Dolor abdominal

lat. abdominalgia

ing. abdominal pain

DEFINICIONESArriba

El dolor abdominal es un síntoma inespecífico de numerosas enfermedades de los órganos de la cavidad abdominal, así como de aquellos localizados por fuera de la misma.

El dolor abdominal agudo es un fuerte dolor de carácter somático que se presenta súbitamente o se intensifica a lo largo de varios días. Por lo general, es el síntoma de las enfermedades agudas que pueden amenazar la salud o la vida y que requieren procedimientos diagnósticos y terapéuticos urgentes, incluyendo la intervención quirúrgica de urgencia (el denominado abdomen agudo).

El dolor abdominal crónico suele tener un carácter visceral y dura meses o años (>6-12 meses). Puede ser constante, variar de intensidad o, más a menudo, aparecer de forma periódica y persistir durante días o semanas. Es el síntoma de enfermedad orgánica crónica o de trastornos funcionales del sistema digestivo.

CLASIFICACIÓNArriba

Clasificación fisiopatológica (→Patomecanismo):

1) dolor somático

2) dolor visceral

3) dolor reflejo.

ETIOPATOGENIAArriba

Patomecanismo

Los órganos de la cavidad abdominal son inervados por los nervios eferentes (motores) y aferentes (sensoriales) que se corresponden con la distribución de la parte simpática y parasimpática del sistema nervioso vegetativo. Además, en el tracto digestivo se encuentra un sistema vegetativo independiente: el sistema nervioso entérico. Debido a los reflejos axónicos, medulares y supramedulares es posible controlar la motilidad intestinal, el flujo sanguíneo en la mucosa, la secreción y la absorción. Los estímulos dolorosos se conducen a través de las fibras sensitivas presentes en los nervios simpáticos (nervios viscerales).

La inervación de los distintos órganos de la cavidad abdominal tiene que ver con su embriogénesis. Los órganos intraperitoneales y el peritoneo visceral son inervados por las fibras sensitivas viscerales, mientras que el peritoneo parietal es inervado por las fibras sensitivas somáticas.

El dolor somático es el resultado de la estimulación de los receptores del dolor del peritoneo parietal y de la pared abdominal. Los receptores asociados a la conducción de este tipo de dolor reciben estímulos producidos por la tracción, el corte, la presión o el cambio de temperatura.

Características del dolor somático:

1) agudo

2) prolongado

3) bien localizado

4) habitualmente de inicio brusco

5) se agrava con el movimiento, la tos, la respiración profunda o el cambio de posición

6) se percibe con más intensidad en la zona afectada por la enfermedad

7) puede ir acompañado de un aumento de tono de los músculos abdominales (la denominada defensa muscular) y de otros signos peritoneales causados por la inflamación del peritoneo parietal.

El dolor visceral es el resultado de la estimulación de los receptores del dolor de los órganos internos y del peritoneo visceral. Estos receptores son estimulados por estímulos tales como el estiramiento, la contracción, la presión, la tracción y el cambio de temperatura. Sin embargo, el dolor no se relaciona directamente con la acción del estímulo doloroso.

Características del dolor visceral:

1) sordo

2) pasajero

3) de tipo cólico

4) pobremente localizado

5) de aumento gradual

6) a menudo viene acompañado de síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, sudoración) o de molestias

7) a menudo se distribuye simétricamente a lo largo de la línea media de la cavidad abdominal

8) se intensifica en reposo.

El dolor reflejo se percibe en un lugar lejano a los órganos internos dañados, de manera superficial o en la región cutánea o muscular. Está bien localizado y se percibe en la región correspondiente a los dermatomas inervados por el mismo segmento de la médula espinal al que llegan las fibras aferentes viscerales que inervan el órgano afectado. La aparición de dolor reflejo se explica por la convergencia de las fibras viscerales con las fibras somáticas periféricas a nivel de la médula espinal. Un ejemplo de ello puede ser el dolor que acompaña a las enfermedades de las vías biliares: el estímulo doloroso se transmite por las fibras aferentes que llegan a la médula espinal al nivel T5-T9, y los dermatomas inervados por el mismo segmento afectan a la espalda y a la escápula derecha, percibiendo así el enfermo el dolor en esta región.

ETIOLOGÍA

1. Dolor agudo

1) Enfermedades gastrointestinales

a) perforación de úlcera péptica

b) apendicitis

c) perforación intestinal

d) obstrucción intestinal: estrangulación de la hernia, torsión, vólvulo o herniación intestinal, oclusión de la luz intestinal por un cuerpo extraño o una neoplasia

e) gastroenteritis aguda

f) diverticulitis o perforación de los divertículos en el colon

g) diverticulitis de Meckel.

2) Enfermedades hepáticas, pancreáticas y esplénicas

a) pancreatitis aguda

b) colecistitis

c) cólico biliar

d) colangiohepatitis

e) estados que pueden llevar a estasis venosa hepática aguda: trombosis de las venas hepáticas, insuficiencia cardíaca

f) ruptura del bazo.

3) Enfermedades del aparato genitourinario

a) nefrolitiasis

b) pielonefritis

c) cistitis

d) embarazo ectópico

e) torsión o quiste anexial

f) anexitis.

4) Enfermedades metabólicas

a) cetoacidosis diabética

b) porfiria

c) uremia.

5) Enfermedades alérgicas

a) hipersensibilidad alimentaria

b) angioedema.

6) Intoxicación por toxinas exógenas: plomo, arsénico, mercurio, hongos (Amanita phalloides).

7) Enfermedades vasculares

a) embolia de la arteria mesentérica

b) trombosis de las venas viscerales

c) disección de la aorta abdominal

d) vasculitis por anticuerpos IgA (púrpura de Schönlein-Henoch).

8) Enfermedades de los órganos de la cavidad torácica

a) enfermedad coronaria (especialmente infarto de miocardio de la pared inferior del corazón)

b) miocarditis y pericarditis

c) neumonía y pleuritis

d) trombosis de la arteria pulmonar.

9) Enfermedades de las glándulas endocrinas

a) hipoparatiroidismo

b) carcinoma medular tiroideo

c) insuficiencia suprarrenal crónica

d) hipertiroidismo (crisis tirotóxica)

e) enteropatía diabética

f) crisis suprarrenal

g) crisis hipercalcémica.

2. Dolor crónico

Puede ser de origen orgánico o funcional:

1) causas funcionales

a) síndrome del intestino irritable

b) dispepsia funcional

c) dolor abdominal funcional crónico

2) causas orgánicas

a) gastroduodenitis crónica, enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal, enfermedad por reflujo gastroesofágico

b) cálculos de la vesícula biliar y de los conductos biliares

c) pancreatitis crónica

d) neoplasias abdominales

e) enfermedades inflamatorias del intestino no infecciosas: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enteritis isquémica por radiación, enfermedad inflamatoria intestinal en el curso de colagenosis

f) enfermedades infecciosas y parasitarias intestinales: tuberculosis, actinomicosis, giardiasis, teniasis, ascariasis, triquinosis, esquistosomiasis, enfermedad de Whipple, diverticulitis

g) hepatitis crónica

h) enfermedad celíaca

i) alteraciones digestivas por disacáridos (p. ej. lactosa) y otros estados que pueden provocar fermentación (síndrome de sobrecrecimiento bacteriano)

j) enfermedades de la columna vertebral y de articulaciones sacroilíacas: cambios degenerativos, inflamaciones, neoplasias

k) enfermedades del sistema nervioso: esclerosis múltiple, herpes zóster, neuralgia.

DIAGNÓSTICOArriba

Solo ~5 % de los pacientes con dolor abdominal agudo requiere hospitalización, y solo algunos de ellos requieren tratamiento quirúrgico.

Cuando un paciente comunica un dolor abdominal, se deben descartar sobre todo los signos de alarma relacionados con el tracto digestivo (→más adelante). Su presencia requiere un diagnóstico detallado inmediato. En personas <45 años sin signos de alarma, se puede considerar el diagnóstico de enfermedad funcional del tracto digestivo (p. ej. dispepsia funcional, síndrome del intestino irritable) sobre la base de los criterios clínicos detallados en los criterios de Roma IV (→cap. III.D.2 y cap. III.F.2).

Anamnesis

1. Localización (→tabla III.A.1-1)

En el diagnóstico de las causas de dolor es útil determinar su ubicación:

1) cuadrante superior derecho

2) epigastrio

3) cuadrante superior izquierdo

4) mesogastrio derecho o izquierdo

5) zona umbilical

6) cuadrante inferior derecho

7) hipogastrio

8) cuadrante inferior izquierdo

9) dolor difuso.

El dolor localizado en el epigastrio suele ser causado por procesos patológicos en el estómago, las vías biliares, el hígado o el páncreas. En la enfermedad ulcerosa gástrica o duodenal y en pancreatitis puede irradiarse a la espalda.

El dolor en el curso de colelitiasis o en las enfermedades hepáticas se localiza en la parte superior derecha de la cavidad abdominal y puede irradiarse a la región subescapular derecha.

El dolor asociado a las enfermedades del intestino delgado suele localizarse en el mesogastrio, mientras que el dolor causado por las enfermedades del intestino grueso, en la región de mesogastrio y por debajo del ombligo.

2. Tipo de dolor

El dolor suele describirse como punzante, lacerante, sordo, opresivo, cólico o espasmódico.

En la esofagitis es de carácter ardiente. La enfermedad ulcerosa se caracteriza por un dolor sordo y opresivo. El dolor característico de la obstrucción es cólico, espasmódico, acompañado de distensión intestinal y flatulencia. El dolor en apendicitis es constante y sordo.

3. Intensidad del dolor

En la perforación de úlcera gástrica, pancreatitis aguda, episodio de cólico renal, obstrucción intestinal, apendicitis o colecistitis el dolor es muy fuerte. El dolor moderado aparece en la enfermedad ulcerosa, gastroduodenitis y esofagitis.

4. Curso del dolor

El dolor creciente durante varios minutos es característico de la perforación de úlcera gástrica, disección de la aorta abdominal, ruptura de embarazo ectópico y cólico renal. El aumento de dolor en pancreatitis o colelitiasis aguda, obstrucción intestinal aguda y oclusión de la arteria mesentérica es un poco menos dinámico. La intensificación del dolor durante varias horas es típica de apendicitis y diverticulitis. El síndrome del intestino irritable se caracteriza por un dolor de intensidad variable que se intensifica después de las comidas.

5. Factores desencadenantes o modificadores de curso del dolor

El dolor en la enfermedad ulcerosa se intensifica en ayunas y disminuye tras la comida. El dolor que se alivia con fármacos neutralizantes e inhibidores de la secreción gástrica es característico de la enfermedad por reflujo y de la gastroduodenitis. El dolor que aumenta tras la comida se presenta en la pancreatitis aguda y crónica, colelitiasis, isquemia u obstrucción intestinal. El dolor y las molestias que disminuyen tras expulsar gases o defecar es típico del síndrome del intestino irritable.

Exploración física

Se debe realizar una exploración visual para valorar el aspecto general del paciente, la posición corporal adoptada (p. ej. posición sentada con las piernas encogidas en pancreatitis aguda), color de la piel (palidez, ictericia), presencia de hernias, ascitis, distensión abdominal, cicatrices, circulación venosa colateral, movimientos peristálticos.

Se confirma a la palpación el punto de mayor sensibilidad, la presencia de fluidos en la cavidad abdominal, los tumores, la defensa muscular y otros signos peritoneales y las hernias.

En la auscultación se puede detectar la disminución o ausencia de peristaltismo (peritonitis) o la intensificación de los ruidos (diarrea, obstrucción temprana).

A la percusión se aprecia la supresión del sonido timpánico (derrame pleural) o desaparición de la matidez hepática (perforación gástrica o intestinal).

Signos de alarma

Los signos de alarma sugieren firmemente una causa orgánica del dolor

1) dolor abdominal agudo con vómitos o cese repentino de eliminación de las heces: sugiere obstrucción (abdomen agudo)

2) alteraciones en la exploración física (ictericia, lesiones en el área del ano, tumor abdominal, entre otros)

3) presencia de sangre en las heces y dolor abdominal crónico: pueden ser manifestaciones de cáncer de intestino grueso o de enfermedades inflamatorias intestinales no específicas; pueden acompañarse de anemia microcítica asociada a una hemorragia crónica, y en las enfermedades inflamatorias, también de fiebre

4) dolor abdominal agudo con hemorragia del tracto digestivo inferior: puede indicar isquemia intestinal o inflamación del intestino grueso infecciosa

5) disminución de la masa corporal y dolor crónico: son manifestaciones preocupantes e indican enfermedad neoplásica o enfermedades inflamatorias intestinales no específicas; igualmente, un tumor en la cavidad abdominal

6) dolor abdominal nocturno (despierta al enfermo).

Exploraciones complementarias

Exploraciones complementarias básicas realizadas para determinar la causa del dolor abdominal

1) hemograma

2) análisis bioquímicos de sangre: concentración de electrólitos, amilasa, glucosa, urea, creatinina, bilirrubina, CK-MB o troponinas cardíacas y actividad de AST, ALT, GGT y ALP

3) ECG

4) análisis de sangre oculta en heces

5) análisis básico y bacteriológico de la orina

6) ecografía de la cavidad abdominal.

La detección de signos de alarma o los resultados anormales en exploraciones complementarias por un médico deben acotar el diagnóstico diferencial e impulsar a la realización de un diagnóstico más detallado y dirigido.

La confirmación o exclusión de cambios orgánicos requiere que se realicen pruebas endoscópicas y de imagen (ecografía, TC, RMN), y en algunos casos también un examen histológico de muestras de la mucosa.

tablasArriba

Tabla III.A.1-1. Causas más frecuentes del dolor abdominal, dependiendo de su localización

Localización	Causas más frecuentes
Cuadrante superior derecho	Vías biliares e hígado: colecistitis, cólico biliar, hepatitis aguda, absceso hepático, trombosis de las venas hepáticas (hiperemia hepática aguda), colangitis Páncreas: pancreatitis Enfermedades del segmento superior del tracto digestivo: esofagitis, úlcera gástrica o duodenal Intestinos: enfermedades inflamatorias intestinales no específicas, obstrucción intestinal, apendicitis retrocecal Enfermedades del sistema urinario: cólico renal, pielonefritis Otras: absceso subdiafragmático, neumonía en el lóbulo inferior derecho, insuficiencia cardíaca congestiva (estasis venosa hepática)
Epigastrioa	Dispepsia funcional Enfermedades orgánicas del tracto digestivob: enfermedad por reflujo gastroesofágico, enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal, gastroenteritis, enfermedades de las vías biliares, hepatitis aguda, pancreatitis o pseudoquistes pancreáticos, neoplasias malignas (del estómago, páncreas, intestino grueso), otras enfermedades gástricas (enfermedad de Crohn, enfermedad de Ménétrier, sífilis, tuberculosis, gastritis eosinofílica), isquemia intestinal Fármacos administrados de manera crónicab: AINE, antibióticos orales, glucósidos digitálicos, teofilina, sales de hierro o de potasio, calcioantagonistas, nitratos, glucocorticoides, bisfosfonatos Trastornos metabólicosb: diabetes mellitus, hiper- e hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, trastornos electrolíticos Otrasb: alcohol, insuficiencia cardíaca congestiva, LES (sobre todo en período de corticoterapia), aneurisma de la aorta abdominal, infarto de miocardio
Cuadrante superior izquierdo	Bazo: ruptura, infarto Páncreas: pancreatitis, pseudoquistes Colon: enfermedades infecciosas intestinales no específicas, obstrucción, isquemia del ángulo esplénico Sistema urinario: cólico renal, pielonefritis Otras: absceso subdiafragmático, neumonía en el lóbulo inferior izquierdo
Mesogastrio derecho e izquierdo	Enfermedades renales: cólico renal, pielonefritis, infarto renal Intestino delgado y grueso: hernia
Zona umbilical	Intestino delgado y grueso: apendicitis temprana, gastroenteritis, obstrucción intestinal, enfermedades infecciosas intestinales no específicas, hernia, isquemia intestinal Páncreas: pancreatitis aguda Otras: aneurisma de la aorta abdominal
Cuadrante inferior derecho	Intestino delgado y grueso: apendicitis, obstrucción intestinal, enfermedades infecciosas intestinales no específicas, intususcepción ileocecal, hernia Sistema genitourinario: cólico renal, pielonefritis, anexitis, quiste ovárico, torsión de ovario, ruptura de ovario, embarazo ectópico Otras: absceso (pélvico, lumbar), inflamación purulenta de la articulación sacroilíaca
Hipogastrio	Intestino delgado y grueso: apendicitis, diverticulitis, obstrucción intestinal, enteritis no específicas, hernia, síndrome del intestino irritable Sistema genitourinario: anexitis, enfermedad inflamatoria pélvica, cólico renal, cistitis, absceso pélvico
Cuadrante inferior izquierdo	Intestino delgado y grueso: diverticulitis aguda, inflamación infecciosa, enteritis no específicas, intususcepción del colon sigmoide, síndrome del intestino irritable Sistema genitourinario: cólico renal, pielonefritis, anexitis, quiste ovárico, torsión de ovario, ruptura de ovario, embarazo ectópico Otras: inflamación purulenta de la articulación sacroilíaca
Dolor difuso	Tracto digestivo: gastroenteritis infecciosa y no infecciosa, obstrucción intestinal Peritonitis Sistema urinario: infecciones Otras: enfermedades metabólicas, intoxicaciones por toxinas
a El dolor crónico o ardor en el epigastrio se llama dispepsia (→cap. III.D.2). b causas de la dispepsia orgánica