Tomografía computarizada

Descripción de la pruebaArriba

La enteroclisis, la enterografía y la colonografía por TC permiten una valoración más detallada de la patología de las paredes del intestino delgado.

La enteroclisis consiste en la introducción de un catéter cerca de la flexura duodenoyeyunal y la administración de ≤2000 ml de líquido de contraste: una suspensión diluida de contraste baritado o metilcelulosa.

En la enterografía por TC, el agente de contraste (PEG, manitol) se administra por vía oral. Además, se recomienda administrar hioscina iv. que, al reducir los movimientos peristálticos intestinales, proporciona una mejor calidad de imagen.

La colonografía por TC requiere llenar la luz intestinal con dióxido de carbono o aire. Se obtiene una reconstrucción tridimensional del interior del intestino.

Preparación del paciente

En pacientes con síntomas de abdomen agudo, la prueba generalmente se realiza con urgencia, sin preparación. Para la prevención de la nefropatía por contraste cuando se necesita un agente de contraste yodado intravenoso →cap. V.C.

Los pacientes en los que se planifica una valoración más precisa del estómago o del intestino delgado deben permanecer en ayunas ≥4-6 h antes de la prueba. La distensión óptima del tracto digestivo (estómago, duodeno, intestino delgado y grueso) es un requisito previo para la interpretación adecuada de la imagen de TC. Se puede obtener dándole al paciente a beber agua o un líquido con contraste yodado antes de la prueba.

Prueba del estómago: beber 500-1000 ml de agua o agente de contraste inmediatamente antes de la prueba y adicionalmente 250 ml después de colocar al paciente en la mesa para la TC.

Prueba del intestino delgado: beber 1000-2000 ml de agua o agente de contraste 60-90 min antes de la prueba (500 ml cada 15-20 min)

1) enteroclisis por TC: administrar ≤2000 ml de agente de contraste (suspensión diluida de contraste baritado o metilcelulosa) a través de un catéter insertado cerca de la flexura duodenoyeyunal

2) enterografía por TC: 1000 ml de PEG (Fortrans) 45-60 min antes de la prueba, hioscina 10-20 mg iv.

Prueba del intestino grueso: beber 1000-2000 ml de agua o agente de contraste 60-90 min antes de la prueba

1) pacientes con sospecha de cambios en la parte distal del intestino: infusión rectal de 500-1000 ml

2) colonografía por TC: limpieza adecuada del intestino grueso como para la colonoscopia clásica (→cap. III.B.4.3).

IndicacionesArriba

1. Tracto digestivo

1) Neoplasias del tracto digestivo (diagnóstico, valoración del estadio de la enfermedad). La TC también permite la evaluación del intestino en el tramo anterior a la estenosis (no es posible con la colonoscopia ni a menudo con la infusión rectal), lo que permite el diagnóstico o la exclusión de la aparición simultánea de varios focos de cáncer, así como la detección de complicaciones en forma de obstrucción o perforación intestinal. La TC también se utiliza para la evaluación del espacio posoperatorio tras la extirpación de un tumor.

2) Pólipos del intestino grueso: es la indicación más común para la colonografía por TC, especialmente en personas con alto riesgo de cáncer que no pueden someterse a un examen endoscópico o resultados sin diagnóstico concluyente.

3) Enfermedades inflamatorias intestinales.

4) Enfermedades agudas del tracto digestivo

a) Obstrucción: la TC es el método de imagen más eficaz para el diagnóstico de la obstrucción mecánica del intestino delgado, ya que permite determinar y localizar la causa de la obstrucción en la mayoría de los casos. La TC está indicada en caso de sospecha de obstrucción por la radiografía abdominal, así como en caso de imagen ambigua o sospecha de obstrucción de bajo grado en la radiografía abdominal simple, con síntomas que indican la posibilidad de una obstrucción subaguda (en tales casos, está indicada la enteroclisis por TC).

b) Perforación: la TC está indicada en el caso de una imagen de radiografía ambigua, o para determinar la causa de la perforación.

c) Apendicitis: en el caso de una ecografía normal o ambigua en pacientes con síntomas clínicos.

d) Diverticulitis: la TC es el método de diagnóstico básico.

e) Sospecha de enfermedad isquémica intestinal: la angio-TC es el método de elección.

f) Sospecha de sangrado.

g) Lesiones.

2.  Vesícula biliar y vías biliares

1) cánceres primarios de la vesícula biliar y de las vías biliares (valoración del estadio de la enfermedad y la operabilidad)

2) litiasis de las vías biliares (colangiografía por TC)

3) complicaciones de la colecistitis y de tratamientos invasivos

4) imagen dudosa en la ecografía (colestasis, colangitis aguda).

3. Páncreas

1) tumores (detección, valoración del estadio de la enfermedad, valoración de la operabilidad)

2) inflamación

a) aguda (diagnóstico diferencial, valoración de complicaciones)

b) crónica (diagnóstico diferencial, valoración de complicaciones)

3) lesiones (rotura, pancreatitis).

4. Hígado

1) diagnóstico de cambios focales en el hígado (detección, diferenciación, valoración del estadio de la enfermedad, evaluación de resección)

2) cirrosis hepática (evaluación de hipertensión portal, diagnóstico de carcinoma hepatocelular)

3) enfermedades vasculares (trombosis de la vena porta, trombosis de la arteria hepática, síndrome de Budd-Chiari, enfermedad de Rendu-Osler-Weber)

4) lesiones

5) complicaciones posoperatorias (hematoma, absceso, fuga de bilis)

ContraindicacionesArriba

1) resultantes de la necesidad de administrar contraste yodado (antecedentes de reacciones adversas graves a la administración de agentes de contraste, hipertiroidismo, insuficiencia renal →cap. I.B.4.2.2.1)

2) embarazo

3) megacolon tóxico (en el caso de que se requiera una prueba con distensión del intestino grueso)

4) resultante de la necesidad de administrar hioscina (enterografía por TC), entre otros, miastenia grave, megacolon tóxico, embarazo, lactancia, hiperplasia prostática

ResultadosArriba

Tracto digestivo

1. Perforación

La TC es muy sensible para detectar incluso pequeñas cantidades de aire libre en la cavidad abdominal. La visualización del aire o del contraste administrado por vía oral fuera de la luz del tracto gastrointestinal indica su perforación (→fig. III.B.3-8).

2. Obstrucción

El diagnóstico se basa en el hallazgo de asas del intestino delgado dilatadas (>3 cm), con niveles de líquido (→fig. III.B.3-9), próximas al lugar de la obstrucción, y en la visión de la llamada zona de transición (lugar de la obstrucción), un segmento del intestino con estrechamiento de la luz, a continuación del cual las asas intestinales suelen estar colapsadas o tener un diámetro reducido.

En caso de obstrucción por estrangulamiento, causada con mayor frecuencia por adherencias, hernia o torsión del intestino, se observa lo siguiente

1) en el caso de obstrucción de los vasos venosos: engrosamiento circular de la pared intestinal con un aumento de su densidad (signo de la diana, visible antes de la administración del contraste iv.)

2) en caso de obstrucción de las arterias mesentéricas: reducción o falta total de contraste en la pared intestinal; en casos avanzados, gas en la pared intestinal (pneumatosis interstitialis; →fig. III.B.3-10) y/o con menor frecuencia en la vena porta.

El estrangulamiento suele ir acompañado de ascitis y cambios en el mesenterio.

En el íleo paralítico la TC revela asas distendidas del intestino delgado y grueso, y falta de una zona de transición.

3. Tumores y pólipos

La TC permite valorar la gravedad local del tumor visualizando la infiltración de los órganos adyacentes y el tejido graso, y detectando posibles metástasis en forma de diseminación intraperitoneal, metástasis en los ganglios linfáticos y en los órganos abdominales (hígado, glándulas suprarrenales).

Cáncer gástrico. La tomografía muestra

1) engrosamiento de la pared del estómago: focal (→fig. III.B.3-11) o difuso (linitis plástica →fig. III.B.3-12)

2) masa de tejido en la luz del estómago

3) aumento de la densidad del tejido graso perigástrico con obliteración del contorno externo gástrico: signo de infiltración fuera de la pared gástrica

4) linfadenopatías regionales (ganglios linfáticos del ligamento hepatoduodenal, curvatura mayor del estómago).

El adenocarcinoma del intestino delgado se manifiesta con mayor frecuencia como un estrechamiento de la luz intestinal en un segmento corto, o como una lesión nodular que penetra en la luz intestinal.

El cáncer de intestino grueso se manifiesta con mayor frecuencia como:

1) lesión polipoide que penetra en la luz intestinal

2) engrosamiento focal o circular de la pared intestinal con estenosis irregular de su luz (→fig. III.B.3-13)

3) linfadenopatías regionales.  

Los pólipos del intestino grueso se ven como lesiones que penetran en la luz del intestino (→fig. III.B.3–14). La sensibilidad de la colonografía por TC en la detección de pólipos (>1 cm) es muy alta (85-100 %), pero disminuye y es del 70-95 % para 6-10 mm de media, y del 45-60 % con <6 mm de media.

Los linfomas se ven como un engrosamiento significativo de la pared, incluso >3 cm en el caso del linfoma gástrico (→fig. III.B.3–15) y, generalmente, >5 cm para el linfoma de intestino delgado. Por lo general, los tumores están bien delimitados y no se infiltran en los tejidos y órganos adyacentes, no se observa una estenosis significativa de la luz del tracto digestivo a pesar de la amplia infiltración. Esto suele ir acompañado de un aumento significativo de los ganglios linfáticos, incluidos los distantes.

Tumores del estroma gastrointestinal (TEGI): La tomografía computarizada es útil para su detección y valoración, porque a menudo crecen fuera de la luz del tracto digestivo. Los tumores benignos suelen ser más pequeños, tienen una estructura homogénea y muestran un refuerzo de contraste uniforme. Los tumores malignos alcanzan tamaños más grandes, con mayor frecuencia contienen áreas de necrosis o sangrado, y presentan un refuerzo de contraste heterogéneo.

4. Enfermedades inflamatorias intestinales

La TC permite valorar la extensión del proceso inflamatorio y detectar complicaciones. Los métodos de preferencia para valorar los cambios inflamatorios en el intestino delgado son la enteroclisis y la enterografía por TC.

En la enfermedad de Crohn (EC), la TC permite visualizar secciones intestinales alteradas con paredes engrosadas (>3 mm) y el estrechamiento de la luz, a menudo acompañadas de un aumento en la densidad del tejido graso circundante. Un signo característico de la forma activa de la EC es el llamado signo de la diana (→fig. III.B.3-16) o halo doble, causado por el edema de la submucosa, visible en forma de anillo con un bajo coeficiente de atenuación, rodeado de capas hiperdensas. Otro signo que indica actividad del proceso inflamatorio es el signo del peine (→fig. III.B.3–17), que es el resultado de la hipervascularización y el endurecimiento de pequeños vasos mesentéricos. La TC permite detectar complicaciones locales de la EC en forma de abscesos y fístulas. La administración oral de un contraste yodado mejora significativamente la calidad de las imágenes de las fístulas.

Los signos de la colitis ulcerosa en la TC son

1) engrosamiento de la pared del intestino grueso con estratificación visible: signo del halo (como en EC)

2) estenosis de la luz intestinal, generalmente del recto

3) pseudopólipos

4) distensión significativa de la luz del colon con adelgazamiento de sus paredes (megacolon tóxico), en los casos más graves.

5. Apendicitis aguda

La TC muestra un engrosamiento y un refuerzo del contraste de la pared del apéndice, un aumento de su diámetro (>6 mm), cambios inflamatorios en el tejido adiposo pericecal y, en etapas más avanzadas, formación de abscesos o cambios inflamatorios pericecales limitados (→fig. III.B.3–18).

6. Diverticulitis del colon

Se observa un engrosamiento segmentario de las paredes intestinales, cambios inflamatorios en el tejido graso circundante (→fig. III.B.3-19) y formación de abscesos pericólicos.

7. Isquemia intestinal

En la angio-TC se observa un engrosamiento moderado de la pared intestinal en una sección relativamente larga, acompañado de un refuerzo anormal del contraste. También es posible detectar directamente un trombo o una embolia en forma de falta de refuerzo segmentario de un vaso obstruido, generalmente en la arteria mesentérica superior (en la fase arterial) o en la vena mesentérica superior o inferior (en la fase venosa). La isquemia suele ir acompañada de una imagen de obstrucción intestinal. En ~30 % de los casos se encuentra gas en la pared intestinal (→fig. III.B.3-10), y con menos frecuencia (~10 %) el gas es visible en la arteria mesentérica y en la vena porta (→fig. III.B.3-20).

Vesícula biliar y vías biliares

 La ecografía y la TC tienen una gran sensibilidad para detectar la dilatación de las vías biliares; pero para determinar la causa de la obstrucción, es más efectiva la colangiopancreatografía por RMN (CPRM).

La TC es a menudo la siguiente prueba después de la ecografía si se detecta una ictericia mecánica, especialmente si la obstrucción está por debajo del hilio hepático. Permite la detección de tumores en el hígado, las vías biliares, el páncreas, la ampolla mayor y metástasis ganglionares.

La TC también juega un papel importante en el diagnóstico de complicaciones de la colecistitis aguda: empiema de la vesícula biliar, abscesos hepáticos y fístulas. El absceso hepático se ve con más frecuencia como un área hipodensa circular o irregular con un coeficiente de atenuación mayor que el de un quiste. La cápsula del absceso se fortalece después de la administración del agente de contraste. La visualización directa de la fístula a menudo es difícil en la TC; sin embargo, se observa un signo indirecto de la misma: la neumobilia (presencia de gas en las vías biliares).

Páncreas

1. Pancreatitis aguda

En el 30 % de los casos de pancreatitis aguda leve, la imagen del páncreas es normal. En el resto de casos se puede ver

1) edema pancreático: agrandamiento focal o difuso del órgano, con obliteración de sus bordes causada por la infiltración de tejido graso adherido y con un ligero refuerzo de contraste heterogéneo (→fig. III.B.3-21); también puede aparecer una colección líquida peripancreática aguda

2) extensión del proceso inflamatorio a lo largo de los espacios fasciales con engrosamiento de los tabiques involucrados (incluida la fascia de Gerota) →fig. III.B.3-22

3) ascitis, exudado pleural y pericárdico.

En la pancreatitis aguda grave, también se pueden visualizar áreas de necrosis (áreas hipodensas en el parénquima pancreático, sin refuerzo de contraste) y áreas hemorrágicas y colecciones de líquido patológicas, →cap. III.H.2, Complicaciones.

2. Pancreatitis crónica

Los principales signos de pancreatitis crónica que se observan en la TC son: conducto pancreático dilatado, calcificación en el parénquima pancreático, cambios en el tamaño del páncreas (con mayor frecuencia, una disminución) y pseudoquistes, que son una complicación de la pancreatitis crónica.

3. Tumores sólidos

La TC es el método más útil para detectar tumores pancreáticos (sensibilidad 92-97 %) y para evaluar su operabilidad. Signos de adenocarcinoma pancreático en la TC →cap. III.H.5.1. En la calificación preoperatoria es importante valorar el tamaño del tumor, la infiltración en el tejido graso adyacente, el duodeno, el estómago, el intestino grueso, los vasos circundantes, las metástasis ganglionares, el hígado y el peritoneo (→fig. III.B.3-23).

Es difícil distinguir entre una masa inflamatoria y un tumor neoplásico. El proceso inflamatorio lo  sugieren características de inflamación activa (exudado, cambios inflamatorios en el espacio retroperitoneal) o calcificaciones posinflamatorias y pseudoquistes, mientras que en la neoplasia se observa una mayor dilatación del conducto pancreático. La estenosis repentina u obstrucción del conducto biliar común también sugiere la existencia de neoplasia, mientras que la estenosis de una sección larga (de forma cónica) es más típica de las lesiones posinflamatorias.

Los tumores neuroendocrinos (los más comunes en el páncreas son los insulinomas), generalmente están bien vascularizados y muestran un fuerte refuerzo del contraste en la fase arterial del examen (→cap. IV.J). Algunos tumores neuroendocrinos pancreáticos contienen calcificaciones; sin embargo, los focos de necrosis raramente son visibles.

4. Cambios quísticos

Los más comunes son los pseudoquistes, generalmente ubicados fuera del páncreas (dentro de la bolsa omental, a lo largo de la fascia renal). La pared del quiste puede ser bastante gruesa, generalmente lisa, y puede contener calcificaciones. Las particiones internas son excepcionales. El coeficiente de atenuación del líquido dentro de un quiste es generalmente <25 UH; valores más altos pueden indicar infección o sangrado. La presencia de gas indica un proceso purulento o una conexión (fístula) con la luz del tracto digestivo.

Diagnóstico diferencial de pseudoquistes y quistes neoplásicos →cap. III.H.4.

Hígado

1. Lesiones focales

Las lesiones focales benignas más comunes en el hígado son los quistes y los hemangiomas (20-25 % en total). Las lesiones focales malignas más comunes son las metastásicas (mucho más frecuentes que los tumores hepáticos primarios). La detección de lesiones focales se basa en la diferencia del refuerzo de contraste entre los tumores y el parénquima hepático después de la administración iv. del contraste yodado.

El examen del hígado suele realizarse con un protocolo de tres fases (arterial, portal y venosa [parenquimatosa]). Casi todos los tumores hepáticos reciben sangre de las arterias hepáticas, y el parénquima hepático recibe la mayor parte de la vascularización del sistema portal. Por eso los tumores bien vascularizados (p. ej. el carcinoma hepatocelular) se ven mejor en la fase arterial como zonas de fuerte refuerzo, en contraste con el débil refuerzo del parénquima hepático (→fig. III.B.3-24). Los tumores poco vascularizados, que constituyen la mayoría de las neoplasias hepáticas, se reconocen más fácilmente en la fase portal como áreas con un refuerzo más débil que áreas de refuerzo más fuerte del parénquima hepático circundante. La fase parenquimatosa se utiliza para valorar el refuerzo tardío de los tumores con un gran componente fibroso, como en el caso del cáncer de las vías biliares (retraso en el paso del contraste de vuelta al flujo sanguíneo).

Clasificación de los tumores hepáticos según su vascularización →tabla III.B.3-1.

Características de las neoplasias hepáticas →cap. III.J.17 y cap. III.I.6.

La sensibilidad de la TC espiral en el diagnóstico de lesiones focales en el hígado es del 70-80 %. Entre las pruebas no invasivas, la TC solo es superada por la RMN, sin embargo, como es un método más barato y más fácilmente disponible, se usa con más frecuencia.

2. Lesiones parenquimatosas

La esteatosis hepática se caracteriza por una disminución de la densidad del parénquima hepático a valores inferiores a los típicos del bazo. La esteatosis hepática focal, que puede afectar a todo un segmento o presentarse como focos difusos irregulares de baja densidad, puede imitar a múltiples tumores hepáticos; sin embargo, no causa el efecto de masa y el modelado de los vasos hepáticos que puede producirse dentro de la lesión. A menudo se observan también fragmentos del parénquima sin esteatosis (generalmente en el lóbulo izquierdo, cerca del hilio y la vesícula biliar), con una densidad más alta que el parénquima circundante, que también puede parecerse a un tumor.

La cirrosis hepática puede presentar diferentes imágenes en la TC, dependiendo de la causa y la etapa de evolución. La TC multifase se utiliza para diagnosticar el carcinoma hepatocelular y valorar la gravedad de las complicaciones de la hipertensión portal.

Características de la cirrosis hepática en la imagen de la TC:

1) contorno irregular de la superficie del hígado (→fig. III.B.3-25)

2) disminución del lóbulo derecho con hipertrofia del lóbulo caudado (a veces también del lóbulo izquierdo)

3) presencia de nódulos regenerativos, generalmente isodensos.

Los cambios pueden ir acompañados de hipertensión portal con dilatación de la vena porta (>13 mm) y de la presencia de circulación colateral (con mayor frecuencia en el hilio del bazo, en la curvatura menor del estómago, en la zona del esófago distal y el cardias, en el espacio retroperitoneal, en la pared anterior de la cavidad abdominal y a través de las venas periumbilicales en la hendidura del ligamento redondo), esplenomegalia y ascitis.

La hemocromatosis avanzada se caracteriza por una mayor densidad hepática (>70 UH) asociada con una acumulación excesiva de hierro.

tablasArriba

Tabla III.B.3-1. División de los tumores hepáticos según su vascularización

	Muy vascularizados	Poco vascularizados
Primarios	Benignos: – hemangioma – adenoma – hiperplasia nodular focal Malignos: – carcinoma hepatocelular – carcinoma fibrolamelar	Cáncer de las vías biliares
Secundarios	– Cáncer de riñón – Cáncer de mama – Cáncer de tiroides – Insulinoma – Neoplasias neuroendocrinas (NEN) que secretan serotonina – Feocromocitoma – Melanoma – Sarcomas	La mayoría de las metástasis (excepto las mencionadas al lado)