Náuseas y vómitos

lat. nausea, vomitus

ing. nausea, vomiting

DEFINICIONESArriba

Las náuseas son una sensación desagradable, no dolorosa y subjetiva de la necesidad de vomitar.

Los vómitos son la expulsión súbita del contenido gástrico por la boca a consecuencia de contracciones fuertes de los músculos abdominales y torácicos.

La regurgitación es el regreso del contenido gástrico hasta la cavidad oral sin esfuerzo y sin la presencia de los reflejos característicos de los vómitos.

La rumiación (mericismo) es la masticación y la deglución del alimento regurgitado del estómago hasta la cavidad oral, a consecuencia de un aumento voluntario de la presión en la cavidad abdominal unos minutos después de terminar de comer y durante la comida.

Las náuseas y vómitos pueden ocurrir independientemente, pero suelen correlacionarse entre sí. A menudo se acompañan de otros síntomas, tales como dolor epigástrico, pirosis, rebotes y anorexia.

ETIOPATOGENIAArriba

Patogenia

Las náuseas y los vómitos se producen en respuesta a estímulos tanto fisiológicos, como patológicos. Cuando son reflejos fisiológicos, tienen importancia en intoxicaciones agudas y otras situaciones clínicas, al proteger el organismo de las sustancias nocivas que fueron ingeridas. Sin embargo, las náuseas y los vómitos crónicos generalmente son síntomas de las enfermedades del tracto digestivo o de otros órganos.

El reflejo nauseoso está controlado por 2 centros (→tabla III.A.3-1):

1) el centro emético, ubicado en la médula oblonga

2) la denominada zona gatillo quimiorreceptora, ubicada en el suelo del cuarto ventrículo.

El centro emético recibe estímulos de

1) los órganos de la cavidad abdominal y del tórax (miocardio, pleura, pulmones) por las fibras nerviosas aferentes

2) el sistema vestibular localizado en el oído interno

3) los centros corticales: fibras corticobulbares

4) la zona de quimiorreceptores.

El sistema vestibular participa en la aparición de los vómitos asociados al movimiento (cinetosis), mientras que los centros corticales, en la aparición de vómitos causados por estímulos olfativos, gustativos y visuales.

La zona quimiorreceptora en el área postrema del suelo del cuarto ventrículo es estimulada por numerosas sustancias químicas, incluidos los fármacos y las toxinas bacterianas. Participa en la protección del sistema de las sustancias nocivas presentes en el torrente sanguíneo, p. ej. iniciando náuseas y vómitos en uremia, cetoacidosis, tras sobredosis de fármacos (p. ej. digoxina y opioides) y durante la quimioterapia.

Las vías eferentes más importantes que controlan el reflejo nauseoso son los nervios del diafragma, que se extienden hasta el diafragma, los nervios espinales, extendidos hasta los músculos abdominales, y los nervios viscerales, que se extienden hasta el estómago y el esófago.

Las náuseas a menudo se acompañan de otros síntomas vegetativos, relacionados sobre todo con la activación del sistema parasimpático:

1) palidez cutánea y sudoración aumentada

2) sialorrea

3) hipotensión y bradicardia (en el mecanismo vasovagal).

Tras un período de náuseas, independientemente de la voluntad se produce una reacción visceral (onda peristáltica) y motora (contracción de los músculos abdominales, torácicos y del diafragma), originando vómitos. Durante los vómitos los músculos intercostales internos no trabajan, por lo que la presión torácica es negativa o solo levemente positiva. Después de la relajación del fondo gástrico y del esfínter esofágico inferior y de una simultánea contracción del píloro, el gradiente de presión entre el tórax y la cavidad abdominal provoca la evacuación del contenido gástrico al esófago. El aumento de presión intratorácica conduce a los posteriores movimientos del esófago y a la expulsión del contenido a través de la boca. Una elevación involuntaria del paladar blando protege contra el acceso del contenido a la nasofaringe y la cavidad nasal, mientras que el reflejo del cierre de la glotis y la suspensión de la respiración ayuda a prevenir la aspiración del contenido a las vías respiratorias.

Etiología

1) fármacos y toxinas (la causa más frecuente)

a) citostáticos y algunos inmunosupresores (azatioprina)

b) AINE

c) cardiológicos (p. ej. digoxina, antiarrítmicos, hipotensores)

d) diuréticos

e) hormonales (p. ej. anticonceptivos orales)

f) hipoglucemiantes orales

g) antibióticos

h) toxinas: alcohol, hongos

2) enfermedades del SNC

a) migraña

b) neoplasias y otros tumores del SNC

c) pseudotumor cerebral

d) meningitis o encefalitis

e) incidentes cerebrovasculares

f) hemorragias intracraneales

g) trastornos mentales: depresión, anorexia nerviosa, bulimia, vómitos psicógenos

h) enfermedades del laberinto: neoplasias, laberintitis, enfermedad de Ménière, cinetosis

3) enfermedades del tracto digestivo y del peritoneo

a) gastroenteritis de curso agudo (infecciosa: virus, bacterias, protozoos)

b) intoxicación alimentaria

c) hipersensibilidad alimentaria gastrointestinal

d) obstrucción del intestino delgado

e) síndrome de la arteria mesentérica superior

f) atonía gástrica (gastroparesia)

g) enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal

h) pancreatitis aguda y neoplasias pancreáticas

i) apendicitis

j) colecistitis y cólico biliar

k) hepatitis aguda

l) radioterapia

m) enfermedad de Crohn

n) dilatación aguda del colon (megacolon tóxico)

o) enfermedades funcionales del tracto digestivo: síndrome de náuseas y vómitos crónicos, síndrome de vómitos cíclicos, síndrome de hiperemesis cannabinoide

p) peritonitis

4) enfermedades endocrinas y metabólicas

a) cetoacidosis diabética

b) crisis suprarrenal

c) crisis tiroidea

d) hiper- e hipoparatiroidismo

5) enfermedades del sistema urinario

a) uremia

b) cólico renal

c) pielonefritis

6) otras

a) infarto de miocardio

b) insuficiencia cardíaca

c) náuseas y vómitos posoperatorios

d) abuso de alcohol

e) hipervitaminosis A o D

f) ayuno prolongado

g) porfiria aguda intermitente

7) embarazo

CUADRO CLÍNICOArriba

En el diagnóstico se debe determinar la duración de los vómitos, el tiempo entre las comidas y la aparición de los mismos, así como el carácter del vómito y otros síntomas acompañantes (→tabla III.A.3-2). Se distinguen

1) vómitos agudos (1-2 días): más frecuentemente causados por enfermedades infecciosas, fármacos, toxinas exógenas (alcohol, hongos) o endógenas (uremia, cetoacidosis diabética)

2) vómitos crónicos (>7 días): son síntomas de enfermedades crónicas, incluidas las psíquicas.

ActuaciónArriba

Es necesario asegurarse de que el paciente no confunde vómitos con regurgitación o rumiación (mericismo).

 La AGA propone un esquema de actuación de 3 pasos en caso de náuseas y vómitos:

1) corregir los trastornos hídricos y electrolíticos

2) realizar el diagnóstico e iniciar el tratamiento etiológico

3) aplicar el tratamiento sintomático (si es necesario).

En la mayoría de los enfermos, es posible establecer el diagnóstico a partir de la anamnesis, la exploración física y las pruebas de laboratorio básicas. En mujeres en edad reproductiva está indicado realizar la prueba de embarazo. En la siguiente etapa se realizan las pruebas de imagen (radiografía panorámica de la cavidad abdominal, exploración del tránsito tras administrar contraste baritado oral, en caso de necesidad enteroclisis, TC) y endoscopia del segmento superior del tracto digestivo. Son menos frecuentes la gammagrafía del vaciamiento gástrico y la electrogastrografía.

Prevención y tratamiento de náuseas y vómitos asociados a la quimio- y radioterapia →cap. X.E.6.1.

Tratamiento sintomático de náuseas y vómitos en los cuidados paliativos →cap. XV.B.5.

COMPLICACIONESArriba

1) deshidratación

2) alteraciones del metabolismo de electrólitos (hipopotasemia, hipocloremia)

3) alcalosis metabólica

4) aspiración y neumonía por aspiración

5) ruptura de la pared del esófago (síndrome de Boerhaave): en caso de vómitos crónicos

6) desgarros lineales de la mucosa en la región de la unión gastroesofágica (síndrome de Mallory-Weiss): en caso de vómitos intensos

7) desnutrición: en caso de vómitos crónicos

tablasArriba