Diarrea

lat. diarrhoea

ing. diarrhea

DEFINICIÓNArriba

La diarrea es un estado en el cual las deposiciones del paciente son de consistencia excesivamente disminuida (líquidas o semilíquidas; tipo 6-7 en la escala de heces de Bristol →fig. III.A.4-1) y son más frecuentes (≥3/d). Dependiendo de la duración, la diarrea se clasifica en

1) aguda: ≤14 días

2) persistente: 14-29 días

3) crónica: ≥ 30 días.

ETIOPATOGENIAArriba

La diarrea se produce a consecuencia de

1) Malabsorción en el intestino delgado o el intestino grueso, causada por:

a) reducción de la superficie de absorción o por alteración en el mecanismo de transporte en el epitelio

b) presencia en la luz intestinal de sustancias no absorbibles (diarrea osmótica)

c) tránsito intestinal acelerado (motilidad acelerada).

2) Aumento de la secreción de electrólitos y agua en el intestino delgado o el intestino grueso (diarrea secretora). Es debido a la activación del mecanismo de transporte en el epitelio intestinal o de las fibras del sistema nervioso, lo cual es causado por:

a) enterotoxinas bacterianas

b) mediadores de la respuesta inflamatoria (adenosina, histamina, serotonina, peróxido de hidrógeno, factor activador de plaquetas [PAF], leucotrienos, prostaglandinas, citoquinas)

c) enterohormonas.

La acumulación de sustancias osmóticamente activas en la luz intestinal en el curso de la diarrea osmótica provoca el tránsito de líquido hacia la luz del tracto gastrointestinal a favor del gradiente osmótico.

En diarrea inflamatoria se produce tanto la malabsorción originada por el daño epitelial y la reducción de la superficie absorbente, como el aumento de la secreción por los mediadores inflamatorios.

Etiología

1. Diarrea aguda

1) infecciones gastrointestinales o ingesta de toxinas bacterianas (→cap. III.G.1): la causa más frecuente de diarrea aguda (>90 % de los casos)

2) reacciones adversas a medicamentos: la causa más frecuente de diarrea no infecciosa

a) antibióticos de amplio espectro

b) fármacos antiarrítmicos

c) fármacos hipotensores (p. ej. IECA, diuréticos)

d) AINE

e) teofilina

f) antidepresivos (inhibidores de la recaptación de serotonina)

g) fármacos citostáticos

h) H2-bloqueadores

i) neutralizadores del ácido clorhídrico (hidróxido de magnesio)

j) metformina

k) hormonas tiroideas

l) abuso de laxantes

3) toxinas

a) intoxicación por hongos (p. ej. α-amanitina contenida en la Amanita phalloides)

b) insecticidas (fosfatos orgánicos)

c) alcohol etílico

d) arsénico

4) hipersensibilidad alimentaria

5) colitis isquémica

6) diverticulitis aguda

En algunos casos, las causas de diarrea crónica pueden manifestarse al principio como diarrea aguda (p. ej. en enfermedades inflamatorias del intestino no específicas).

2. Diarrea crónica

1) diarrea secretora

a) fármacos (causa más frecuente)

– laxantes estimulantes (bisacodilo, sen, aloe)

– otros (como en la diarrea aguda)

b) toxinas

– abuso crónico de alcohol

– arsénico

c) ácidos biliares (sobre todo dihidroxilados): en su malabsorción en el íleon (p. ej. síndrome de sobrecrecimiento bacteriano, inflamación o resección de la porción distal del íleon)

d) ácidos grasos de cadena corta: producidos en el colon por la fermentación de los disacáridos y la fibra alimentaria no absorbidos

e) neoplasias funcionantes

– neoplasias neuroendocrinas (NEN) secretoras de serotonina, vipoma, gastrinoma, adenoma velloso de colon

– carcinoma medular tiroideo, mastocitosis

2) diarrea osmótica

a) fármacos

– laxantes osmóticos (sulfato de magnesio, polietilenglicol y macrogoles, lactulosa)

– neutralizadores del ácido clorhídrico (hidróxido de magnesio)

– orlistat

– uso crónico de: colchicina, colestiramina, neomicina, biguanidas, metildopa

b) algunos alimentos dietéticos y productos de confitería que contienen sorbitol, manitol o xilitol

c) deficiencia de lactasa (intolerancia a la lactosa) u otras disacaridasas: primaria (congénita, p. ej. hipolactasia tipo adulto), o secundaria (p. ej. como resultado de infecciones e inflamaciones intestinales)

d) síndrome del intestino corto y fístulas intestinales

3) esteatorrea

a) alteraciones de la digestión

– insuficiencia pancreática exocrina (inflamación crónica, neoplasia, fibrosis quística)

– síndrome de sobrecrecimiento bacteriano

– enfermedades hepáticas colestásicas

b) malabsorción

– enfermedad celíaca

– enfermedad de Whipple

– isquemia intestinal

– abetalipoproteinemia

– angiomatosis linfática intestinal y otras causas de enteropatía perdedora de proteínas

4) diarrea inflamatoria

a) enfermedades inflamatorias intestinales no específicas (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)

b) colitis microscópica, isquémica y por radiación

c) hipersensibilidad alimentaria

d) inmunodeficiencias primarias y secundarias

e) neoplasias intestinales (p. ej. cáncer de colon)

f) fármacos

– citostáticos

– AINE

– otros: simvastatina, cimetidina, ticlopidina, lansoprazol

g) protozoos intestinales (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Isospora, Cyclospora)

h) invasión de parásitos intestinales

5) tránsito intestinal acelerado (motilidad acelerada)

a) síndrome del intestino irritable

b) hipertiroidismo

c) fármacos procinéticos (metoclopramida, cisaprida).

A diferencia de la diarrea aguda, la diarrea crónica rara vez se debe a una infección del tracto digestivo (con la excepción de la diarrea en un enfermo con inmunodeficiencia →cap. III.G.3). En >90 % de los casos, las causas son: inflamaciones intestinales no específicas, cáncer de colon y síndrome del intestino irritable.

CUADRO CLÍNICOArriba

1. Diarrea secretora

Las deposiciones son muy abundantes (hasta varios litros por día), acuosas, contienen una concentración de sodio >70 mmol/l y se caracterizan por un bajo valor de la brecha osmótica (normalmente <50 mOsm/l). Por lo general no se acompañan de dolor abdominal. Aunque se mantenga al paciente con diarrea secretora en ayunas no se reducen ni la cantidad ni el volumen de las deposiciones (la diarrea despierta al paciente por la noche). Son una excepción los casos de resección colorrectal y las fístulas intestinales (síndrome de intestino corto, anatómico o funcional), en los cuales la diarrea se intensifica tras la alimentación oral o enteral.

2. Diarrea osmótica

Las deposiciones se caracterizan por un alto valor de la brecha osmótica (>125 mOsm/l) y niveles de sodio <70 mmol/l. Las heces líquidas y espumosas, con un pH <5,5 y con un contenido en sustancias reductoras >0,5 % suelen deberse a alteraciones digestivas por disacáridos. La diarrea osmótica cede en ayunas y tras el cese de la ingesta de sustancias osmóticamente activas.

3. Esteatorrea

Las heces son grasientas, brillantes, difíciles de eliminar del inodoro con agua. Tienen un olor pútrido.

4. Diarrea inflamatoria

Puede manifestarse por diarrea sanguinolenta, un gran recuento de leucocitos o prueba positiva para la presencia de lactoferrina en las heces. La diarrea puede estar acompañada de síntomas sistémicos de reacción inflamatoria (fiebre, elevación de proteínas de fase aguda [p. ej. proteína C-reactiva], aumento de VHS) o de eosinofilia periférica e hipoalbuminemia.

DIAGNÓSTICOArriba

Se debe asumir que la diarrea aguda es debida a una infección del tracto gastrointestinal o a una intoxicación alimentaria en el caso de que el paciente no presente síntomas ni signos característicos de una causa no infecciosa (p. ej. medicamentosa) y en la anamnesis no se hayan detectado datos que la puedan indicar. Si los síntomas persisten o empeoran a pesar de un tratamiento adecuado y la diarrea se prolonga (>14 días) o se repite con frecuencia, hay que considerar las causas de la diarrea crónica y proceder al diagnóstico. Manejo de la diarrea aguda →cap. III.G.1.

En la diarrea crónica, una detallada anamnesis y determinación del aspecto de las heces y de la naturaleza de la diarrea ayudarán a reducir la lista de las posibles causas. Mantener al paciente en ayunas permite determinar la naturaleza de la diarrea, y a la confirmación final contribuye la determinación de los niveles de sodio, de la brecha osmótica y, eventualmente, del contenido de las sustancias reductoras. Procedimiento diagnóstico detallado en la diarrea crónica →fig. III.A.4-2.

COMPLICACIONESArriba

1. Deshidratación

Es la complicación más frecuente de la diarrea aguda y crónica. Su nivel determina el esquema, la forma y la intensidad de la terapia con fluidos. Lo más conveniente es comparar la masa corporal actual del paciente con la última medición antes de la enfermedad. El empeoramiento de la deshidratación se expresa como el porcentaje de disminución de la masa corporal, lo que determina el volumen del líquido que debe administrarse en la fase de rehidratación (→cap. III.G.1).

Categorías de deshidratación y los síntomas clínicos asociados →tabla III.A.4-1.

Tratamiento →cap. III.G.1.

2. Otras

1) trastornos electrolíticos

2) acidosis metabólica

3) desnutrición, déficit de vitaminas y de oligoelementos (en diarrea crónica).

tablasArriba