Resonancia magnética nuclear

Descripción de la pruebaArriba

La RMN tiene una resolución espacial ligeramente inferior en comparación con la TC, pero un mejor contraste entre los tejidos sanos y patológicos. Permite imágenes muy precisas de estructuras abdominales, especialmente de órganos parenquimatosos, ganglios linfáticos y vasos.

1. Tracto digestivo

La RMN, al igual que la TC, permite el examen simultáneo del intestino delgado y grueso, con valoración del engrosamiento de sus paredes, así como de los cambios fuera del intestino (en los ganglios linfáticos, en el mesenterio del intestino, ascitis, lesiones secundarias en el hígado, en las glándulas suprarrenales, en los omentos y en la cavidad peritoneal). La RMN permite obtener imágenes en muchos planos y realizar la reconstrucción mediante endoscopia virtual.

Las imágenes más precisas del intestino delgado se obtienen mediante enteroclisis por RMN y enterografía por RMN. Durante la enteroclisis por RMN, el contraste (1500-2000 ml) se administra a través de un catéter cuyo extremo se coloca detrás de la flexura duodenoyeyunal. Durante la enterografía por RMN, el líquido de contraste se administra por vía oral (<1800-2000 ml), lo que proporciona al paciente una mayor comodidad durante la prueba. Para conseguir la distensión del tracto digestivo, generalmente se administran agentes con propiedades osmóticas para beber, que aumentan el volumen de líquido en el intestino (p. ej. PEG).

Para obtener imágenes del tracto digestivo, se utilizan secuencias de corta duración de adquisición de imágenes, libres de artefactos de movimiento (respiratorios y peristálticos). Las imágenes potenciadas en T1 se obtienen antes de la administración intravenosa del agente de contraste (secuencia 3D GRE), y después de su administración se obtienen las imágenes potenciadas en T2 (secuencias TSE, HASTE) e imágenes potenciadas mixtas (secuencia true-FISP). La luz del tracto digestivo llena de agua es hiperintensa (brillante) en imágenes potenciadas en T2 y en la secuencia true-FISP, e hipointensa en imágenes potenciadas en T1. El uso adicional de inhibidores del peristaltismo (hioscina, glucagón) reduce los artefactos relacionados con el movimiento intestinal y mejora la calidad de la imagen.

Los vasos viscerales se pueden visualizar mediante angiografía por RMN →cap. I.B.4.4.

2. Vías biliares

La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), mediante el uso del fenómeno de refuerzo de la señal de fluido estático o movimiento lento y apagado de la señal de tejido sólido, permite obtener imágenes directas de los conductos biliares y pancreáticos. Esta técnica se conoce como hidrografía por RMN. Se obtienen imágenes altamente ponderadas en T2. Para mejorar la calidad de la imagen del área periampular, se le puede dar al paciente 200-400 ml de agua antes de la prueba. La administración de agentes inhibidores del peristaltismo (hioscina, glucagón) permite una reducción de los artefactos asociados con los movimientos del intestino. A veces se administra secretina iv. para hacer más visible la sección final de los conductos biliares y pancreáticos (provoca la contracción del esfínter de Oddi, lo que hace que se llenen mejor). Cuando se amplía la CPRM con una RMN epigástrica, se evalúan conjuntamente los conductos biliares y pancreáticos, el hígado, el páncreas y otros órganos. La CPRM visualiza conductos con un diámetro de ≥1 mm.

3. Páncreas

La prueba debería complementarse con una CPRM. Se visualiza el conducto pancreático en la cabeza y el cuerpo del páncreas en el 97 % de las pruebas, y en la cola, en el 83 % de las pruebas. Para una mejor visualización de los conductos y la valoración de la secreción del jugo pancreático, se puede realizar la prueba después de la administración de secretina.

4. Hígado

La RMN se considera el método de elección en la valoración de lesiones focales hepáticas de naturaleza dudosa. No existe un protocolo de prueba universalmente aceptado, y la elección de la secuencia depende del tipo de aparato, las indicaciones para la prueba, el tipo de lesiones visibles y las preferencias del médico que planifica la prueba. El protocolo básico incluye imágenes potenciadas en T2 (obtenidas generalmente utilizando secuencias rápidas de eco de espín, FSE, TSE), imágenes potenciadas en T1, antes y después de la administración del agente de contraste (normalmente en secuencias de eco de gradiente, GRE, FFE), así como imágenes potenciadas en difusión (DWI). La efectividad diagnóstica de la RMN aumenta después de la administración de agentes de contraste con afinidad por los hepatocitos, que son capturados por estos y luego excretados a la bilis, pasando así al tracto digestivo. Los agentes hepatoespecíficos permiten diferenciar los tumores que contienen hepatocitos (se refuerzan) de las lesiones en las que estas células no existen (no se refuerzan).

Preparación para la prueba

Preparación para la prueba del tracto digestivo, igual que para la TC (→cap. III.B.3.2). Las pruebas de las vías biliares, el páncreas y el hígado no requieren preparación.

IndicacionesArriba

1. Tracto digestivo

1) cánceres gastrointestinales

2) enfermedades inflamatorias intestinales.

2. Vías biliares

1) litiasis de las vías biliares

2) colestasis neoplásica

3) enfermedades de las vías biliares intrahepáticas

4) valoración posoperatoria de las vías biliares

5) anomalías congénitas.

3. Páncreas (principalmente como complemento de la TC)

1) cánceres, especialmente tumores quísticos

2) inflamaciones, principalmente crónicas (CPRM, diagnóstico de colelitiasis, alteraciones en los conductos pancreáticos, detección de lesiones necróticas en el curso de la pancreatitis aguda).

4. Hígado

1) diagnóstico diferencial de lesiones hepáticas focales (el método más efectivo)

2) valoración preoperatoria del número y de la localización de las lesiones focales en el hígado

3) diagnóstico de enfermedades hepáticas parenquimatosas (hemocromatosis).

ContraindicacionesArriba

→cap. I.B.4.4.

ResultadosArriba

1. Tracto digestivo

En las enfermedades inflamatorias intestinales, la RMN permite valorar el alcance de los cambios inflamatorios, así como detectar complicaciones como fístulas o abscesos, sin exposición a radiación ionizante. La enteroclisis o la enterografía por RMN son los métodos de elección en el diagnóstico de las fístulas perianales y en la valoración de la actividad del proceso inflamatorio. Además, a diferencia de la TC, la RMN permite una diferenciación fiable de estenosis causadas por fibrosis y cambios inflamatorios activos. En las imágenes potenciadas en T2 se puede observar un aumento de la intensidad de la señal en las paredes alteradas y en el mesenterio. Al igual que en la TC, se observa el signo de la diana. La EC en fase activa se correlaciona con el engrosamiento y el refuerzo del contraste de la pared intestinal, la presencia de úlceras profundas, el refuerzo del contraste de los ganglios linfáticos circundantes y el aumento de la densidad de los vasos mesentéricos.

 La RMN es la prueba de elección para valorar la gravedad del cáncer rectal local (→fig. III.B.3-26). Al proporcionar un buen contraste entre el tejido sano y el patológico y por la buena visualización, no solo de la pared rectal, sino también de la fascia mesorrectal y otras estructuras pélvicas, tiene una ventaja sobre otras pruebas de imagen (incluida la ecografía transrectal) para la valoración de la diseminación del tumor fuera de la pared rectal, dentro del mesorrecto, y de su relación con la fascia mesorrectal (importante para la valoración de la operabilidad del tumor; →fig. III.B.3-27, fig. III.B.3-28). Gracias al uso de imágenes de difusión por RMN, también se puede diagnosticar la recurrencia local del cáncer.

2. Vías biliares

La CPRM es el método de elección para determinar la causa de la ictericia con ensanchamiento de las vías biliares (por ecografía). Permite una valoración fiable y no invasiva de la afectación de las vías biliares, lo que facilita la planificación de un posible tratamiento invasivo.

La CPRM permite diagnosticar la presencia de una obstrucción en las vías biliares en casi el 100 % de los casos, y determinar su nivel en >90 % de los casos (→fig. III.B.3–29). La ventaja de la CPRM, en comparación con la colangiografía transhepática percutánea o la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), es que permite visualizar las vías biliares, tanto por debajo como por encima del obstáculo. Además, en el caso de la colestasis neoplásica es posible no solo determinar la infiltración en los conductos biliares, sino también, gracias a la ampliación del alcance de la prueba, visualizar el tumor y valorar su estadio.

Las anomalías congénitas de las vías biliares se diagnostican con una sensibilidad del 98 % y una especificidad del 95 %.

La CPRM es el método de elección en el diagnóstico de lesiones posoperatorias de las vías biliares: colelitiasis recurrente, estenosis, permeabilidad de la anastomosis de los conductos al intestino, fístulas biliares e hígado trasplantado. En el diagnóstico de las fístulas biliares (la mayoría de las veces en el posoperatorio) se utiliza la colangiografía por RMN reforzada con un agente de contraste hepatoespecífico (Gd-EOB-DTPA) excretado a las vías biliares.

3. Páncreas

La efectividad diagnóstica de la CPRM es similar a la de la CPRE en la obtención de imágenes de los conductos pancreáticos y el parénquima pancreático en pacientes con pancreatitis crónica. La RMN se utiliza principalmente para excluir el cáncer de páncreas y detectar complicaciones tales como: pseudoquistes, aneurismas, estenosis de los conductos pancreáticos o fístulas. El ensanchamiento del conducto de Wirsung por cáncer, generalmente abarca una sección más larga del conducto y es más uniforme que en la pancreatitis crónica, en la que se observa con mayor frecuencia un diámetro irregular del conducto.

La RMN no es superior a la TC en la detección y valoración del estadio de los adenocarcinomas o en el diagnóstico diferencial de las lesiones pancreáticas neoplásicas e inflamatorias (→fig. III.B.3-30), pero en el diagnóstico de tumores pancreáticos quísticos, la RMN tiene una mayor eficacia diagnóstica gracias al método de la CPRM (→fig. III.B.3-31). La CPRM es útil en el diagnóstico diferencial de las neoplasias intraductales papilares mucinosas pancreáticas (NMPI) con otras neoplasias quísticas y pseudoquísticas. La conexión de la lesión quística con los conductos pancreáticos respalda el diagnóstico de NMPI (→fig. III.B.3-32).

4. Hígado

La RMN tiene una sensibilidad similar o ligeramente superior a la TC en la detección de cambios focales en el hígado, mientras que es mejor en la valoración de la naturaleza de los cambios que se visualizan (→fig. III.B.3–33, fig. III.B.3–34, fig. III.B.3–35, fig. III.B.3–36, fig. III.B.3–37, fig. III.B.3–38). En la RMN, como en la TC, es posible la valoración dinámica (multifase) del refuerzo del contraste de tumores y del parénquima hepático utilizando quelatos de gadolinio de acción extracelular. Además, la RMN, gracias al uso de agentes de contraste hepatótropos, permite distinguir tumores que contienen hepatocitos activos en lesiones donde estas células no están presentes (→tabla III.B.3–2, fig. III.B.3-39). Las secuencias DWI tienen mayor sensibilidad para detectar cambios focales en el hígado y también son útiles para el diagnóstico diferencial de lesiones malignas y benignas. Además, la identificación del tejido graso es más efectiva en la RMN. El análisis conjunto de estos parámetros permite una mayor precisión en el diagnóstico diferencial de los tumores hepáticos.

Características particulares de las lesiones focales y parenquimatosas del hígado en una imagen de RMN, tabla III.B.3–3.

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