Disfagia

lat., ing. dysphagia

DefiniciónArriba

La disfagia, es decir, las alteraciones de la deglución, es una sensación subjetiva de dificultad en la deglución o en el tránsito del alimento o líquido desde la cavidad oral hasta el estómago.

Un síntoma característico de la disfagia es una sensación de globo retroesternal, expansión, opresión torácica y una sensación de detención de los alimentos durante el pasaje por el esófago. Dichos síntomas pueden acompañarse de un dolor al tragar (odinofagia). Además, la disfagia puede manifestarse por la incapacidad de formar un bolo alimenticio y la alteración de los reflejos de deglución.

Etiología y patogeniaArriba

La deglución es un acto trifásico, en el que participan la cavidad oral, la faringe y el esófago. La fase oral es de carácter voluntario, mientras que las fases faríngea y esofágica poseen un carácter reflejo, iniciado por la estimulación de los receptores en la cavidad oral, conducida a través de los nervios trigémino, glosofaríngeo y vago al centro de la deglución, localizado en la formación reticular del tronco encefálico.

Dependiendo de la localización de la causa, la disfagia se clasifica en:

1) alta, es decir orofaríngea

2) baja, es decir esofágica.

Además, se distingue la disfagia motora (→cap. III.C.10), en la que se han excluido causas orgánicas importantes y la relación de los síntomas con el reflujo gastroesofágico ácido.

1. Disfagia orofaríngea

En la disfagia orofaríngea, las alteraciones de la deglución se asocian a las fases oral y faríngea. Se producen alteraciones en la capacidad de formar un bolo alimenticio y desplazarlo hacia la faringe, y problemas con el inicio de los movimientos de deglución.

Causas

1) lesiones estructurales locales (~20 %)

a) inflamaciones: estomatitis, faringoamigdalitis, abscesos, sífilis

b) neoplasias: de la faringe, de la lengua, del suelo de la boca, con infiltraciones de los tejidos circundantes

c) compresión extrínseca: bocio, linfadenopatía

d) graves lesiones degenerativas de la columna vertebral

e) estados tras intervenciones quirúrgicas de la laringe, del macizo facial y del cuello

f) cuerpo extraño

2) trastornos neuromusculares (~80 %)

a) enfermedades del SNC:

– isquemia cerebral aguda de origen vascular

– síndrome bulbar y pseudobulbar

– tumores cerebrales

– tabes dorsal

– enfermedades neurodegenerativas

b) síndromes extrapiramidales

– enfermedad de Parkinson

– corea de Huntington

– discinesias tardías

c) neuropatías periféricas

– diabetes mellitus

– sarcoidosis

– síndrome de Sjögren

– amiloidosis

– enfermedades sistémicas del tejido conectivo: esclerosis sistémica, LES, dermatomiositis

– síndrome de Guillain-Barré

– difteria

– botulismo

– inflamación de las astas anteriores de la médula espinal (poliomielitis)

d) miastenia y síndromes miasténicos

e) miopatías

– distrofia muscular oculofaríngea

– distrofia muscular facioescapulohumeral

– miopatías mitocondriales

– distrofia miotónica.

La disfagia neurogénica puede ser resultado de cambios localizados en distintos niveles del sistema nervioso: supranuclear, de los núcleos sensoriales y motores, de los nervios periféricos y de los procesos patológicos en la unión neuromuscular. Las causas más frecuentes de la disfagia neurogénica son las enfermedades cerebrovasculares (ACV isquémico, embolia, hemorragia intracerebral), en las cuales la disfagia puede ser de origen cortical, subcortical o bulbar.

Otras causas frecuentes son tumores cerebrales, focos de desmielinización y alteraciones postraumáticas. En la enfermedad de Parkinson se alteran todas las fases del proceso de deglución y su patogenia no ha sido plenamente explicada. Movimientos temblorosos de la lengua, trastornos en la coordinación de los músculos de la lengua y de las mejillas y cambios en la posición de la cabeza dificultan o impiden iniciar con éxito el proceso de deglución. En la corea de Huntington, igualmente aparecen trastornos de la coordinación de los movimientos involuntarios y cambios del tono muscular. En las neuropatías que se desarrollan en el curso de la difteria, botulismo, rabia, sarcoidosis e inflamación de las astas anteriores de la médula espinal, se produce una lesión selectiva de las fibras de los nervios craneales que regulan la deglución. En la diabetes mellitus y las enfermedades sistémicas del tejido conectivo, la aparición de disfagia es una manifestación derivada de la neuropatía autonómica que causa trastornos de la motilidad esofágica. Además, la hiperglucemia crónica influye directamente en la disminución del tono del esfínter esofágico inferior y en la velocidad de propagación de la onda peristáltica. En los trastornos de la transmisión neuromuscular, miastenia y síndromes miasténicos, miopatías y enfermedades musculares inflamatorias, se producen alteraciones de la función de los músculos maseteros y de los músculos faríngeos y laríngeos.

2. Disfagia esofágica

En la disfagia esofágica, los trastornos de la deglución se asocian a la fase esofágica.

Causas:

1) estenosis del esófago: la disfagia aparece cuando el diámetro de la luz esofágica es de ~12 mm

a) cáncer de esófago y de cardias

b) complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

c) esofagitis eosinofílica

d) divertículos esofágicos, incluido el divertículo de Zenker

e) estenosis tras quemaduras por sustancias corrosivas, inducida por fármacos (p. ej. KCI, quinidina, salicilatos), después de la radioterapia de neoplasias de la región esofágica

f) anillo de Schatzki

g) cuerpos extraños

h) después de lesiones por presión en sanación, causadas por un drenaje prolongado con una sonda nasogástrica

2) alteraciones de la motilidad (~15 % de los casos)

a) acalasia

b) espasmo esofágico difuso

c) esófago en cascanueces

d) enfermedades sistémicas del tejido conectivo

e) diabetes mellitus

f) enfermedad de Chagas

g) fármacos (nitratos, calcioantagonistas, estrógenos, metilxantinas)

3) enfermedades de los órganos adyacentes al esófago (compresión del esófago)

a) valvulopatía mitral

b) bocio retroesternal

c) tumores mediastínicos y bronquiales

d) hernias paraesofágicas

e) antecedentes de cirugía cardíaca y torácica.

Una de las causas orgánicas más frecuentes de la disfagia es la estenosis de la luz por un cáncer de esófago o de cardias. A menudo se deriva también de las complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: esofagitis y las ulceraciones de la mucosa derivadas causan fibrosis y estenosis al cicatrizarse. En la acalasia se producen alteraciones de la relajación del esfínter esofágico inferior.

CUADRO CLÍNICOArriba

1. Disfagia orofaríngea

Se produce la sensación de dificultad para formar un bolo alimenticio y desplazarlo hacia la faringe, y problemas con el inicio del proceso de deglución. Los síntomas pueden acompañarse de tos, regurgitación nasofaríngea y asfixia, lo que puede causar aspiración. En estas fases, los trastornos de la deglución también pueden indicarse por: sensación de picazón faríngea, estornudos, lagrimeo y tos seca durante la ingesta de alimentos. La disfagia orofaríngea se asocia a los trastornos de la deglución tanto de líquidos como de alimentos sólidos.

2. Disfagia esofágica

Se presenta una sensación de obstrucción durante la deglución, sensación de expansión u opresión torácica, vómitos, tos, expectoración y a veces también odinofagia. En caso de estenosis, los trastornos suelen asociarse al principio a la deglución de alimentos sólidos, y con el desarrollo de la enfermedad se producen trastornos de la deglución de líquidos o hasta de saliva.

DIAGNÓSTICOArriba

La disfagia es un signo de alarma que requiere un diagnóstico rápido para descartar una enfermedad neoplásica, sobre todo el cáncer de esófago o de cardias.

Anamnesis

Para determinar el nivel donde se encuentra el obstáculo, puede ser útil que el paciente describa el lugar donde se detiene el bolo alimenticio; p. ej. la sensación de plenitud y expansión a la altura de la parte inferior del esternón puede indicar acalasia. La mayor dificultad en la deglución de alimentos sólidos que de líquidos indica más bien un obstáculo mecánico, mientras que la dificultad para iniciar la ingesta tanto de alimentos líquidos como de sólidos indica disfagia orofaríngea o trastornos de la motilidad esofágica. La regurgitación de alimentos (sobre todo nasofaríngea), tos y asfixia acompañan a la disfagia orofaríngea.

Es muy importante la duración y frecuencia de las molestias; p. ej. los síntomas recientes que evolucionan con rapidez pueden indicar cáncer de esófago.

El dolor con la deglución a menudo acompaña a trastornos motores, p. ej. enfermedad por reflujo gastroesofágico. También se presenta en inflamaciones y ulceraciones de la mucosa esofágica inducidas por fármacos o infección (sobre todo fúngica o vírica).

También se deben tener en cuenta los síntomas neurológicos, puesto que a menudo la disfagia orofaríngea es una manifestación de las enfermedades del sistema nervioso.

Exploraciones complementarias

1. Endoscopia del segmento superior del tracto digestivo

Es un examen esencial en el diagnóstico de la disfagia esofágica. Las biopsias para el examen histológico se deben tomar de las alteraciones macroscópicas.

2. Radiografía con contraste oral

Es útil sobre todo en el diagnóstico de las causas de disfagia orofaríngea y trastornos de la motilidad esofágica. En la disfagia orofaríngea es necesario realizar un examen fluoroscópico del proceso de deglución.

3. Manometría esofágica

Exploración complementaria, sobre todo en el diagnóstico de los trastornos funcionales del esfínter esofágico inferior.

4. pH-metría esofágica

Es necesaria para excluir la enfermedad por reflujo gastroesofágico e identificar la disfagia funcional.