están registrados en Polonia como medicamentos. Según los fabricantes, los cigarrillos electrónicos suministran nicotina sin componentes nocivos del humo del cigarrillo y sin exponer a los terceros al tabaquismo pasivo, aunque esta cuestión genera dudas. Existen tanto los datos que evidencian el efecto nocivo del uso de cigarrillos electrónicos en el sistema respiratorio, como los que sugieren su eficacia como método de apoyo al abandono del tabaquismo: en una revisión sistemática se confirmó la ventaja de los cigarrillos electrónicos con nicotina sobre los cigarrillos electrónicos con placebo. En un gran ensayo aleatorizado, el porcentaje de las personas con abandono permanente comprobado fue visiblemente mayor en el grupo que utilizó cigarrillos electrónicos que en personas que utilizaron la terapia de reemplazo de nicotina (sin embargo, el 40 % de las personas examinadas no dejó de usar cigarrillos electrónicos). Se desconocen las consecuencias a largo plazo del uso de cigarrillos electrónicos. En Reino Unido se acepta el uso de cigarrillos electrónicos como medio de apoyo de abandono del tabaquismo, aunque este planteamiento es criticado (p. ej. por la ERS).

tablasArriba

Tabla II.S-1. Valoración del grado de motivación para dejar de fumar

1. ¿Quiere dejar de fumar?	Sí/No
2. ¿Quiere hacerlo por usted mismo o por otras personas? (sí – por mí, no – por otros)	Sí/No
3. ¿Ha intentado dejar de fumar previamente?	Sí/No
4. ¿Sabe en qué situaciones fuma con mayor frecuencia y por qué lo hace?	Sí/No
5. ¿Sabe por qué fuma tabaco?	Sí/No
6. ¿Podrá contar con la ayuda de su familia, amigos o pareja cuando quiera dejar de fumar?	Sí/No
7. ¿Son sus familiares no fumadores?	Sí/No
8. ¿Se fuma tabaco en el lugar donde trabaja?	Sí/No
9. ¿Le gusta su trabajo y el estilo de vida que lleva?	Sí/No
10. ¿Sabe dónde y cómo buscar ayuda en caso de dificultades para mantener la abstinencia?	Sí/No
11. ¿Sabe qué dificultades tendrá que afrontar durante la abstinencia (tentaciones, antojos, debilidades)?	Sí/No
12. ¿Sabe cómo enfrentar situaciones de crisis?	Sí/No
Resultado del test	Número de respuestas sí… no…

Tabla II.S-2. Cuestionario para valorar la dependencia de la nicotina según Fagerström

Preguntas	Respuestas	Puntos
1. ¿Cuánto tiempo después de despertarse fuma su primer cigarrillo?	<5 min 6-30 min 31-60 min >60 min	3 2 1 0
2. ¿Encuentra dificultad para no fumar en sitios en los que está prohibido?	Sí No	1 0
3. ¿Cuál de los cigarrillos le desagrada más dejar de fumar?	El 1.o por la mañana Cualquier otro	1 0
4. ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día?	≤10 11-20 21-30 ≥31	0 1 2 3
5. ¿Fuma más por la mañana que durante el resto del día?	Sí No	1 0
6. ¿Encuentra dificultad para no fumar incluso si tiene que quedarse en la cama por enfermedad?	Sí No	1 0
	Total
Grado de dependencia de la nicotina	0-3 4-6 7-10	bajo moderado alto
A partir de: British Journal of Addiction, 1991, 86: 1119-2117, modificado.