Hemorragia gastrointestinal

lat. haemorrhagia (sanguinatio) e tractu digestivo

ing. gastrointestinal hemorrhage, gastrointestinal bleeding

DEFINICIONESArriba

La hemorragia gastrointestinal es una extravasación de sangre a la luz del tracto digestivo.

Las hemorragias con pérdida única de sangre >500 ml se definen como hemorragias agudas, mientras que una pérdida de sangre diaria ~50 ml se denomina hemorragia crónica.

La hemorragia oculta se define como el resultado positivo de un análisis de sangre oculta en heces sin síntomas clínicos evidentes de hemorragia. Puede presentarse anemia por déficit de hierro.

Antiguamente, se denominaba hemorragia digestiva de origen oscuro a un sangrado (clínicamente evidente) de carácter recurrente o crónico, cuya etiología no se lograba identificar después de una única esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia. En la actualidad, de acuerdo con las guías del ACG, este término debe utilizarse solo si no se puede establecer la etiología del sangrado también en el intestino delgado (tras un examen endoscópico y radiológico completo).

Si la hemorragia se origina por encima del ligamento de Treitz del duodeno, se denomina hemorragia digestiva alta (HDA), y si se origina por debajo del mismo, se habla de hemorragia digestiva baja (HDB).

Etiología y patogeniaArriba

1. Causas de HDA evidente

Frecuentes

1) úlcera gástrica o duodenal: la causa más frecuente (50-75 % de todas las HDA)

2) gastropatía hemorrágica (10-20 %)

3) varices esofágicas y del cardias (~10 %): se producen con más frecuencia en el curso de la hipertensión portal en la cirrosis hepática

4) ulceraciones del esófago que complican la enfermedad por reflujo gastroesofágico: localizadas habitualmente en la parte distal del esófago

5) desgarros de la mucosa en la circunferencia del cardias, es decir el síndrome de Mallory-Weiss (3-7 % de las HDA): con más frecuencia en los alcohólicos, como consecuencia de vómitos persistentes y bruscos; con menor frecuencia, en pacientes dializados.

Raras

1) cáncer de esófago o gástrico

2) GAVE (gastric antral vascular ectasia): ectasia vascular antral gástrica en los enfermos con cirrosis hepática (el denominado estómago en sandía, watermelon stomach); en la endoscopia se evidencian pliegues gástricos paralelos con manojos de vasos retorcidos en la parte superior que pueden causar hemorragia crónica y anemia por déficit de hierro

3) gastropatía portal

4) traumatismo esofágico

5) telangiectasias

6) aneurismas (de aorta, de la arteria esplénica, de la arteria pancreatoduodenal)

7) coagulopatías

8) trombocitopenia.

Los factores de riesgo más importantes de sangrado de la úlcera péptica y aparición de gastropatía hemorrágica:

1) edad >50 años

2) antecedentes de hemorragia de la úlcera gástrica o duodenal

3) infección por Helicobacter pylori

4) uso de AINE o fármacos de acción anticoagulante.

2. Causas de una HDB evidente

Las lesiones que causan HDB se localizan con más frecuencia en el intestino grueso.

Frecuentes:

1) hemorroides (varices del ano): la causa más frecuente de HDB, independientemente de la edad del enfermo

2) AINE o preparados orales de potasio

3) enfermedades infecciosas intestinales (Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica)

4) pólipos de colon y recto y hemorragia tras polipectomía endoscópica (0,2 % de las intervenciones)

5) en personas mayores (>50 años)

a) divertículos en el colon

b) isquemia (embolia, trombo) y colitis isquémica

c) neoplasia del intestino grueso (cáncer)

6) en personas de 40-50 años

a) colitis infecciosa

b) enfermedades inflamatorias intestinales no específicas

c) enfermedades del ano y recto: hemorroides, fisuras anales, úlceras rectales.

Raras:

1) varices del ano causadas por hipertensión portal, colopatía portal

2) divertículo de Meckel con la mucosa gástrica ectópica

3) endometriosis

4) fístula aortoentérica tras una cirugía de derivación aortobifemoral

5) estados después de la radioterapia de cáncer de próstata en hombres y de neoplasias genitales en mujeres

6) trombocitopenia y coagulopatías

7) vasculitis.

Causas frecuentes de hemorragia del intestino delgado

1) en personas < 40 años: enfermedades inflamatorias intestinales, lesión de Dieulafoy, neoplasia, divertículo de Meckel, síndromes de poliposis

2) en personas >40 años: angiodisplasia, lesión de Dieulafoy, neoplasia, AINE.

3. Causas de hemorragia gastrointestinal oculta

Frecuentes:

1) uso de AINE

2) cáncer de colon

3) cáncer gástrico

4) enfermedad ulcerosa

5) angiodisplasia.

Raras:

1) esofagitis

2) cáncer de esófago

3) GAVE

4) neoplasias del intestino delgado

5) ulceraciones en la hernia hiatal (úlceras de Cameron)

6) cáncer de la ampolla de Vater

7) infección por Ancylostoma duodenale.

CUADRO CLÍNICOArriba

1. HDA

Una HDA aguda puede presentarse en forma de:

1) vómitos “en posos de café” (melanemesis)

2) vómitos de sangre (hematemesis)

3) heces alquitranosas (melena)

4) heces mezcladas con sangre (hematoquecia).

Las heces alquitranosas aparecen cuando en el tracto digestivo hay >100 ml de sangre. Las heces mezcladas con sangre se presentan en HDA masivas, habitualmente acompañadas de tránsito intestinal considerablemente acelerado.

Las consecuencias de una hemorragia dependen de su duración, recurrencias, cantidad de sangre perdida y velocidad de extravasación. También desempeñan un papel importante en el pronóstico los parámetros iniciales de hemograma y las enfermedades concomitantes (sobre todo, las enfermedades del sistema cardiovascular, del sistema respiratorio y de los riñones). Dependiendo de la cantidad de sangre perdida, la hemorragia puede ser asintomática o pueden presentarse síntomas de hipovolemia: palidez, debilidad, vértigo, sudoración profusa, disminución de la presión arterial, aumento del pulso, hasta la aparición del cuadro completo de shock (→cap. I.C.2.1.1).

2. HDB

El síntoma más frecuente de las HDB son las heces mezcladas con sangre. El grado de mezcla de sangre con las heces crece conforme a la más alta ubicación de la fuente de la hemorragia. En el 10 % de los casos de heces alquitranosas, típicas de HDB, la hemorragia puede originarse en la parte distal del intestino delgado o en la parte proximal del intestino grueso. La sangre de color rojo vivo que recubre las heces indica más bien que la hemorragia se origina en el canal del ano o en la parte distal del recto.

DIAGNÓSTICOArriba

El examen de tacto rectal debe realizarse en cada caso de hemorragia gastrointestinal (sangre o heces alquitranosas visibles en el dedo). Durante el examen se pueden diagnosticar, entre otros, las hemorroides externas (las hemorroides internas se diagnostican con más eficacia a través de la anoscopia o al invertir el colonoscopio o sigmoidoscopio durante el examen). Se debe tener en cuenta que pueden coexistir varias causas de hemorragia, p. ej. hemorroides y cáncer de intestino grueso.

En la actualidad, el principal método de diagnóstico de HDA es la esofagogastroduodenoscopia que debe realizarse en el plazo más corto posible desde la aparición de los síntomas (→cap. III.L).

En los enfermos con HDB se debe descartar el origen de la hemorragia en el tracto digestivo alto, realizar el examen de tacto rectal y, a continuación, considerar las indicaciones para la colonoscopia. En la mayoría de los casos, se puede realizar este examen en cuanto ceda la hemorragia.

Otros exámenes endoscópicos, como la capsuloendoscopia, la enteroscopia push, la enteroscopia espiral o de doble balón, se realizan en caso de sospecha de hemorragia del intestino delgado (habitualmente, tras repetir de manera rutinaria una endoscopia digestiva alta y baja). En el diagnóstico etiológico de hemorragias en el intestino delgado no se recomienda realizar un examen radiológico clásico (tránsito gastrointestinal). En cambio, puede resultar útil la enterografía por TC (sobre todo en caso de resultado negativo de capsuloendoscopia). También se realizan las pruebas que visualizan una hemorragia activa: angio-TC (en pacientes hemodinámicamente estables), angiografía clásica (recomendada sobre todo en los enfermos con hemorragia masiva, hemodinámicamente inestables) y gammagrafía (en caso de sospecha de hemorragia del divertículo de Meckel, con resultado positivo de capsuloendoscopia y enterografía por TC).

El hemograma evidencia anemia (normocítica en hemorragia aguda e hipocrómica [microcítica] en hemorragia crónica). En la hemorragia aguda puede no apreciarse el descenso del Hto, de la concentración de Hb y del recuento de eritrocitos hasta que se diluya la sangre al pasar el líquido extracelular hacia el espacio vascular o por la reposición de líquidos que no contengan eritrocitos (p. ej. NaCl al 0,9 %).

En la hemorragia crónica se puede apreciar sangre oculta en las heces.