Estreñimiento

lat. constipatio

ing. constipation

DEFINICIÓNArriba

El estreñimiento es una frecuencia defecatoria baja (≤2/semana) o heces duras, difíciles de evacuar y a menudo acompañadas de una sensación de defecación incompleta. El estreñimiento grave significa la presencia de ≤2 deposiciones al mes.

ETIOPATOGENIAArriba

Patomecanismo

El mecanismo de defecación es un proceso complejo que depende del volumen y la consistencia de las heces, del peristaltismo intestinal normal y de la inervación del ano y del recto. La motilidad intestinal normal, que determina el tránsito del contenido alimentario hasta las siguientes partes del tracto digestivo, depende principalmente de la actividad del sistema nervioso vegetativo.

En las personas con estreñimiento crónico se detecta un enlentecimiento del tránsito total y segmentario por el colon o una disfunción de los músculos del suelo pélvico. El tránsito intestinal lento puede originarse a causa de la disminución de la cantidad de contracciones de alta amplitud que conforman la onda peristáltica (estreñimiento atónico) o de una actividad motora del colon aumentada y descoordinada que provoca alteraciones en el tránsito del contenido fecal (estreñimiento espástico). La desaceleración del desplazamiento del contenido intestinal provoca su excesiva deshidratación y las masas fecales se vuelven duras y compactas, lo que dificulta aún más su movimiento y excreción. El tránsito intestinal lento es típico de estreñimientos de etiología funcional, aunque puede presentarse también en el curso de algunas enfermedades sistémicas, p. ej. en la diabetes mellitus. La neuropatía diabética se caracteriza por el daño de las fibras autonómicas parasimpáticas y la presencia de estreñimiento en hasta ~25 % de los enfermos.

Contener la defecación también retrasa el tránsito y origina las ondas antiperistálticas, provocando el regreso del contenido del intestino grueso.

En la disfunción de los músculos del suelo pélvico, el tránsito en el intestino grueso es normal, pero las masas fecales se detienen en el recto. Las dificultades para defecar son causadas por un espasmo anormal del esfínter anal o por la incapacidad de relajar los músculos del suelo pélvico.

El mecanismo de aparición del estreñimiento difiere en algunas enfermedades orgánicas del tracto digestivo, sobre todo en el cáncer de intestino grueso. En este caso, el crecimiento del tumor provoca una estenosis mecánica de la luz intestinal y la acumulación de las masas fecales por encima de la estenosis. La estenosis de la luz intestinal también se produce en el curso de la enfermedad de Crohn, debido a la presencia de adherencias posoperatorias, pólipos grandes o compresión externa, así como en la enfermedad de Hirschsprung.

Etiología

1) estreñimiento funcional (→cap. III.F.13): la causa más frecuente de estreñimiento crónico, no se detecta en la enfermedad orgánica

2) síndrome del intestino irritable que cursa con estreñimiento (→cap. III.F.2)

3) fármacos: analgésicos (opioides, AINE), anticolinérgicos, antidepresivos (p. ej. amitriptilina), antiepilépticos (p. ej. carbamazepina), antiparkinsonianos (con actividad dopaminérgica), fármacos que contienen calcio o aluminio, preparados de hierro, antihipertensivos (diuréticos, clonidina, β-bloqueantes, calcioantagonistas), antagonistas del receptor de 5-HT3, anticonceptivos

4) enfermedades del colon: divertículos, cáncer y otras neoplasias, estenosis en el curso de inflamaciones de diferente tipo (enfermedad de Crohn, colitis isquémica, tuberculosis), hernia, vólvulo

5) enfermedades del ano y recto: estenosis anal, cáncer, hemorroides, fisura anal, prolapso rectal, divertículo rectal

6) enfermedades de la pelvis menor: tumores de ovario y útero, endometriosis

7) enfermedades del sistema nervioso periférico: enfermedad de Hirschsprung, enfermedad de Chagas, neuropatía autonómica (p. ej. diabética), pseudoobstrucción intestinal

8) enfermedades del SNC: enfermedades cerebrales vasculares, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, lesión cerebral o medular postraumática, tumores medulares

9) enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas: diabetes, hipotiroidismo, hipopituitarismo, feocromocitoma, porfiria, uremia, hiperparatiroidismo, hipercalcemia, hipopotasemia

10) embarazo

11) trastornos mentales: depresión, anorexia nerviosa

12) enfermedades del tejido conectivo: esclerosis sistémica, dermatomiositis

DIAGNÓSTICOArriba

El proceso diagnóstico del estreñimiento incluye:

1) anamnesis, determinando la frecuencia defecatoria, el aspecto de las heces, el tiempo de evolución del estreñimiento, los síntomas acompañantes y el estado mental: si el estreñimiento es un síntoma reciente, requiere una especial vigilancia diagnóstica

2) exploración física, prestando atención a las manifestaciones de enfermedades de las glándulas endocrinas y del sistema nervioso que cursan con estreñimiento

3) examen proctológico, con valoración del tono del esfínter anal (tacto rectal), fisuras, hemorroides y prolapso rectal

4) análisis de sangre: hemograma, a veces también concentraciones séricas de glucosa, calcio y TSH

5) prueba endoscópica del colon: la colonoscopia es imprescindible en personas >50 años o en caso de la presencia de signos de alarma (→cap. III.A.1) con el fin de realizar una detección precoz del cáncer de colon; en personas ≤50 años con estreñimiento crónico y sin signos de alarma, se puede diagnosticar estreñimiento funcional sobre la base de los criterios de Roma IV (→cap. III.F.13)

6) biopsia del recto: en caso de sospecha de la enfermedad de Hirschsprung

7) manometría anorrectal y test de expulsión del balón en pacientes que no responden al tratamiento con fibra y laxantes

8) en casos especiales, defecografía y electromiografía de la musculatura del suelo de la pelvis menor

9) tránsito del colon, si las exploraciones del ano y recto no indican trastornos de la defecación, o si los síntomas persisten a pesar del tratamiento de estos trastornos.

Procedimiento diagnóstico y terapéutico en el estreñimiento idiopático →cap. III.F.13.

Estreñimiento en los cuidados paliativos, sobre todo en los enfermos tratados con opioides →cap. XV.B.1.